На ежегодном съезде ведущих экспертов Американской академии дерматологии о перспективах лазерного лечения угревой болезни высказалась д-р E.M.Graber, президент и основатель Бостонского дерматологического института.
«До недавнего времени лазеротерапия рассматривалась в лучшем случае в качестве вспомогательного метода в терапии акне – в связи с неубедительной эффективностью метода», – напомнила коллегам д-р E.M.Graber. – «Сейчас горизонты возможностей лазерного лечения акне расширяются. Появилось много новых лазерных устройств, воздействие на кожу с помощью которых позволяет достичь выраженного эффекта при угревой сыпи. Я верю, что скоро лазерные методы лечения войдут в регулярный «арсенал» дерматологов».
Из упомянутых новых лазерных устройств, «подходящих» для лечения угрей, д-р E.M.Graber выделила в качестве наиболее перспективных установки, испускающие лазерные лучи длиной 1726 и 1064 нм.
Два лазерных устройства с длиной волны 1726, одно из которых было одобрен FDA (Управление по санитарному надзору в США) для лечения акне среднетяжелой и тяжелой степени в апреле 2022 года, второе – в ноябре 2022 года, работают схожим образом: избирательно «прижигают» сальные железы, не затрагивая эпидермис. «Мишень» лазерных лучей – кожное сало, которое выступает в качестве хромофора.
Клинические испытания «апрельского» лазера показали, что из 104 пациентов, проходивших лазерное лечение с помощью нового аппарата, 47% достигли значительного улучшения (на 2 или более балла при оценке по шкале IGA (Investigators Global Assessment).
Новый 650мк-секундный лазер с длиной волны 1064 также уже был одобрен FDA для лечения легких и среднетяжелых акне. Лазер снижает выраженность воспалительного процесса, нагревая и коагулируя сосуды, питающие сальные железы.
Двойное слепое рандомизированное исследование с участием 20 больных показало значимую эффективность лазера в сравнении с плацебо: в основной группе уменьшение выраженности воспалительных акне наблюдалось у 42% больных, в группе контроля – у 26%.
«Возможно, лазер и не заменит наши привычные наружные или системные средства, но рассматривать лазерное лечение как перспективный вариант для некоторых пациентов точно стоит», – заключила д-р E.M.Graber.

Распространенная эритема ассоциирована с летальным исходом у пациентов на фоне хронической реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ) после аллогенной пересадки стволовых клеток в ходе терапии различных гемобластозов.
«Ведение записей, динамическое наблюдения за пациентами с эритемой, оценка этого симптома как непрерывной переменной, по шкале от 0% до 100% имеют высокую диагностическую ценность для профилактики и превентивной терапии», – сообщает коллектив исследователей под руководством д-ра дерматологии E.Baumrin, заведующей клиникой РТПХ Университета Пенсильвании (Филадельфия, США).
В исследование были отобраны 469 пациентов с кожными симптомами хронической РТПХ; из них у 267 (57%) на момент отбора наблюдалась ограниченная кожная форма РТПХ, а у 89 (19%) кожные симптомы РТПХ развились позднее в ходе исследования.
Все пациенты получали иммуносупрессивную терапию после аллогенной трансплантации стволовых клеток в ходе лечения гемобластозов.
Пациенты поступили под наблюдение в одном из девяти различных медицинских центров, участвующих в американском консорциуме по хронической РТПХ, в период с 2007 по 2012 гг, после чего наблюдение за больными продолжалось до 2018 года.
В начале исследования и затем каждые 3-6 месяцев распространенности эритемы определяли с помощью оценки площади поражения поверхности кожи, одновременно проводилась оценка кожных симптомов РТПХ с помощью шкалы, разработанной НИЗ США (NIH Skin Score).
У большинства пациентов эритема была первым наблюдаемым кожным симптомом РТПХ, в среднем на момент старта исследования площадь поражения кожи у больных с эритемой составляла 11%.
Из 269 пациентов, у которых кожные симптомы РТПХ наблюдались на момент отбора в исследование, летальный исход к 2018 году был зарегистрирован у 103 больных, у большинства смерть не была связана с рецидивом гемобластоза.
Ученые обнаружили, что выраженность и распространенность эритемы на первом повторном визите была связана с показателями безрецидивной смертности (HR 1,33 на 10% увеличения площади поражения, P<0,001) и общей выживаемости (HR 1,28 на 10% увеличения площади поражения, P<0,001). При этом выраженность, распространенность склеротических изменений кожи не были связаны ни с одним из этих показателей.
«NIH Skin Score не включает в себя оценку показателя площади поражения кожи, подразумевает только оценку наличия/отсутствия эритемы, то есть, эритема при РТПХ рассматривается как категориальный, а не непрерывный показатель», – прокомментировали авторы работы. – «[Зато] в NIH Skin Score входит оценка склеротических изменений кожи, которые, как мы обнаружили, не связаны с показателями смертности при РТПХ».
Исследователи также отмечают, что большинство пациентов, отобранных в исследование, были представителями европеоидной расы: «предположительно, оценка степени распространенности и выраженности эритемы окажется менее информативной с точки зрения прогноза хРТПХ у темнокожих больных».

На дерматологической конференции в Гонолулу д-р J.C.Harper из Алабамы поделилась собственным клиническим опытом офф-лейбл применения спиронолактона для лечения акне у женщин.
«Спиронолактон – очень доступное, недорогое и эффективное средство», – сообщила д-р J.C.Harper.
Антагонист альдостероновых рецепторов спиронолактон широко применяют в терапии артериальной гипертензии и сердечной недостаточности; препарат обладает также и антиандрогенными свойствами, за счет чего может быть полезен в терапии акне и гирсутизма. Спиронолактон снижает выработку андрогенов, ингибирует 5-альфа-редуктазу и повышает уровень глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ). Дозировки спиронолактона при лечении акне колеблются от 25 до 200 мг/сут, однако д-р J.C.Harper «предпочитает назначать спиронолактон в дозировке не более 100 мг в сутки».
В ранее опубликованном систематическом обзоре, посвященном опыту применения спиронолактона в терапии акне у взрослых женщин, сообщается о том, что в качестве побочных эффектов препарата наиболее часто наблюдаются нарушения менструального цикла, нагрубание и болезненность молочных желез, сонливость и головные боли.
«Чем выше дозировка, тем выше риск возникновения побочных эффектов», – пояснила д-р J.C. Harper. При совместном применении спиронолактона и оральных контрацептивов (КОК), нарушения менструального цикла наблюдаются значительно реже; более того, прием КОК исключает риск возможной феминизации плода мужского пола на фоне приема спиронолактона в конце первого триместра беременности. – «Когда я только начинала принимать больных, я говорила пациенткам: если будете принимать спиронолактон, то также нужны будут КОК. Но чем дольше я работала, тем больше убеждалась, что спиронолактон может быть полезен и тем женщинам, которым противопоказан прием КОК, и тем, кто просто не хочет принимать контрацептивные препараты».
Крупное ретроспективное исследование данных за 14-летний период показало, что мониторирование уровня калия не требуется здоровым женщинам, принимающим спиронолактон для лечения акне.
«Здоровым женщинам в возрасте от 18 до 45 лет, не принимающим другие лекарства, незачем следить за уровнем калия в крови. Я не отслеживаю этот показатель», – заявила д-р J.C.Harper.
От начала приема спиронолактона до появления клинического эффекта может пройти около трех месяцев, согласно сообщению д-ра J.C.Harper.
«Курс лечения долгий, и чаще всего спиронолактон назначается в комбинации с другими препаратами для лечения акне – топическими ретиноидами, системными антибиотиками или даже изотретиноином».
Исследование, посвященное долгосрочному приему спиронолактона для лечения акне у 403 пациенток, показало, что наиболее часто врачи назначали спиронолактон в дозировке 100 мг/сут, причем 68% пациенток также получали лечение топическими ретиноидами, 2,2% – системными антибиотиками, 40,7% – КОК. В исследование были отобраны 32 пациентки с СПКЯ, 1 – с раком молочной железы в анамнезе, у 5 пациенток наблюдались нарушения свертывающей системы крови. В среднем больные принимали спиронолактон на протяжении 471 дня.
«Это не антибиотики, которые принимают курсом по 3-4 месяца», – заключила д-р J.C.Harper. – «Иной раз получается так, что пациентка начинает принимать спиронолактон и продолжает необозримо долго…»

Обзорное исследование, проведенное K.Pagani и соавт. из Массачуссетса, не выявило значительной связи между пигментным мозаицизмом (ПМ) и неврологическими нарушениями.
«Пигментный мозаицизм – описательный термин, который подразумевает под собой широкий спектр гипо- и гипермеланотических фенотипов, которые, предположительно, являются следствием генетического мозаицизма клеток кожи», – сообщают авторы в своей работе.
Ранее в научной литературе приводились данные, свидетельствующие в пользу сильной ассоциации между ПМ и психоневрологическими отклонениями, которые выявляли практически у 90% пациентов. K.Pagani и соавт. в своей недавней публикации замечают, что предшествующие исследования не лишены предвзятости и систематических ошибок, в том числе, обусловленных неоднозначностью самого термина «пигментный мозаицизм», осложняющей определение критериев отбора пациентов в исследование.
K.Pagani и коллеги провели ретроспективный анализ данных 149 больных с ПМ в возрасте до 19 лет (средний возраст на момент установки диагноза – 4,27 лет; 49,3% пациентов – женщины) с целью выявить наличие и выраженность возможных психоневрологических отклонений за период в 15 лет. В среднем вовлечение кожи у участников исследования составило 1,86 участков тела, у 75,3% признаки ПМ наблюдались на гладкой коже туловища.
У 40,3% больных кожный мозаицизм был связан с линиями Блашко, у 53% наблюдался мозаицизм по типу «шахматной доски», у 6,7% пациентов отмечался смешанный рисунок ПМ.
Неврологические изменения наблюдались только у 22 больных из 149 (14,8%), из них у 12,8% (9 больных) была диагностирована задержка умственного развития, у 3,4% (5 больных) – эпилептические припадки, у одного больного (0,7%) наблюдалась микроцефалия.
У 9 из 22 больных с неврологическими отклонениями кожный мозаицизм по типу гипомеланоза следовал вдоль линий Блашко.
Цвет пигментации не оказывал влияния на риск неврологических расстройств, однако у большей доли пациентов (50%) со смешанным рисунком ПМ (вдоль линий Блашко и по типу «шахматной доски») наблюдались нарушения психоневрологической сферы, в частности, эпилептические припадки (P<0,01), в сравнении с пациентами с кожным мозаицизмом только по типу «шахматной доски» (8,9%) или только вдоль линий Блашко (16,7%).
Также неврологические отклонения чаще выявляли у больных с большей площадью поражения кожи (четыре или более различных участка, P<0,01) или с ПМ на коже нижних конечностей (P<0,02). Билатеральное и унилатеральное поражение кожи также не было ассоциировано с неврологическими расстройствами.
Несмотря на то, что работа K.Pagani и соавт. выявила менее стойкую взаимосвязь между ПМ и психоневрологическими нарушениями, чем заявлена в предшествующих публикациях, авторы работы призвали клиницистов внимательно отнестись к возможности развития неврологических отклонений у пациентов с ПМ, своевременно направлять к профильным специалистам.

Более четверти всех случаев синдрома Стивенса-Джонсона (ССД) и токсического эпидермального некролиза (ТЭН) вызваны приемом антибиотиков – такие данные представили в своем недавнем обзоре ученые из отделения аллергологии и иммунологии Университета Торонто.
«Хорошо известно, что антибиотики – одна из частых причин возникновения ССД и ТЭН, но [до публикации нашей работы] не было крупных исследований, которые показали бы, насколько выражена такая связь», – заметила д-р E.Y.Lee, главный автор статьи.
Д-р E.Y.Lee и ее коллеги выполнили мета-анализ экспериментальных и наблюдательных исследований из баз данных Medline и Embase, опубликованных за все время (вплоть до 22 февраля 2022) с целью определить, какая доля всех случаев ССД и ТЭН ассоциирована с приемом антибиотиков. Проводилась оценка риска предвзятости исследований, детализация данных до уровня пациента с помощью модели со случайными эффектами.
Из отобранных в анализ 64 статей, в 38 сообщалось о связи между случаями ССД/ТЭН и предшествующим приемом антибиотиков; в общей сложности авторами обзора были проанализированы данные 2917 пациентов с диагнозом ССД/ТЭН.
«Наше исследование выполнено в формате обзора и мета-анализа, что позволяет проводить оценку данных, полученных со всего Земного шара», – заявила д-р E.Y.Lee.
Результаты работы показали, что 28% (95% CI, 24%-33%) всех случаев ССД/ТЭН ассоциированы с антибиотиками.
Наиболее часто развитие ССД/ТЭН провоцировали сульфаниламиды (32%; 95% CI, 22%-44%); также среди «лидеров» оказались антибиотики пенициллинового ряда (22%; 95% CI, 17%-28%), цефалоспорины (11%; 95% CI, 6%-17%), фторхинолоны (4%; 95% CI, 1%-7%) и макролиды (2%; 95% CI, 1%-5%).
Данные, полученные в ходе мета-анализа, были статистически неоднородны: различные антибиотики были связаны с разными показателями риска ССД/ТЭН. Более того, частота ассоциации ССД/ТЭН с приемом антибиотиков значительно различалась в зависимости от континента, что, по мнению авторов исследования, может быть обусловлено разными подходами к назначению антибактериальной терапии и генетической предрасположенностью населения к развитию такой реакции на антибиотики.
«Антибиотики, особенно – сульфаниламиды, «виноваты» более чем в четверти мировых случаев ССД/ТЭН. Врачам следует быть предельно осторожными при назначении антибиотиков этой группы – возможно, стоит ограничить применение этих препаратов, сузить показания к назначению, уменьшить длительность схемы приема».

Зуд при центральной центробежной рубцовой алопеции (ЦЦРА) может свидетельствовать об активации воспалительного процесса.
Постерный доклад с результатами собственного исследования представили на конференции в Новом Орлеане A.Gadre и группа соавторов из Университета Джона Хопкинса.
«Чаще всего больные ЦЦРА – темнокожие женщины, и они часто обращаются к врачу с жалобами на зуд [кожи волосистой части головы]», – объяснила выбор темы исследования A.Gadre. – «Мы решили разобраться, является ли появление зуда при ЦЦРА признаком воспаления».
В исследование были отобраны 23 женщины с диагнозом ЦЦРА, 26 здоровых добровольцев составили группу контроля. Всех участников исследования дополнительно подразделяли на группы в зависимости от частоты возникновения зуда и регулярности мытья волос (с использованием шампуней). С помощью тейпов производился неинвазивный забор биоматериала для анализа цитокинового профиля.
Больные ЦЦРА отмечали зуд кожи ВЧГ чаще участников контрольной группы, однако различия оказались статистически незначимы.
Уровень экспрессии ИЛ-1В у пациентов основной группы (ЦЦРА) с активными жалобами на зуд кожи ВЧГ был значимо выше, чем у здоровых.
Также ученые обнаружили, что частое мытье головы и волос с использованием шампуней ассоциировано со снижением уровня антагониста рецептора ИЛ-1; при этом связи между регулярностью мытья головы и возникновением жалоб на зуд не было выявлено.
«Нужно внимательно относиться к жалобам пациентов с подтвержденным диагнозом ЦЦРА на зуд – если на прием больная обращается по поводу этого симптома, возможно, болезнь «активировалась», и нам следует задуматься об изменении терапевтической схемы, применении инъекционных стероидов или других более «серьезных» препаратов», – заключила A.Gadre.

Ланолин – «шерстяной воск», известный главным образом своими эмолентными свойствами, – признан аллергеном 2023 года по версии Американского общества контактного дерматита (ACDS).
«Ланолин представляет собой сложную смесь высокомолекулярных сложных эфиров, алифатических спиртов, стеролов, жирных кислот и углеводородов», – напомнил участникам ежегодного съезде ACDS профессор дерматологии Колумбийского университета д-р D.V. Belsito. – «Но наиболее аллергенными являются алифатические спирты, в частности, алкандиолы».
В качестве аллергена года ACDS обычно выбирает хорошо известный аллерген, о котором в течение года обнаруживаются новые данные, принципиально новый аллерген или вещество, аллергия в ответ на которое демонстрирует тенденцию к росту распространенности или даже принимает формат «мини-эпидемии».
«Вопрос аллергии на ланолин, ее распространенности и серьезности является дискуссионным. Первый случай аллергии на ланолин был описан, предположительно, еще в 1920-х гг», – сообщают д-р D.V. Belsito и д-р B.A. Jenkins в недавно опубликованном обзоре. – «Ланолин – поистине парадоксальный аллерген. До сих пор нет единого мнения по поводу оптимального состава препарата для изготовления патч-тестов, позволяющих выявить аллергию на ланолин – проведение патч-тестов на участках здоровой кожи на данный момент часто приводит к ложноотрицательным результатам. И в то же время пациенты, получившие положительный результат патч-теста на пораженной коже, могут не отмечать симптомов аллергии на ланолин при использовании ланолиносодержащих средств на здоровой коже».
По мнению д-ра B.A. Jenkins, «наконец настало время» снова заговорить о ланолине как об аллергене: в недавнем интервью д-р обращает внимание на то, что многие фармацевтические компании в своих маркетинговых стратегиях используют сообщения о том, что наружные препараты, содержащие ланолин, абсолютно безопасны и являются непревзойденными эмолентами.
«Даже медицинский и высокоочищенный безводный ланолин, содержащие менее 2,5% и менее 1,5% алифатических спиртов соответственно, могут провоцировать развитие контактного дерматита», – развенчал мифы маркетологов д-р D.V. Belsito. – «Гидрогенизированный ланолин обладает более выраженными аллергенными свойствами, чем ланолиновые спирты, а ланолиновые воски, кислоты и эфиры, наоборот, менее аллергенны. А вот в «масс-маркетовых» шерстяных тканях сегодня ланолин не содержится, и пациентам с аллергией на ланолин нет нужды избегать шерсти».
Современные данные свидетельствуют о том, что аллергические реакции на ланолин наблюдаются у 0,4% населения западной Европы. Несмотря на невысокий показатель заболеваемости, пациенты с некоторыми коморбидными заболеваниями находятся в группе высокого риска. С аллергией на ланолин ассоциированы застойный дерматит, трофические язвы, дерматиты аногенитальной области и атопический дерматит.
Аллергия на ланолин чаще встречается у лиц старшего возраста и детей, вероятно, в связи с тем, что перечисленные выше заболевания более распространены среди этих групп пациентов. Также, по данным, представленным в обзоре д-р D.V. Belsito и д-р B.A. Jenkins, аллергические реакции на ланолин в большей степени характерны для светлокожих представителей европеоидной расы.
«Необходимо более пристальное внимание к проблеме аллергии на ланолин, изучение особенностей аллергических реакций у больных разных этнических и возрастных групп, поиск оптимального реагента для патч-тестов, позволяющих точно выявлять наличие или отсутствие аллергии к ланолину», – так звучал призыв д-ра B.A. Jenkins, обращенный к коллегам в завершение выступления.

В Сан-Диего на ежегодной конференции, посвященной проблеме онкологических заболеваний кожи, экспертным мнением о молекулярно-генетических методах диагностики меланомы поделился д-р G.A. Hosler, профессор патоморфологии и дерматологии Техасского юго-западного медицинского центра в Далласе.
В своем выступлении д-р G.A. Hosler уделил пристальное внимание четырем методикам, применяемым не только для диагностики и классификации меланом, но и для выявления повышенного риска развития меланомы у пациентов, а также для определения наилучшей тактики лечения.
«У каждого метода есть свои преимущества и недостатки», – резонно заметил спикер.
Начал обсуждение генетических методов диагностики меланомы д-р G.A. Hosler со сравнительной геномной гибридизации (Comparative genomic hybridization, CGH). Эта техника позволяет выявить количество копий измененных участков хромосом в геноме опухолевых клеток.
«При проведении CGH-теста, ДНК опухоли и нормальная ДНК маркируются отдельно, затем каждый образец сравнивают с референсными показателями из «геномной библиотеки». Таким образом можно выявить «добавочные» или «выпавшие» участки генов в опухолевых клетках», – пояснил д-р G.A. Hosler. – «Раньше такая «геномная библиотека» представляла собой хромосомы в метафазе митоза – выявление и подсчет «несовпадающих» участков генома представляли значительные технические сложности, весь процесс занимал много времени. И сегодня метод сравнительной геномной гибридизации обычно используется в исследовательских целях – его не выполняют рутинно в клинических лабораториях».
Более современная версия CGH – анализ однонуклеотидных полиморфизмов с помощью ДНК-микрочипа (SNP array).
«Интересно, что такие микрочипы можно как приобрести, так и самостоятельно спроектировать. На чип можно записать весь геном, или определенные интересующие участки, но в лучшем «разрешении». Преимущество метода SNP array в том, что за один «сеанс», за одну реакцию можно определить все потери и вставки хромосомного материала. Артефакты, связанные со случайной потерей нужных участков материала, как это нередко наблюдается при FISH-тестах, редки; метод позволяет выявить утрату гетерозиготности, результат более информативен, удобен для ранжирования и клинического применения», – оценил д-р G.A. Hosler. – «Впрочем, есть у SNP array и недостатки: например, эта техника не позволяет анализировать избранный специфический тип клеток. То есть, если опухоль гетерогенна по своей клеточной структуре, метод не способен это определить, на основании микрочипа проводится анализ всех разнородных клеток, которые есть в образце. Невозможно «выделить» нужные участки новообразования для анализа. Также SNP array не учитывает сбалансированные транслокации хромосом. Помимо прочего, метод дорогостоящий, а тест-системы разрабатываются в лабораториях, и в каждой лаборатории техника изготовления микрочипов своя. Для применения этой методики нужно специальное оборудование, а для интерпретации результатов – специально обученный эксперт».
Вышеупомянутая FISH-реакция (флуоресцентная in situ гибридизация) в первоначальном своем виде стала доступна в 2009 году и характеризовалась показателями чувствительности в 87%, специфичности – около 95%. Для FISH-тестов первого поколения использовались 6 проб и 4 красителя, однако у метода сразу обнаружились значительные недостатки – в частности, проблемы возникали с диагностикой невусов Спитц. В невусе Спитц нередко происходит удвоение хромосомного набора – клетки новообразования не диплоидны, а тетраплоидны.
Во втором поколении FISH-тестов проблему решили с помощью добавления центромер – таким образом, избранные пробы можно сравнивать с центромерами «такой же» хромосомы и определять, произошло ли «задваивание» хромосомного материала из-за генетической поломки или образовались копии целых хромосом. Эта модификация позволила повысить чувствительность и специфичность метода до 94% и 98% соответственно.
«FISH-реакции широко применяются в клинической практике, для крупных клинических лабораторий это рутинный метод диагностики. Его главное преимущество в том, что FISH позволяет анализировать специфический тип клеток, это полезно для диагностики маленьких или гетерогенных по структуре опухолей. В некоторых случаях FISH-тесты [в США] покрываются страховкой, результат, получаемый с помощью этого метода, имеет высокую диагностическую и прогностическую ценность. Так, известно, что в меланоцитарных опухолях изменение числа копий генов CDKN2A, CCND1, MYC, топоизомеразы и BAP1 сопряжено с худшим клиническим прогнозом для пациента», – рассказал коллегам д-р G.A. Hosler.
К недостаткам метода эксперт отнес его дороговизну, трудоемкость и необходимость привлечения отдельного специалиста для оценки результатов реакции.
«Интерпретация результатов – непростой процесс, варианты окрашивания нельзя оценить одновременно, оценка результатов одной и той же FISH-реакции может различаться от лаборатории к лаборатории. FISH-тесты не одобрены FDA (Управление по санитарному надзору в США)».
Методы секвенирования нового поколения (Next generation sequencing, NGS), по мнению д-ра G.A. Hosler, это «действительно диагностические методики будущего». Подобные тесты позволяют секвенировать весь геном, или несколько раз максимально тщательно изучить избранный участок генетической последовательности: «это полезно, если необходимо обнаружить низкочастотные мутации».
Методы NGS позволяют выявить точечные изменения в генах BRAF и KIT, мутации в доброкачественных и доброкачественных меланоцитарных новообразованиях, включая «сложные» для диагностики невусы Спитц и различные десмопластические опухоли.
«Техники секвенирования нового поколения очень разнообразны – можно секвенировать весь геном, весь экзом, транскриптом или отдельную генетическую панель. В панели может быть 10 генов, а может – 1500. Сложность представляет главным образом интерпретация результатов – с таким количеством информации необходимо разобраться в том, что важно, а что неважно для диагноза и прогноза в данном клиническом случае; порой для оценки результатов NGS требуется целая группа специалистов в области биоинформатики».
Еще один недостаток методов нового поколения, как сообщил д-р G.A. Hosler, это необходимость долго ждать результатов – порой ожидание занимает месяцы, что в случае меланомы неоправданно по мнению большинства клиницистов. В США диагностические методы NGS не оплачиваются страховкой, а цены на проведение генетического анализа NGS каждая лаборатория устанавливает самостоятельно.

Недавнее исследование R.E. Christensen и соавт., опубликованное в журнале Американской академии дерматологии, показало, что дерматологическим сообществом по-прежнему не достигнут консенсус в отношении критериев диагностики актинических кератозов (АК) и плоскоклеточного рака (ПКР).
Как сообщают в своей работе авторы из Чикаго, «описания [актинических кератозов, ПКР in situ и инвазивного ПКР] в литературе значительно различаются между собой», единого мнения на данный момент не существует и для ключевых гистопатологических признаков, позволяющих провести дифференциальную диагностику этих состояний.
«Не исключено, что именно отсутствие консенсуса по поводу клинико-диагностических, гистопатологических критериев и затрудняет точную диагностику этих заболеваний, препятствует назначению соответствующего лечения», – предположили авторы.
Литературный обзор и сбор мнений экспертов посредством опроса в несколько туров по методу «Дельфи» выявил «серые зоны», затрудняющие дифференциальную диагностику между АК и ПКР.
В ходе опросов «Дельфи», 15 дерматологам предложено было выбрать, с какими суждениями о диагностике АК и ПКР они согласны, а с какими – нет. Суждения были сформулированы максимально четко и однозначно, чтобы способствовать окончательному достижению консенсуса (в случае, если более 70% респондентов выразят свое однозначное согласие с утверждением).
В отношении ключевых дерматопатологических критериев диагностики ПКР и АК большинство специалистов придерживались одного и того же мнения, однозначно признавали диагностическую значимость определения степени клеточной дифференцировки при ПКР, использования иммуногистохимического анализа. Патоморфологические симптомы, позволяющие разграничить АК и ПКР, также большинство экспертов определяли однозначно.
Тем не менее, по ряду вопросов консенсус достигнут не был: в частности, по-разному обозначили респонденты определение боуеноидного типа АК и тактику ведения пациентов с этим диагнозом, также эксперты не пришли к однозначному ответу на вопрос о том, следует ли рассматривать базосквамозный рак как более агрессивный вариант базалиомы или же ПКР. Спорили дерматологи и о предпочтительном методе выполнения гистологического исследования при микрографической хирургии по Mohs.
Мнения опрошенных экспертов разошлись и в том, что касалось наилучших иммуногистохимических маркеров для дифференциальной диагностики – несмотря на то, что более половины респондентов «проголосовали» за p40, мнений было недостаточно для достижения консенсуса. Среди прочих «фаворитов» клиницистов оказались маркеры p63, цитокератин 5, AE 1/3.
Кератоакантому 64% опрошенных дерматологов признали вариантом высокодифференцированного ПКР, однако еще 21% экспертов заявили о категорическом несогласии с такой точкой зрения. Столь явные разногласия, по мнению R.E. Christensen и соавт., свидетельствует о том, что именно этот вопрос (определения кератоакантомы) представляет наиболее значительную сложность для однозначного понимания.

Недавнее исследование д-р R.A.Lambert и д-р S.L. Stein, ученых из Чикаго, выявило «пробелы» в знаниях медицинских работников, оказывающих экстренную помощь педиатрическим пациентам в США.
В работе д-ров R.A. Lambert и S.L. Stein приведены данные о том, как врачи скорой помощи и экстренных педиатрических отделений лечат маленьких пациентов с гидраденитом – виды оказываемой медицинской помощи сравниваются с соответствующими диагнозу клиническими рекомендациями, а также алгоритмами по ведению пациентов с абсцессами кожи и мягких тканей (АКМТ).
«Эта болезнь чаще дебютирует у «молодых взрослых», однако в настоящее время мы наблюдаем рост заболеваемости гидраденитом среди детей и подростков – чаще у девочек и больных негроидной расы», – пишут авторы работы.
Среди всех пациентов с воспалительными заболеваниями кожи, именно больные гидраденитом чаще всего обращаются за экстренной помощью – особенно это касается детей.
Ретроспективной оценке авторы работы подвергли 58 случаев обращения за экстренной медицинской помощью по поводу гидраденита и 175 – по поводу абсцесса кожи и/или мягких тканей. Средний возраст пациентов составил 14,71 год, 69,5% больных были женского пола, 93,6% -- афроамериканцы.
Наиболее часто американские врачи экстренной помощи проводили вскрытые и дренирование абсцессов; среди всех больных с гидраденитом, включенных в исследование, таким операциям подверглись только 17 человек (P<0,05). Вскрытие и дренирование – непреложный «золотой стандарт» устранения гнойно-воспалительных очагов, и такая малая доля оперативных вмешательств среди педиатрических пациентов с гидраденитом, по мнению авторов исследования, может быть обусловлена «замешательством» американских врачей экстренной помощи и отсутствием четкого понимания того, какое лечение необходимо пациентам с гидраденитом. Несмотря на то, что подобная операция не способствует улучшению исходов гнойного гидраденита, она несомненно приносит пациентам симптоматическое облегчение.
Из лекарственных средств больным с абсцессами и гидраденитом в экстренном порядке чаще всего назначались антибиотики и обезболивающие. Самым «популярным» антибиотиком оказался клиндамицин (более 75% назначений для обоих диагнозов, P<0,05), причем чаще всего врачи рекомендовали прием клиндамицина per os, что соответствует клиническим алгоритмам ведения взрослых пациентов с гидраденитом – в то время как в педиатрии предпочтительно назначение форм 1% клиндамицина для наружного применения в качестве средства первой линии.
В сравнении с пациентами, обратившимися по поводу абсцессов кожи и мягких тканей, больным гидраденитом значительно чаще назначались опиоидные анальгетики (19% в сравнении с 6,9% для больных с АКМТ), несмотря на то, что назначение этой группы средств не рекомендовано в большинстве случаев из-за высокого риска формирования зависимости.
Американские врачи-педиатры экстренной помощи крайне редко направляли своих пациентов к профильным специалистам (дерматологам): больным с абсцессами кожи и мягких тканей консультация дерматолога была рекомендована в 5,1% случаев абсцессов и 22,4% – гнойного гидраденита; еще реже (0,6% и 3,4% соответственно) консультация дерматолога проводилась непосредственно в отделении экстренной помощи.
По мнению авторов работы, д-р R.A.Lambert и д-р S.L. Stein, западным врачам экстренной помощи «не помешала бы» более качественная профессиональная подготовка в отношении лечения гидраденита в педиатрической популяции.