Витилиго – распространенное нарушение пигментации кожи, ассоциированное с другими аутоиммунными заболеваниями.

В отделении дерматологии женского госпиталя в Бостоне (США) проведено ретроспективное исследование частоты сопутствующих витилиго заболеваний. Проанализирована база данных (Research Patient Data Repository) с 1 января 2000 по 21 июня 2011 гг. Витилиго было диагностировано у 3280 пациентов. Среди них рандомизировано было отобрано 300 истории болезни, которые поверили вручную для оценки правильности выборки.

Результаты использовали для создания модели, примененной затем к созданию большей выборки из 2441 больных витилиго. У 1657 (68%) из них витилиго диагностировано дерматологом, у 784 (32%) – другими специалистами. Большинство пациентов имели светлую кожу (26,9%), 57,6% - были женского пола. У 565 (23%) пациентов было выявлено одно из следующих заболеваний: у 287 - заболевания щитовидной железы, у 186 – псориаз, у 72 – ревматоидный артрит, у 59 - alopecia areata, у 55 – воспалительные заболевания кишечника, у 53 – системная красная волчанка, у 20 – диабет I типа.

У 41% пациентов антинуклеарные антитела были выше нормы. У половины больных был повышенный уровень антител к тиреопероксидазе. Более чем у 50% выявлен низкий уровень 25-гидроксихолекальциферола (витамина D).

Врачу необходимо обследовать больных с витилиго на предмет сопутствующей патологии, особенно заболеваний щитовидной железы и гиповитаминоза витамина D.

По данным ретроспективного исследования, цефазолин лучше переносился пациентами, чем нафциллин при амбулаторном лечении инфекций, вызванных метициллин-чувствительным Staphylococcus aureus.

Возраст пациентов в исследовании составил в среднем 57 лет в группе, получавшей нафциллин, и 56 лет - в группе цефазолина. Побочные эффекты наблюдались у 366 больных, получавших нафциллин и у 119 больных, получавших цефазолин. Побочные эффекты включали сыпь (13,9% и 4,2%, соответственно), почечную дисфункцию (8,1% и 3,3%), повышение трансаминаз (8,1% и 1,6%), нейтропению (8,4% и 3,3%) и инфекции, вызванные Clostridium difficile (2,4% и 0,8%). Количество пациентов, прервавших лечение, было значительно выше в группе, принимавших нафциллин (34% и 7%, соответствено).

У 9 больных, прервавших прием нафциллина, он был заменен на цефазолин, и больные завершили лечение без каких-либо побочных эффектов. Цефазолин и нафциллин являются препаратами первого выбора для лечения большинства инфекций, вызванных метициллин-чувствительным S. aureus. По данным последних исследований, эти два бета-лактамных антибиотика одинаково эффективны.

Переносимость препаратов должна учитываться наравне с эффективностью и стоимостью лечения, особенно при длительном внутривенном назначении при инфекциях, вызванных метициллин-чувствительным S.aureus. В данном исследовании не сравнивалась эффективность препаратов, но собранная клиническая информация позволяет провести этот анализ, что и планируется в дальнейшем.

По данным Центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC, США), ежегодно 12 миллионов американских детей болеют педикулезом.

Методы лечения варьируют от домашних «лечебных сборов» до сильнодействующего линдана. По поводу безопасности последнего Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США выражает сомнения, так как он может вызывать судороги. CBS Pittsburgh сообщило, что появились вши, резистентные к обычным методам лечения.

Местные дерматологи фиксируют 10 случаев резистентного к лечению педикулеза в месяц. Однако родители должны быть спокойны и при обнаружении у ребенка вшей не пускать сразу в ход тяжелую артиллерию. Сначала им рекомендуется применить безрецептурные шампуни с перметрином и, если позволяет время, вычесать гниды вручную.

Если самостоятельно справиться с педикулезом не удалось, время обратиться к педиатру или дерматологу. Они обычно назначают ивермектин или метод, основанный на воздействии потока горячего воздуха, который «высушивает» вшей. Сочетание этих двух этих методов эффективно даже в случае резистентного педикулеза.

До настоящего времени не было разработано оптимального метода снижения риска инфекции области хирургического вмешательства при дерматологических операциях. Эмпирически до вмешательства назначалась антибиотикотерапия, однако ее эффективность не была доказана.

В австралийском исследовании провели сравнение эффективности пероральной антибиотикотераии и наружной обработки в качестве подготовки к операции по Мохсу. В рандомизированном контролируемом исследовании участвовало 693 больных, период наблюдения за которыми после операции составил 30 дней. Пациенты были разделены на две группы на основании результатов назальных мазков: 179 пациентов (25,8%) являлись носителями S.aureus, остальные – не являлсь. Пациенты-носител S. aureus рандомизированно получали либо цефалексин перорально (n=89), либо интраназально мупироцин дважды в день и проводили обработку тела 4% хлоргексидина глюконатом в течение 5 дней перед операцией (n=90).

Между группами не было значимых различий по по дерматологической патологии или сопутствующим заболеваниям. Послеоперационая инфекция была выявлена у 9% больных, получивших пероральную антибиотикотерапию. Ни у одного больного, проводившего наружную деколонизацию, инфицирование выявлено не было (р=0,003).

В дальнейшем исследования должны быть направлены на учет влияния эндогенных факторов на развитие инфекции у пациентов после хирургической операции по Мохсу.

Hidradenitis suppurativa является хроническим заболеванием, снижающим качество жизни пациентов, при котором нет универсального метода лечения. Гидраденит характеризуется появлением плотных подкожных узлов, которые могут прогрессировать в абсцессы. Высыпания чаще всего манифестируют в пубертатный период. 

Для лечения гидраденита у взрослых больных применяются антиандрогены. Однако у детей и подростков их безопасность не исследована. В детском госпитале Торонто (Канада) финастерид успешно применялся у 3 педиатрических больных, о чем сообщается в журнале JAMA Dermatology. На фоне лечения у пациентов отмечалось уменьшение частоты и тяжести обострений гидраденита. Значительных побочных эффектов отмечено не было.

Применение финастерида в этой возрастной группе может помочь избежать более агрессивной терапии. Для более доказательной информации требуются проведение рандомизированных контролируемых исследований.

В отделении дерматологии университета Лаквилла (Италия) проведено проспективное исследование распространенности меланоцитарных невусов у больных псориазом. В исследовании участвовало 189 больных псориазом и такое же количество человек из группы контроля, сопоставимые по полу и возрасту.

У больных псориазом было выявлено большее количество невусов, чем в группе контроля (χ2(5)= 52,24;р < 0,001). Также у них выявлено большее количество невусов более 5 мм в диаметре (χ2(4)= 60,28;р < 0,001), больше врожденных невусов (χ2(1)=10,41;р < 0,002). Не было выявлено значимых различий в количестве атипичных невусов и онкологическом семейном анамнезе, включая меланому.

У больных псориазом выявлена зависимость числа невусов от терапии биологическими препаратами (отношение рисков 1,35 (95% доверительный интеравал 1,04-1,76), р=0,02), тогда как тяжесть заболевания не коррелировала с числом невусов.

Результаты японского исследования изменили подход д-ра Бергера, профессора дерматологии в Калифорнийском Университете в Сан-Франциско (США), к лечению тяжелого атопического дерматита.

Теперь первым шагом в его алгоритме лечения является беседа с пациентом или его родителями.В исследовании участвовали матери 59 детей от 6 месяцев до 6 лет с тяжелым и средней тяжести атопическим дерматитом. Они участвовали в 2-х дневной обучающей программе или получали буклет с информацией о заболевании и его лечении. Шесть месяцев спустя, индекс SCORAD в этой группе снизился с 40 баллов до 15, тогда как в контрольной группе - с 42 до 37 баллов при одинаковой терапии. Пациенты первой группы проявляли меньшую стероидофобию.

Шаг второй: терапия первой линии. Лечение начинается с назначения наружных кортикостероидов, антигистаминных препаратов и увлажняющих средств.

Шаг третий: оценка уровня сывороточного витамина D. В исследовании с участием 95 больных атопическим дерматитом и 58 здоровых людей не было выявлено значимых различий в уровне витамина D. Однако в подгруппе больных атопическим дерматитом (80% больных) с низким уровнем витамина D (ниже 30нг/мл) была выше частота инфекционных осложнений. Назначение им витамина D позволило значительно снизить индекс SCORAD. «Мне трудно интерпретировать это пограничное значение -30нг/мл, - говорит д-р Бергер. – Концентрация витамина D в сыворотке крови ниже 20 нг/мл считается состоянием дефицита. Я часто вижу больных атопическим дерматитом с инфекционными осложнениями и уровенем витамина D ниже 10нг/мл. При назначении витамина D отмечается значительное улучшение состояния, так как он необходим для доставки антимикробных белков к поверхности кожи».

Четвертый, пятый, шестой шаги: влажные обертывания с кортикостероидами, затем фототерапия или фототерапия с применением каменноугольного дегтя.

Шаг седьмой: системные иммуномодуляторы. Эффект от циклоспорина проявляется наиболее быстро, особенно если начинать прием с высоких доз – согласно рекомендациям Американской Академии аллергологии, астмы и иммунологии. «Это малоприменимо у пожилых больных», - отмечает д-р Бергер. Такролимус достаточно эффективен. 80% пациентов отвечают на терапию метотрексатом или азатиоприном через 3-6 недель. Оценка дефицита фермента тиопурин-метилтрансферазы помогает избежать токсичности при их назначении. Если больной не отвечает на терапию метотрексатом в дозе 15 мг в неделю, значит увеличение его дозы не будет эффективно. Д-р Бергер назначает метотрексат 15 мг в неделю на 4-6 недель и сохраняет эту дозировку, если она эффективна. Терапия микофенолата мофетилом эффективна у 60% больных. «Это непредсказуемый препарат, приходится ждать несколько месяцев, чтобы понять, работает он или нет», - комментирует д-р Бергер.

Финальный шаг: новые препараты. Руководства рекомендуют новые препараты, «если только вы можете себе их позволить». У 60% больных эффективен омализумаб, назначаемый подкожно 150-450 мг каждые 2 недели. Некоторым пациентам удалось отменить системные кортикостероиды на фоне омализумаба. «При его отмене нет обострения, как у циклоспорина, эффект снижается постепенно. Если качество жизни больного очень низкое, на этой терапии оно будет просто низкое!», - говорит д-р Бергер. Ингибиторы ФНО работают как индукционная терапия, поэтому они «практически не используются". Есть отдельный сообщения об эффективности внутривенных иммуноглобулинов.

На ежегодной конференции Perspectives in Rheumatic Diseases д-р Гордон из Университета Чикаго (США) представил клинический случай: появление высыпаний на коже рук у женщины 56 лет с болезнью Крона, получавшей лечение адалимумабом. Она страдает болезнью Крона с 28 лет, получала лечение месаламином и кортикостероидами. Затем был назначен азатиоприн, однако пациентка плохо переносила терапию,на фоне лечения у нее развился гепатит. Ей был назначен адалимумаб в дозе 80 мг на первой неделе, 40 мг на 2 неделе и 40 мг через неделю. У пациентки был отмечен хороший ответ на терпию, включая исчезновение симптомов со стороны ЖКТ, появившихся при приеме азатиоприна. Однако появились высыпания в виде четко очерченных бляшек на руках. 

В другом клиническом случае, представленным д-ром И.МакИннесом из Университета Глазго (Шотландия), у больного ревматоидным артритом, получавшим анти-ФНО терапию, развился ладонно-подошвенный пустулезный псориаз. Этот тип псориаза наиболее часто развивается на фоне анти-ФНО терапии. Информации об его частоте недостаточно, на основании литературы, он составляет 1-2% от всех случаев применения блокаторов ФНО. Д-р МакИннес описывает этот побочный эффект как «достаточно распространенный, чтобы информировать о нем пациентов, но не достаточно частый, чтобы оказывать влияние на принятие решения о начале анти-ФНО терапии».

По данным опубликованного в 2010 г систематического обзора, пустулезный псориаз встречается в 56% случаев, вульгарный псориаз – в 50% и капельный псориаз – в 12%. В большинстве случаев (85%) это впервые появившийся псориаз, в 15% - обострение имевшихся высыпаний. Высыпания могут появиться у больных, получающих анти-ФНО терапию по поводу любого заболевания, включая ревматоидный артрит, серонегативные спондилоартропатии, воспалительные заболевания кишечника и псориаз. Лечение этого симптома не требует отмены анти-ФНО препарата, и это очень важно, так как многие пациенты довольны результатами лечения основного заболевания.

Препаратом первого выбора являются наружные кортикостероиды, могут потребоваться ретиноиды, фототерапия, и, наконец, смена анти-ФНО блокатора. Д-р Гордон советует пациентам бросить курение, как фактор риска развития и экзацербации ладонно-подошвенного псориаза. Д-р МакИннес советует внимательно проводить дифференциальную диагностику с инфекционными заболеваниями, при необходимости прибегая к биопсии кожи. По его мнению, "можно продолжать анти-ФНО терапию, если высыпания занимают менее 5% поверхности кожи. Смена анти-ФНО препарата на другой требуется, если проявления псориаза тяжелее или это ладонно-подошвенный вариант. Важно, как пациент отвечает на наружную терапию. Прекращать анти-ФНО терапию необходимо, если псориаз требует агрессивной терапии или плохо контролируется".

В одном из обзоров сообщается, что после отмены анти-ФНО препарата у 24% больных псориазом высыпания разрешились, у 5% - разрешились частично, у 25% высыпания частично разрешились при продолжении анти-ФНО терапии.

На протяжении длительного времени гидрохинон был основным препаратом для отбеливания кожи. Однако накопилось много сообщений о побочных эффектах после его применения.

Существуют альтернативные средства: Койевая кислота, получаемая из грибов, блокирует выработку меланина; Есть данные, что с этой целью могут использоваться экстракты сои или листьев толокнянки (арбутин); Ниацинамид – витамин группы В, который применяется при акне, обладает некоторым отбеливающим действием; Азелаиновая кислота; Люмиксил – белок, получаемый из экстракта грибов, блокирует продукцию меланина. Механизм его действия подобен гидрохинону, но в исследованиях показана его большая эффективность и меньшие токсичность и раздражающее действие; Мелаплекс является компонентом отбеливающих препаратов кожи, однако о нем мало известно; Элюр появился на рынке в последние годы, являясь ферментом, он расщепляет депонированный в коже меланин. Благодаря иному механизму действия, его можно применять в комбинации с другими препаратами.

Проблема лечения гиперпигментации заключается в том, что синтезированный меланин накапливается в дерме и эпидермисе и для его выведения требуется длительное время. Для ускорения выведения меланина используются следующие методы: химический пилинг, при котором удаляется верхний слой эпидермиса и с ним скопления меланина; ретин-А эффективен благодаря ускорению обновления эпидермиса; аблятивный фракционный лазер проделывает мельчайшие отверстия в эпидермисе и верхних слоях дермы, через которые пигмент быстро удаляется.

Как видно, лечение гиперпигментации кожи многоэтапное. Необходимо блокировать продукцию пигмента или его трансфер, разрушить уже существующий пигмент. Проблема заключается в том, что пигмент при мелазме всегда синтезируется снова, не смотря на лечение. Мелазма частично вызвана УФ-излучением, частично – гормональными факторами, которые трудно контролировать. Поэтому процедуры удаления пигмента необходимо периодически повторять, обычно один или два раза в год.

Второй важный пункт – солнцезащитные средства, их нужно регулярно обновлять на коже, не подвергаться воздействию прямых солнечных лучей с 10 до 16 часов, использовать головные уборы, солнцезащитные очки и укрываться в тени. Таким образом, гиперпигментация – это серьезная проблема, с которой трудно справиться. Если пациенты не хотят применять гидрохинон, есть много других средств и методов лечения.

«Хронологический возраст не является критерием», - считает д-р Элизабет Танзи директор Института дерматологической лазерной хирургии в Вашингтоне (США) и преподаватель дерматологии в медицинском центре Университета Джорджа Вашингтона.

«Я ориентируюсь на дерматологический возраст с учетом потребностей пациентов». Она отметила, что скорость старения кожи во многом зависит от генетических факторов. «Некоторые люди обладают богатой мимикой. Гипердинамические движения в определенной части лица приводят к формированию там морщин раньше, чем в других. Играют роль факторы окружающей среды: избыточная инсоляция, ее влияние возрастает при занятиях спортом на улице и посещении солярия, наличие вредных привычек, например курения», - говорит она.

На первой консультации необходимо выяснить, реалистичны ли ожидания пациента. Врач должен объяснить, что «мы можем уменьшить проявления старения кожи лица, но мы не можем остановить этот процесс». Важно объяснить пациентам, что лучше выглядеть немного моложе и энергичнее, но не обязательно выглядеть молодым. Это создает нереалистичные ожидания того, что возраст можно «обмануть», если лечение начато во время.

Необходимо поощрять использование солнцезащитных средств, «большинство дерматологов предпочитают сначала использовать нейромодуляторы и филлеры, но мне больше нравится лазерный пилинг. Мы можем улучшить вид кожи косметически, используя лазерный пилинг. Но можем ли мы улучшить ее функциональное состояние?» Исследования показывают, что можем! В исследовании, опубликованном в 2012 г., показано, что глубокие косметологические процедуры, такие как лазерный фракционный фототермолиз, могут «разбудить стареющие фибробласты кожи. Они начинают вырабатывать больше инсулиноподобного фактора роста (IGF-1), помогающего эпидермису отражать вредное воздействие УФ-излучения».

Исходя из этого, можем ли мы рекомендовать фракционный фототермолиз в качестве антивозрастной терапии? Если да, то с какого возраста? Пока ответа на этот вопрос нет. Требуются дополнительные исследования. «Это скользкая тема, особенно при работе с женщинами, - замечает д-р Танзи. – Если речь идет о филлерах или нейромодуляторах, то их избыточное применение может привести к обратному результату – пациент выглядит старше своего возраста».