Фокусированный ультразвук высокой интенсивности (ФУВИ) представляет собой безопасный и эффективный метод лечения некоторых видов рака внутренних органов солидных органов, метастазов костей и церебральных патологий. Его действие заключается в сочетании локального нагревания до температуры около 65 °C в и механическим воздействием кавитации, разрушающем целевые объемы клеток, не затрагивая соседние области. Системы ФУВИ обычно работают на частотах от 500 кГц до примерно 3 МГц. Рабочая частота системы представляет собой компромисс между необходимой глубиной проникновения и размером фокальной зоны воздействия. Недавно в доклинических и клинических исследованиях было продемонстрировано, что ФУВИ, работающий на частоте 20 МГц, создает очень маленькие и хорошо контролируемые фокальные зоны на близких фокусных расстояниях. Польские и датские врачи опубликовали свой опыт применения ФВУИ при себорейных кератомах. Всего в исследование было включено 11 пациентов с I и II типами кожи по Фитцпатрику, возраст от 39 до 67 лет, 8 женщин (73%) и 3 мужчины (27%). Всего было пролечено 54 СК. Поражения локализовались в различных анатомических областях тела. После обработки больших площадей в области вокруг поля обработки появлялась легкая эритема из-за уртикарного высвобождения гистамина. Эта реакция постепенно уменьшалась в течение следующих 1–2 часов и не вызывала заметной боли или дискомфорта у субъекта. Кровотечения не наблюдалось, а обрабатываемая область оставалась сухой и неповрежденной. Из 54 СК, удаленных с помощью ФУВИ, 52 СК (96,3%) показали положительный ответ на лечение, при этом 37 (68,5%) классифицировали как полный ответ и 15 (27,8%) - частичный ответ. 2 СК (3,7%) не ответили на лечение, при повторном воздействии целевой эффект был достигнут. Рубцевание наблюдалось при дерматоскопической визуализации в 6 СК (11,1%). Рубцы были легкими и не были связаны с бактериальными инфекциями. Неизвестно, были ли эти рубцы и изменения фиброзной ткани вызваны лечением или ранее существовавшими изменениями в дерме. Подводя итог, авторы отмечают необходимость дальнейших исследований с большим количеством участников, слепой оценкой и/или рандомизированными сравнениями с другими методами.

Апремиласт, пероральный ингибитор фосфодиэстеразы 4 типа, который обычно рекомендуется пациентам с бляшечным псориазом средней и тяжелой степени, которым также, исходя из степени тяжести, показана фототерапия или системная терапия. С целью расширения области его применения также проводятся исследования по лечению псориаза более легких степеней. Одно из таких исследований - это исследование ADVANCE - первое проспективное, многоцентровое, рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование 3 фазы по применению апремиласта при псориазе лёгкой и средней степени тяжести. Цель исследования заключалась оценке эффективности и безопасности апремиласта в дозе 30 мг 2 раза в день по сравнению с плацебо у пациентов с псориазом лёгкой и средней степени тяжести (по данным индексов sPGA, BSA и PASI). Пациенты были рандомизированы (1:1) для получения апремиласта 30 мг два раза в день или плацебо в течение первых 16 недель. Препарат принимался дважды в день (с интервалом примерно 12 часов) без связи с едой или питьем и с титрованием дозы в течение первой недели для смягчения побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. Все пациенты получали апремиласт в дозе 30 мг два раза в день с 16 по 32 недели, после чего следовала 4-недельная фаза наблюдения за пациентами, завершившими исследование или прекратившими его досрочно. Пациенты с любым состоянием, которое представляло бы риск или затрудняло интерпретацию данных исследования, были исключены. Также были исключены и пациенты с текущим или планируемым одновременным использованием местной терапии в течение 2 недель после рандомизации. Другие критерии исключения включали обычную системную терапию или фототерапию в течение 4 недель после рандомизации и использование апремиласта препарата в течение 4 недель до рандомизации. В общей сложности 504 из 595 пациентов завершили двойную слепую фазу (апремиласт, n = 258; плацебо, n = 246). Основные причины прекращения приема апремиласта были следующими: отказ пациента (6,1%), неявка на регулярный осмотр (4,4%), нежелательные явления (2,4%), несоблюдение режима исследования (0,3%). В течение плацебо-контролируемого периода у 195 (65,4%) из 298 пациентов в группе апремиласта и у 139 (47,0%) из 296 пациентов в группе плацебо возникло 1 или более нежелательных явлений (НЯ). Наиболее частыми нежелательными явлениями в группе апремиласта были диарея (16,4%), головная боль (13,1%), тошнота (12,8%), назофарингит (7,4%) и инфекции верхних дыхательных путей (5,7%). Большинство НЯ были лёгкой или средней степени тяжести. Диарея, тошнота, головная боль обычно возникали в течение первого месяца лечения. У 1 пациента (0,3%) пациентов было серьезное НЯ в виде стенокардии и ишемии миокарда. Первичная конечная точка на 16-й неделе в группе апремиласта - значительно более высокая частота ответа по общей оценке врача по сравнению с группой плацебо (21,6% против 4,1%). Изменения вторичных конечных точек были следующими: улучшение PASI на 75% (33,0% против 7,4%), BSA ? 3% (61,0% против 22,9%), снижение шкалы оценки зуда тела (43,2% против 18,6%). В конце статьи авторы отмечают, что апремиласт продемонстрировал эффективность при псориазе легкой и средней степени тяжести, а безопасность соответствовала установленному профилю безопасности апремиласта.

Белый питириаз (БП, белый лишай) представляет собой множественные округлые или овальные гипопигментированные пятна размером от 0,5 до 3 см. Он часто возникает на лице, шее, плечах и верхней части тела, высыпания могут влиять на внешний вид, особенно у людей с темной кожей. Это заболевание не привлекает особого внимания медицинских исследователей из-за его низкого вреда, хорошего прогноза и самоограничивающегося течения. Этиология БП точно не установлена. В последние годы считалось, что это заболевание является подтипом атопического дерматита, связанного со специфическими аллергическими конституциями. Некоторые исследования показали, что заболевание может быть связано с ветром, пребыванием на солнце, мылом, особенностями личной гигиены грибками, вирусами, кишечной паразитарной инфекцией, временными недостатками некоторых микроэлементов и витаминов. С целью понимания природы, времени возникновения, возраста и пола БА в Китае провели эпидемиологическое исследование за период 2016-2020. В течение календарного года число больных с января по март пациентов было стабильно низким, затем с апреля шел рост, достигавший пика в июле и августе, и заметно число уменьшалось с сентября. С сентября по декабрь сохранялась относительно высокая заболеваемость. Авторы объясняют свои наблюдения следующим образом. Пик заболеваемости приходится на июль и август, что связано с чрезмерным пребыванием на солнце и с прямым воздействием ультрафиолетового излучения на меланоциты. Этот временной период приходится на летние каникулы учащихся начальных и средних школ. Кроме того, родителям также удобно договориться о времени визита к врачу во время каникул. Уменьшение и сохранение определенного числа больных наблюдается с приходом школьного сезона в сентябре, что связано с засушливым климатом, ветром, недостатком увлажнения и уходом за кожей. Низкое число пациентов зимой и весной, особенно в феврале и марте, связано со снижением температуры окружающей среды и уменьшением пребывания на солнце, а также с более частым увлажнением кожи зимой. Возраст дебюта колебался от 2 мес до 64 лет. Средний возраст составил 7 лет, в том числе 1566 мужчин (57,45%) со средним возрастом 6 лет и 1160 женщин (42,55%) со средним возрастом 7,5 лет. Заболевание в основном встречалось у лиц в возрасте от 1 года до 14 лет, составляя 77,2% от общего числа. Именно, количество больных в возрасте 1-9 лет оставалось на высоком уровне на протяжении всех лет. В возрастной категории после 41 года общее количество случаев составило 1,8% от общего числа. Причины заболевания детей препубертатного возраста заключаются в хрупкости кожного барьера и сухостью кожи. Кроме того, кожа лучше защищена сальными железами после полового созревания. Также причиной может быть тот факт, что детей предподросткового возраста в Китае поощряют заниматься спортом на свежем воздухе. Преобладание мужского пола в этом возрасте связано с тем, что большинство мальчиков более подвижны, активны и больше проводят времени на свежем воздухе, и увлажняющим уходом за кожей. Авторы считают, что их исследование демонстрирует преимущественно внешнюю природу в этиологии БП.

Гемагглютинирующий вирус из Японии (HVJ-E) представляет собой непролиферативную и неинфекционную сферу диаметром около 300нм с инактивированной геномной РНК вируса Сендай. Т.к. белки оболочки HVJ-E обладают высокой способностью сливаться с клеточными мембранами, сравнимыми с потенциалом живого вируса, HVJ-E используют в качестве вектора для доставки генов, белков, противораковых агентов. Сама оболочка оказывает противоопухолевое действие за счет индукции прямого уничтожения раковых клеток и активации CD8-позитивных клеток и естественных киллеров (NK). Фрагментированная РНК в HVJ-E может проникать в клетки путём слияния мембран и индуцировать выработку интерферона 1 типа. Поскольку HVJ-E оказывает противоопухолевый эффект через вышеупомянутые разнообразные механизмы, то в Японии провели первое клиническое исследование I/IIa фазы внутриопухолевого введения HVJ-E на пациентах с меланомой поздних стадий. В исследование были отобраны 6 пациентов со стадией IIIC или IV. Первичной целью было оценить безопасность и переносимость, а вторичной целью - изучить объективный ответ. Пациенты были разделены на две равные группы, получавшие низкую дозу (30 000 mNAU) и высокую дозу (60 000 mNAU) вируса. Все пациенты завершили 2-недельное исследование без серьезных побочных эффектов. Часто возникающие нежелательные явления, наблюдаемые в виде аномальных изменений лабораторных показателей, включали в себя снижение количества лейкоцитов, снижение количества нейтрофилов и гипокальциемию. Единственным нежелательным явлением III степени со стороны иммунной системы (снижение количества нейтрофилов) наблюдалось у 1 пациента, который выздоровел в течение 4 дней. Все эти явления были преходящими. Отклонения от нормы в других лабораторных данных, включая показатели жизненно важных функций, электрокардиограмму, рентген грудной клетки, и результаты ПЭТ, связанные с вирусом, выявлены не были. Противоопухолевый эффект комплексно оценивали как на основе RECIST, так в клинической динамике. Показатель объективного ответа в 33,3% (2/6) в общей группе и 66,7% (2/3) в группе с высокими дозами. Частота ответа целевых поражений в группах с низкой и высокой дозой составила 44 и 78% соответственно. Этот результат означает, что противоопухолевое действие на пораженные участки кожи увеличивается дозозависимо. Кроме того, инъекция вируса индуцировала противоопухолевый иммунитет при метастатическом поражении легких. Данные этого исследования позволяют предположить, что HVJ-E может представлять собой новый метод лечения пациентов с прогрессирующей меланомой.

Индийские врачи рапортуют о случае успешного применения топического третиноина при псориазе. Особенностью данного наблюдения является не только тот факт, что лечению подвергались пораженные ногти, но и и возраст пациентки - 12 лет. У пациентки наблюдалось асимметричное поражение ногтей пальцев рук с дистальным поражением ногтей в виде подногтевого гиперкератоза, дистального онихолиза с проксимальной эритемой и укорочением ногтей. Тщательный осмотр не выявил иных признаков псориаза на коже и слизистых. Диагноз был подтвержден гистологически: подногтевой гиперкератоз, очаговый паракератоз с нейтрофильным инфильтратом и отсутствие каких-либо грибковых элементов. Тяжесть заболевания ногтей оценивалась с использованием шкалы NAPSI (индекс тяжести псориаза ногтей), которая оказалась равной 25. Нежелание инъекционной терапии, преобладающее поражение дистальной части ногтевого ложа, ограничения, связанные с высокой стоимостью терапии (тазаротен, аналоги витамина D), с неприемлемыми побочными эффектами (кортикостероиды) стали причиной выбора 0,025% крема третиноина. Примерно через 3 месяца регулярного применения наблюдалось почти полное исчезновение изменений ногтей (NAPSI снизился до 5). Пациентка не сообщала о каких-либо серьезных побочных эффектах, кроме легкой сухости кончиков пальцев. После этого частота применения была снижена до 2 раз в неделю. За последующие 6 месяцев наблюдения обострений не было. Авторы полагают, что местный третиноин, обычно используемый для лечения акне, фотостарения и гиперпигментации, это простое, экономичное (по сравнению с тазаротеном) и легкодоступное средство для местного лечения псориаза ногтей, особенно при поражении дистальных отделов. Разумеется, авторы добавляют, что необходимы дальнейшие контролируемые и сравнительные исследования.

До 25% пациентов с кожной красной волчанкой (ККВ) могут в дальнейшем заболеть системной красной волчанкой (СКВ). Однако риск аутоиммунных заболеваний, отличных от СКВ, у пациентов с ККВ, имеющих только кожные проявления, изучался редко. Так, в исследовании 2018 говорится о том, что у пациентов с хронической красной волчанкой, имеющих только кожные проявления, повышена частота сопутствующих аутоиммунных заболеваний, отличных от СКВ. Исследование 2020 также продемонстрировало, что частота аутоиммунных заболеваний, не связанных с СКВ, у пациентов с ККВ была выше, чем в общей популяции. В связи с тем, что данные работы имели свои статистические недостатки, которые могли повлиять на результат, на Тайване в свою очередь изучили долгосрочный риск аутоиммунных заболеваний среди пациентов с ККВ. В исследование были отобраны пациенты из тайваньской базы данных за период 1997-2013, затем сравнивали кумулятивную частоту аутоиммунных заболеваний через 1 год после постановки диагноза ККВ. Всего был выявлен 971 пациент с ККВ и 5175 контрольных субъектов. 10-летняя кумулятивная заболеваемость аутоиммунными заболеваниями (кроме СКВ) была значительно выше в когорте пациентов с ККВ (9,00%), чем в контрольной группе (4,20%). С целью выявления факторов риска аутоиммунных заболеваний, у пациентов с ККВ провели дополнительные статистические анализы и выявили, что женский пол (скорректированное отношение рисков 2,66) и пациенты, длительно принимающие системные кортикостероиды (скорректированное ОР 2,42), были двумя независимыми факторами риска развития аутоиммунных заболеваний.

Плоскоклеточный рак in situ ногтевого ложа (ПКРis) представляет собой злокачественное новообразование, прогрессирование или наличие скрытой инвазии которого до сих пор не очень понятно. Его часто неправильно диагностируют как доброкачественные поражения (например, бородавки или онихомикоз), что приводит к задержке диагностики. Кроме того, многочисленные исследования показали связь между ПКРis и ВПЧ. Истинные размеры ПКРis часто скрыты за ногтевой пластинкой и/или ногтевыми складками. Костная инвазия и метастазирование встречаются нечасто, что свидетельствует о низкой степени злокачественности опухоли, однако нередко пациентов направляют на ампутацию пальцев. В Нью-Йорке провели ретроспективный обзор 346 пациентов, у которых провели удаление по Мосу с 2000 по 2019 и выявили ПКРis (n=31). Целью работы была оценка скрытой инвазии, чтобы улучшить понимание происходящих процессов. 24 пациента были мужчинами (77,4%), средний возраст составил 55 лет. Клинический средний размер опухоли составил 9,9мм. ИГХ на ВПЧ было проведено в 19 случаях: 15 из 19 были положительными (78,9%), у 8 были выявлены ВПЧ высокого риска. У 3 пациентов (9,7%) стадия процесса была увеличена в связи с находками в краях опухоли, где наблюдался очаговый и хорошо дифференцированный инвазивный рост. Ни в одном случае не было выявлено периневральной инвазии или вовлечения в процесс костей. Выявленная инвазия была фокальной и поверхностной, что при отсутствии глубокого инвазивного ПКР предполагает щадящие методы удаления. В отличие от ПКРis, возникающего при хроническом солнечном воздействии, в данной ситуации примерно 1/3 пациентов в когорте были моложе 45 лет. Кроме того, у 25,8% пациентов были рецидивы при поступлении после предшествующего хирургического лечения (эксцизия или хирургия по Мосу), что свидетельствует о высокой частоте рецидивов этого заболевания. Одна из причин, которая может объяснить высокую частоту рецидивов, заключается в том, что пациенты часто получали другие виды лечения до постановки окончательного диагноза (криотерапия или кремы для местного применения). Также это может быть связано с высокой распространенностью коинфекции ВПЧ. В этой связи вакцинация против ВПЧ и имиквимод могут оказаться полезны при лечении ПКРis в этой анатомической области.

Быстрая разработка и разрешение к применению вакцин от COVID-19 вызвали обеспокоенность по поводу их безопасности среди населения. В клинических испытаниях 3 фазы вакцин против COVID-19 с матричной РНК BNT162b2 (Pfizer/BioNTech) и с матричной РНК-1273 SARS-CoV-2 (Moderna) помимо прочего сообщалось о местных и системных реакциях. В новом исследовании из США на основе системы отчетности о нежелательных явлениях прививок сравнивали общие и дерматологические поствакцинальные побочные эффекты вакцин против COVID-19 и вакцин против вируса гепатита B (HBV) и сезонного гриппа. Вакцины против HBV и гриппа (рекомбинантная и инактивированная против сезонного гриппа) были выбраны потому, что они представляют собой две общепризнанные неживые вакцины, которые десятилетиями вводятся населению. Для обеих вакцин против COVID-19 данные были получены с момента их применения в декабре 2020 до 2021, тогда как для вакцин против гепатита В и гриппа данные были получены с 1990 по 2021. Учитывались только общие и дерматологические побочные эффекты с зарегистрированными показателями. По данным исследования сообщаемые общие побочные эффекты были выше для вакцин Moderna и Pfizer/BioNTech по сравнению с вакцинами против HBV и гриппа. Дерматологические побочные эффекты, о которых сообщалось для Moderna, встречались чаще, чем у HBV, но не у гриппа. У Pfizer/BioNTech не было статистически значимого более высокого процента дерматологических побочных эффектов по сравнению с HBV или гриппом. При сравнении Moderna и Pfizer/BioNTech большинство общих и дерматологических побочных эффектов были выше у Moderna. Так у Moderna по сравнению с Pfizer/BioNTech был значительно более высокий процент реакций в месте инъекции: боль - 1269 (12.20%) против 1192 (8.14%), эритема - 1104 (10,61%) против 323 (2,20%), отек - 839 (8.06%) против 291 (1,99%) и повышение температуры 576 (5,54%) против 153 (1,04%). В случае с вакциной против HBV эти значения были ниже, в случае с гриппом примерно такими же. Дерматологические побочные эффекты у вакцин Pfizer/BioNTech и Moderna составили соответственно: зуд - 5,36% и 6,52%, сыпь - 5,32% и 5,08%, крапивница - 3,9% и 3,87%, гипергидроз 3,32% и 3,02%, эритема 2,84% и 4,79%. Как у Pfizer/BioNTech, так и у Moderna у более молодых пациентов (16-55 и 18-65 лет, соответственно) наблюдались более частые и тяжёлые побочные эффекты, возможно, из-за более сильной иммунной системы и, следовательно, более высокой степени реактогенности. Исследование, по мнению авторов, может помочь развеять опасения пациентов относительно вакцин против COVID-19.

Кератиноцитарные карциномы, а именно базально-клеточный рак (БКР), плоскоклеточный рак (ПКР) и ПКР in situ/болезнь Боуэна, являются наиболее распространенными злокачественными новообразованиями у человека. Частота таких карцином выше у реципиентов трансплантатов паренхиматозных органов по сравнению с общей популяции. В этом случае, помимо известных факторов риска - УФ облучения, лучевой терапии и генетической предрасположенности, более высокая вероятность кератиноцитарных карцином у реципиентов может быть частично связана с использованием иммуносупрессивной терапии. Ранее было обнаружено, что системные ретиноиды эффективны для вторичной профилактики кератиноцитарной карциномы в подобной ситуации. Обнадеживающие результаты были получены при применении ацитретина в дозе 0,2–0,4 мг/кг или фиксированной дозе 25–30 мг/сут. Однако известные дозозависимые побочные эффекты (ксероз, сухость слизистых, хрупкость кожи, выпадение волос, гиперлипидемия, повышение трансаминаз печени и др.) приводили к отмене лечения. Кроме того, у пациентов, ответивших на лечение, прекращение терапии ретиноидами имело обратный эффект с быстрым развитием опухолей, т.н. эффект “рикошета”. Насколько эффективно лечение низкими дозами ацитретина и подбор этих доз пока является открытым вопросом. Так, в Израиле было проведено исследование, оценивающее эффективность низких доз ацитретина (10 мг/день) для вторичной профилактики кератиноцитарных карцином, а также его долгосрочную переносимость. Ретроспективное перекрестное исследование было проведено в специализированной дерматологической клинике в 2010–2017. В исследование были включены пациенты с по меньшей мере 1 кератиноцитарной карциномой в анамнезе, получавшие ацитретин в дозе 10 мг/сут в течение 2 лет. Основным результатом была разница в количестве новых кератиноцитарных карцином, диагностированных во время лечения по сравнению с 2-летним периодом до лечения. В общей сложности 70 реципиентов получили посттрансплантационную терапию ацитретином для вторичной профилактики кератиноцитарной карциномы. Но по разным причинам часть пациентов выбыла из исследования и оставшиеся 34 пациента и составили основную группу. За 2 года до начала терапии ацитретином в когорте было диагностировано 123 новых опухоли: 63 ПКР, 23 ПКР in situ/болезнь Боуэна и 37 БКР. В течение 2 лет лечения ацитретином было диагностировано 60 новых опухолей: 38 ПКР, 10 ПКР in situ/болезнь Боуэна и 12 БКР. Таким образом общее количество опухолей уменьшилось на 50%. Среднее количество кератиноцитарных карцином до лечения на одного пациента уменьшилось на 1,9, с 3,6 до 1,7, среднее количество ПКР уменьшилось на 1,1, с 2,5 до 1,4, среднее количество БКР на одного пациента уменьшилось на 0,73, с 1,08. до 0,35. Корреляции между возрастом пациентов на момент начала лечения ацитретином и реакцией на лечение выявлено не было. Интервал от трансплантации до начала лечения ацитретином колебался от 2 до 41 года. 34 пациента, включенные в анализ, не сообщали о клинически значимых побочных эффектах, и только 2 прекратили лечение из-за побочных эффектов: один жаловался на общую слабость, а у другого был повышен уровень печеночных ферментов. Авторы заключают, что необходимы крупные проспективные исследования для определения оптимальной продолжительности лечения, чтобы ограничить эффект рикошета, а также полагают, что их работа может иметь значение для включения низких доз ацитретина в рекомендации по посттрансплантационному лечению.

В 2017 финские врачи уже сообщали о первой ретроспективной серии случаев 31 пациента с кожными осложнениями после татуировок с 2008 по 2016. В этот раз они представили дополнительную серию из 45 пациентов из последующих пяти лет. Результаты сравнили с предыдущим исследованием. В данное исследование вошли 45 пациентов (28 женщин, 62%) со средним возрастом 34 года. Осложнения от перманентного макияжа имели место в 4,5% (2/45) случаев. Неинфекционные гранулематозные реакции в пределах черных татуировок были наиболее частым диагнозом (35%), включая саркоидоз в 4 случаях (9%). У 24% пациентов была аллергическая реакция на татуировки, в основном на красные оттенки (91%). В случае аллергии и гранулем при сакроидозе применялись суперпотентные кортикостероидные мази или местный такролимус. В 2 случаях аллергии на красные татуировки облегчение принесли локальные инъекции кортикостероидов. В 2 случаях нетуберкулезной микобактериальной инфекции сыпь разрешилась на фоне перорального приема доксициклина (200 мг/день в течение 3 месяцев). Пероральный гидроксихлорохин и тетрациклины были препаратами выбора при неинфекционных кожных гранулемах в случае неэффективности местного лечения. Если говорить о статистике за 10 лет, то наиболее частыми кожными осложнениями остаются аллергии на красные татуировки (30%), за которыми следуют гранулемы инородных тел/саркоидные гранулемы из-за черных татуировок (28%), доброкачественные поражения и острые кожные инфекции (по 10,5%). В большинстве случаев саркоидных гранулематозных реакций лабораторные данные и рентгенограмма грудной клетки ничем примечательны не были. Злокачественные новообразования кожи в статистике остаются исключительным и, по-прежнему, случайным событием. Среди единичных случаев наблюдалась контактная экзема на соединения, нанесенные во время или после татуировки, что было легко диагностировать, поскольку сыпь не ограничивалась татуировкой. «Переутомление татуировки» (изменение татуировки, чрезмерное выделение чернил и жидкости на поверхность кожи, рубцевание) из-за повторных травм иглой являлось редким осложнением. В таком случае татуировка заживаела с потерей пигмента и/или шрамами. Отличить это нежелательное явление от первичной инфекции сложно.