Агентство по контролю за лекарственными препаратами и продуктами питания США (FDA) одобрило новое показание к применению ботулотоксина А: «временная коррекция средних или глубоких морщин у внешнего угла глаз». Ботокс – блокатор высвобождения ацетилхолина, блокирующий нервно-мышечную передачу, - был одобрен в США в 2002 г. для временной коррекции морщин в области переносицы. Теперь стала возможной одновременная коррекция морщин в области переносицы и внешнего угла глаза, так называемых «гусиных лапок». 

Решение FDA подкреплено результатами двух рандомизированных исследований, в которых принимали участие 833 взрослых человека с глубокими и средними морщинами в области внешнего угла глаза. У пациентов, которым вводили ботулотоксин А, отмечалось более выраженное разглаживание «гусиных лапок», чем у пациентов, получивших плацебо. Наиболее распространенным побочным эффектом был отек век. До этого времени Ботокс применяли для коррекции «гусиных лапок» без официальных показаний. Ботулотоксин А разрешен к применению для лечения хронической мигрени, тяжелого гипергидроза в области подмышечных впадин, блефароспазма, ассоциированного с дистонией, страбизма и др.

Необходимо знать, что ботулотоксин может распространяться из места введения и вызывать ботулизм-подобные симптомы, которые проявляются через несколько часов или даже неделю после инъекции. Могут развиваться угрожающие жизни состояния, включающие затруднения дыхания и глотания. Сообщается о смертельных исходах. Эти симптомы наиболее вероятны у детей, получающих лечение по поводу спастичности, однако возможны у взрослых, отягосченных предрасполагающими факторами. Однако, по заявлению FDA, «подтвержденных случаев распространения ботулотоксина после проведенных по показаниям инъекций Ботокса не было».

В двойном слепом рандомизированном исследовании показано, что внутривенное введение далбаванцина один раз в неделю при острых бактериальных инфекциях кожи и мягких тканей не менее эффективно, чем в/в введение ванкомициина дважды в день с пероральным приемом линезолида.

Далбаванцин – липогликопептид, разработанный компанией Durata Therapeutics для лечения острых бактериальных инфекций кожи и мягких тканей, вызванных Гр+ микроорганизмами (чаще всего Staphylococcus aureus или стрептококками). Эта группа инфекций - наиболее распространенная причина госпитализации среди взрослых и назначения антибиотиков в США. В исследовании DISCOVER 1 участвовало 573 больных с тяжелыми инфекциями кожи и мягких тканей (средняя площадь поражения 333см2), у 85% была лихорадка, у 61% - синдром системного воспалительного ответа.

Больных рандомизированно разделили на группы. Первой группе вводили далбаванцин в дозе 1г в/в в течение 30мин в первый день и 500мг в/в на 8-ой день. Второй группе - ванкомицин в дозе 1г, или 15 мг/кг в/в каждые 12 часов в течение 3дней, с последующим переводом на пероральный прием линезолида 600мг каждые 12 часов. Для оценки раннего ответа на терапию используются такие критерии как сокращение площади инфекционной эритемы и снижение температуры тела в течение 48-72 часов от начала антибактериальной терапии.

Среди больных первой группы ранний ответ достигнут у 83,3%, у больных второй группы – у 81,8%. Наиболее частыми побочными эффектами при лечении далбаванцином и ванкомицином/линезолидом были тошнота (4,2% и 4,6%, соответственно), диарея (1,4% и 3,9%), головная боль (4,9% и 4,9%), зуд (0,4% и 3,9%), гипертензия (2,5% и 2,5%), сыпь (2,1% и 2,1%) и астения (0,4% и 2,1%). У больных были тяжелые инфекции кожи и мягких тканей (средняя площадь поражения 333см2), у 85% была лихорадка, у 61% - синдром системного воспалительного ответа.

«Это замечательный результат. Далбаванцин может применяться у очень тяжелых больных. Его фармакокинетика позволяет вводить его один раз в неделю, что очень удобно для пациентов, увеличивает комплайенс, позволяет сократить сроки госпитализации или даже избежать ее», - говорит д-р Баучер, профессор медицинского центра Тафтса, Бостон (США).

Потеря волос у женщин в период между пубертатом и 40 годами в большинстве случаев обусловлена андрогенетической алопецией. После 60 лет поредение волос обусловлено возрастом - так называемая «сенильная алопеция», в отличие от андрогенетической алопеции она не опосредована дигидротестостероном.

Выделен новый тип алопеции, развивающейся у женщин 45-55 лет, который назван «паттерн алопеции у женщин» (female pattern hair loss). Роль андрогенов в его патогенезе не однозначна, играют роль также другие гормоны и негормональные факторы. На всех трех стадиях алопеции гистопатологическая картина одинакова. Выявляется уменьшение фолликулов в размерах, сальные железы не изменены, явных признаков воспаления нет. Однако подходы к терапии различаются: миноксидил применяют на всех стадиях, финастерид не эффективен при сенильной алопеции и у мужчин, и у женщин. У миллионов мужчин, принимавших финастерид 5мг/сут по поводу гиперплазии предстательной железы, рост волос не восстановился. Это является доказательством того, что сенильная алопеция не опосредована дигидротестостероном.

Андрогенетическая алопеция у женщин сопровождается нерегулярным менструальным циклом, бесплодием, гирсутизмом, тяжелой формой акне, галактореей и вирилизацией. «Если ни одного из этих признаков нет, можете не назначать анализ гормонального профиля. Это не андрогенетическая алопеция», - утверждает д-р В. Прайс, профессор дерматологии в Калифорнийском Университете в Сан-Франциско (США). Если какой-либо из перечисленных симптомов присутствует, необходимо оценить уровень тестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата (ДЭАС) и пролактина. Всем больным с поредением волос необходимо назначать общий анализ крови, анализ на тиреотропный гормон (ТТГ), ферритин и 25-дигидрокси холикальциферол (два последних необходимы для нормального цикла волоса).

Паттерн алопеции у женщин. Патогенез до конца не изучен. В период пременопаузы изменяются параметры роста волоса. Скорость роста замедляется, отношение анаген/телоген уменьшается, волос истончается. «Необходимо изучение влияние эстрогенов, эстрогенового рецептора-бэта, ароматазы, 5-альфа-редуктазы, дигидротестостерона и рецепторов андрогенов», - рассказывает д-р Прайс.

Сенильная алопеция. Экспрессия генов, участвующих в цикле роста волоса, отличаются при аендрогенетической и сенильной алопеции. Возможно, что они являются не стадиями алопеции, а различными заболеваними. На любой стадии потери волос применяется миноксидил, который наносится на кожу головы ежедневно в виде 2% или 5% раствора. Наносят препарат через некоторое время после душа, применение спреев, муссов и сушку волос феном необходимо отложить. Миноксидил 5% в форме пены рекомендован женщинам, он не днелает волосы жирными и быстрее впитывается. Финастерид назначают в дозе 1 мг/сут, но он не применяется у женщин детородного возраста, так как вызывает гипоспадию у плодов мужского пола. У женщин в пременопаузе необходимо применять оральную контрацепцию, или быть уверенным, что у женщины наступила менопауза.

«Назначаю ли я его у женщинам? Да, но очень осторожно. Например, женщинам после гистерэктомии или перевязки маточных труб»,- говорит д-р Прайс. В некоторых случаях финастерид и миноксидил могут применяться одновременно. Спиронолактон, ингибитор андрогеновых рецепторов, назначается в дозе 200мг/день для уменьшения истончения волос при андрогенетической алопеци. В дозе 50-200 мг/сут он применяется для лечения акне и гирсутизма, однако в исследованиях не доказано, что он способен восстановить рост волос.

В медицинском центре Лейденского Университета (Нидерланды) при исследовании природы бородавок было выявлено, что половина бородавок у школьников проходит самопроизвольно.

В исследовании участвовало 1099 голландских детей в возрасте 4-12 лет, у 33% из них при первом осмотре выявили вульгарные бородавки. При осмотре детей через год у половины из них бородавок уже не было. Чаще бородавки самопроизвольно исчезали у детей младшего возраста или детей с цветной кожей. Детей наблюдали в течение 15 месяцев, за это время 38% детей и их родителей приняли решение лечить бородавки, которые были большими по размеру или причиняли беспокойство. Из них  18% применяли безрецептурные средства, продающиеся в аптеках, 15% - обращались к врачу, только 5% делали и то и другое.

Исследователи считают, что полученные данные окажут влияние на принятие решений о лечении родителями и детьми. Врачам рекомендуется взвешивать на одной чаше весов естественное течение заболевания, стоимость лечения, его эффективность, риск осложнений и риск распространения бородавок при отсутствии лечения – на другой.

Базальноклеточный рак кожи - наиболее частое злокачественное новообразование среди людей со светлой кожей. Он является важным фактором затрат здравоохранения, так как заболеваемость им высока. Наружное применение имиквимода (в России зарегистрирован как Алдара) является хорошей альтернативой хирургическому иссечению базально-клеточного рака. 

В Университете Алабамы в Бирмингеме (США) установили, что эффективность имиквимода при базалиоме зависит от толщины образования. Проведена ретроспективная оценка 127 биоптатов базально-клеточного рака кожи, который первоначально лечили имиквимодом. Препарат наносили наружно 5 раз в неделю в течение 6 недель. Средний срок наблюдения за пациентами составил 34 месяца (3-91 месяцев). Рецидив рака выявлялся клинически, проводилась его гистологическая верификация.

При средней толщине опухоли 0,26 мм (0,09-0,61мм) рецидивов после лечения имиквимодом не отмечалось. В случаях рецидивирования толщина первоначальной опухоли составляла 0,57 мм (0,41-1,41 мм, p<0,0001). Среди образований, толщина которых ≤0,40мм, рецидивов не было, тогда как при толщине опухоли >0,40 мм риск рецидива составил 58% (p<0,0001). Рекомендуется применять оценку толщины базально-клеточного рака кожи для оценки ответа на терапию имиквимодом.

Ринофима - прогрессирующая деформация носа вследствие гиперплазии сальных желез и соединительной ткани, значительно снижающая качество жизни больных. Одним из методов лечения ринофимы является частичное хирургическое удаление гиперплазированной ткани, однако оценка отдаленных и промежуточных результатов не проводилась.

В медицинском центре Университета Лейпцига (Германия) проведен анализ клинических исходов хирургического иссечения ринофимы с 2005 по 2009 гг. Хирургическая операция заключалась в иссечении гиперплазированной части с помощью скальпеля под инфильтрационной анестезией. Для оценки эффективности лечения использовали новый индекс тяжести ринофимы (Rhinophyma Severity Index). Хирургическое иссечение ринофимы было проведено 33-м больным. Оценка промежуточных результатов была возможной у 23 из них (69,7%). В среднем через 37,4±13,2 месяца у 21 пациента (91,3%) отмечалось улучшение, что отражалось в снижении индекса тяжести ринофимы с 3,3±1,1 до 1,7±0,9 баллов (р<0,0001). 

Все пациенты были удовлетворены результатами операции (отличный или хороший результат). У 11 (47,8%) больных развился рецидив ринофимы. Хирургическое иссечение является эффективным методом лечения ринофимы с минимальными побочными эффектами. После иссечения возможен рецидив, поэтому рекомендуется получать от пациента информированное согласие на операцию.

Во время удаления волос с помощью лазера в воздух попадает «коктейль из летучих органических соединений», по крайней мере 13 из которых потенциально опасны для здоровья. Такое заявление сделал д-р Гари Чжуан из отделения дерматологии медицинского центра Тафтса в Бостоне (США) на Ежегодной американской конференции лазерной медицины и хирургии.

Д-р Чжуан совместно с коллегами из Массачусетского главного госпиталя, школы общественного здоровья Гарварда и Бостонским университетом подвергли образцы волос воздействию диодного или александритового лазеров, а затем провели анализ с применением газовой хроматографии. Ученые выявили около 300 отдельных химических компонентов, 40 из которых присутствовали в высоких концентрациях, 13 из них были опасны для здоровья человека и животных.

Такие вещества включают: 2-метилпиридин, вызывающий тошноту и рвоту; диэтил фталат, применяющийся в парфюмерии и вызывающий врожденные дефекты в опытах на крысах; триметил дисульфид, который обуславливает «запах паленых волос» и др. В образцах пыли в помещениях с вытяжкой, оборудованной HEPA-фильтром и без него, были выявлены частицыразмером менее 1 микрона. Нормальная концентрация сверхтонких частиц в воздухе на улице - 4000/см3. Концентрация их в пыли в комнате ожидания в одном из центров лазерного удаления волос составила 16000/см3. В течение процедуры лазерного удаления волос их концентрация возрастает до 450000/см3, затем медленно снижается на протяжении 20 минут, однако остается в 4 раза выше нормальной.

Национальный институт профессиональной безопасности и здравоохранения США рекомендует оборудовать помещения для хирургических манипуляций с применением лазера вытяжкой со скоростью захвата 100-150 фут/мин и HEPA-фильтром или фильтром, способным удалить 99,97% частиц размером более 0,3 микрон. Расстояние аспиратора от источника должно быть не более 5 см, так как на большем расстоянии скорость всасывания уменьшается. Весь персонал должен пользоваться хирургическими масками NIOSH N95 или более. Для защиты от химических веществ маски бесполезны, поэтому необходимо использовать очистительную систему, оборудованную угольным фильтром.

Для профилактики образования гипертрофических или келоидных рубцов применяются различные препараты, однако сравнение их эффективности не проводилось. Наиболее часто с этой целью используют силиконовый гель и крем с третиноином. В отделении дерматологии медицинской школы Университета Вон-Гван (Иксан, Корея) проведено сравнение эффективности этих двух препаратов для профилактики образования послеоперационных рубцов.

В исследовании участвовали 26 пациентов с 44 различными послеоперационными швами. Они были разделены на три группы. Пациенты первой группы (n=16) наносили силиконовый гель дважды в день на область послеоперационного шва после удаления шовного материала, пациенты второй группы (n=13) – крем с 0,025% третиноином дважды в день, третьей группы (n=10) – не использовали ничего.

Для оценки эффективности применяли модифицированную Ванкуверскую шкалу (Modified Vancouver Scar Scale). Результаты оценивали через 4, 8, 12 и 24 недели от начала лечения. У больных первой и второй групп не было отмечено образования гипертрофических и келоидных рубцов, тогда как у 3 пациентов из третьей группы образовались гипертрофические рубцы. Не выявлено значимых различий в эффективности лечения между первой и второй группами.

Силиконовый гель и крем с третиноином одинаково эффективны в профилактике образования гипертрофических и келоидных рубцов в области послеоперационных швов.

Гнойным гидраденитом (hidradenitis suppurativa) страдает около 2% населения. Заболевание характеризуется хроническим, рецидивирующим воспалением апокриновых желез, приводящим к абсцедированию и образованию фистул в области подмышечных впадин, аногенитальной области и области молочных желез. Лечение гидраденита по-прежнему малоэффективно и представляет большие трудности для дерматологов.

Сочетание гидраденита с ожирением, гиперандрогенией, снижением толерантности к глюкозе, синдромом поликистоза яичников привело исследователей к мысли о лечении гидраденита с применением метформина, гипогликмического препарата из группы бигуанидов. 25 больных гидраденитом, лечение которых стандартными средствами оказалось неэффективным, принимали метформин в течение 24 недель. Тяжесть заболевания оценивали перед началом терапии, через 12 и 24 недели от начала лечения. Результаты оценивались с применением шкалы Сарториуса и Дерматологического индекса качества жизни (DLQI).

По окончании лечения у 18 больных отмечалось клиническое улучшение, значимое уменьшение тяжести заболевания по шкале Сарториуса на 12,7 баллов. Количество дней нетрудоспособности в месяц снизилось с 1,5 до 0,4. Индекс DLQI снизился на 7,6 баллов у 16 пациентов. Метформин может применяться для контроля заболевания. При приеме метформина отмечались минимальные побочные эффекты, однако его применение может быть ограничено ипогликемическим эффектом у некоторых пациентов.

В лаборатории патоморфологии Бостонского медицинского центра (США), получающего гистологические образцы со всей страны, обобщили данные анализа всех диспластических невусов и меланом с 1 сентября 1999 по 1 марта 2011. В исследовании оценивали число случаев изменений диагноза после иссечения невуса и число дигностированных при иссечении меланом, а также частоту трансформации невусов в меланому.

Положительный хирургический край при биопсии выявлен у 34% (196 из 580) диспластических невусов, чаще у невусов с высокой степенью атипии (p<0,001). 65% (127 из 196) невусов были хирургически иссечены повторно, чаще - при высокой степени атипии (p<0,001). В двух случаях повторного иссечения (1,6%) клинический диагноз был изменен с диспластического невуса средней или высокой степени атипии на меланому in situ. Ассоциация с диспластическим невусом выявлена для меланомы (n=216) in situ и поверхностно распространяющегося варианта (20% и 18%, соответственно) (p=0,002). Атипия невусов была средней или высокой степени.

Повторное иссечение биопсированного диспластического невуса низкой или средней степени атипии не влияет на клинический диагноз, риск трансформации их в меланому очень низкий. Трансформация в меланому чаще выявляется у диспластических невусов с высокой степенью атипии. Для диагностики меланомы или предотвращения ее развития рекомендуется их хирургическое иссечение.