По версии Американской Академии дерматологии, следующие медицинские процедуры, диагностические методы или назначения не рекомендуется применять в клинической практике. Все рекомендации основаны на научных доказательствах и подтверждены советом по научным исследованиям и советом директоров Академии:

1. Не назначайте противогрибковые препараты при подозрении на онихомикоз без лабораторного его подтверждения, так как у 50% больных с поражением ногтей онихомикоз отсутствует.

2. Не производите биопсию сторожевых лимфотических узлов или другие диагностические манипуляции при обнаружении меланомы на ранних стадиях, так как это не увеличивает выживаемость. По данным Американской Академии дерматологии, пятилетняя выживаемость при этом типе меланомы составляет 97%, и риск метастазирования очень низок.

3. Не применяйте операцию по Mohs при неосложненном немеланоцитарном раке кожи, при размере опухоли до 1 см в диаметре на туловище или конечностях, так как в этом случае риски операции превосходят ее преимущества.

4. Не назначайте системные антибиотики при атопическом дерматите при отсутствии клинических признаков инфекции. Доказано, что антибиотики не уменьшают тяжести и клинических проявлений атопического дерматита, не осложненного инфекцией.

5. Не назначайте топические антибиотики при лечении чистых хирургических ран. Это не снижает риск присоединения инфекции, также как при использовании мазей без антибиотиков или вообще без них. Эти рекомендации относятся только к хирургическим ранам, но не к инфицированным бытовым травмам.

Даже однократного введения вакцины против вируса папилломы человека 16/18 типов (HPV16/18) достаточно для создания иммунного ответа на 4 года. Он лишь менее выражен, чем при рекомендованном трехкратном введении, сообщается в ноябрьском выпуске Cancer Prevention Research.

Данные получены в ходе III фазы исследования Costa Rica Vaccine Trial. В нем приняло участие 7466 женщин, которые рандомизированно получали либо вакцину против HPV16/18, либо против гепатита А(контрольная группа). Около 20% женщин в обеих группах получили менее рекомендуемых трех доз вакцины. Для исследования были взяты сыворотки крови 78 женщин, получивших 1 дозу вакцины, 140 женщин, получивших две дозы (вторую спустя 1 месяц), 52 женщин - вторую дозу спустя 6 месяцев, 120 женщин, получивших все 3 дозы.

Для сравнения были взяты сыворотки крови 113 женщин, серопозитивных к HPV16/18 в ходе естественного инфицирвания. Через 1 месяц практически все женщины основной группы имели антитела к HPV16/18. Средняя геометрическая величина титров (GMT) антител достигла плато к 6 месяцу после вакцинации и сохранялась на протяжении 4 лет, в течение которых велось наблюдение. Среди женщин, получивших только 1 дозу вакцины, у 54% - были выявлены антитела к HPV16, у 81% - к HPV18, по сравнению с получившими все 3 дозы вакцины.

У женщин, получивших 2 дозы вакцины, титр антител к HPV16 в 24 раза выше, HPV18 – в 14 раз выше, чем у женщин, инфицированных естественным путем. У женщин, получивших 1 дозу вакцины, титр антител к HPV16 в 9 раз выше и к  HPV19 в 5 раз выше. Во всех случаях средние геометрические величины титров антител были выше, чем при естественной папилломавирусной инфекции.

Открытие вносит значительный вклад в развитие программы вакцинации против HPV16/18, так как удешевляет и упрощает вакцинацию. Это особенно актуально для развивающихся стран, где регистрируется боле 85% всех случаев рака шейки матки, и он является донной из основных причин женской смертности от рака.

Н синдром - аутосомно-рециссивный генодерматоз с поражением многих органов и систем, причиной которого является мутация гена SLC29A3. Синдром описан у 79 пациентов, 13 из которых являются новыми клиническими случаями. 

Наиболее частые (>45% пациентов) клинические проявления: гиперпигментация, гипертрихоз, сгибательные контрактуры фаланг пальцев, глухота и низкорослость. Инсулин-зависимый диабет и лимфаденопатия, как при болезни Росаи-Дорфмана, обнаруживаются у 20% пациентов. Остальные системные нарушения описаны менее чем у 15% пацтентов, например гепатоспленомегалия, аномалии строения сердца и др. Существует межсемейная и внутрисемейная клиническая вариабельность. В гене SLC29A3 выявлено 20 мутаций, генотип-фенотипических корреляций не обнаружено.

При диагностике и лечении пациентов с Н синдромом необходимо помнить, что он отличается вариабельностью поражения органов и систем.

Влажные обертывания – забытый метод лечения, однако его продолжают широко использовать в клинике Майо в США уже 80 лет. «Это очень простой метод, но он работает удивительно эффективно, даже когда другие средства, такие как преднизолон, метотрексат, фототерапия или элиминационная диета, не работают», - говорит Д-р Марк Дэвис, возглавляющий дерматологическое подразделение в клинике Рочестера (Миннесота, США).

В литературе обычно встречается описание обертываний у детей, однако они также эффективны у взрослых, особенно при атопическом дерматите. «Мы применяем их при зуде любого генеза, в том числе при псориазе. Наиболее частый вопрос, который задают пациенты: я обращаюсь к врачам много лет, почему мне никто не предлагал этого?» - рассказывает д-р Дэвис.

Влажные обертывания применимы на любом участке тела, включая стопы и лицо. Если нужно сохранить тепло, поверх влажной одежды или простыни пациента можно укрыть сухим одеялом. Больные могут вставать и пользоваться туалетом каждые 3 часа, когда происходит смена влажной одежды. С влажными обертываниями трижды в день могут использоваться топические кортикостероиды: 1% гидрокортизон на лицо и область половых органов, 0,1% или 0,005% триамцинолон на остальные участки тела.

В клинике Майо ни разу не наблюдали осложнений в виде гипоталамо- гипофизарного синдрома после использования кортикостероидов с обертываниями. При необходимости амбулаторного лечения больные надевают влажные пижамы (можно встать в пижаме под душ) и остаются в них от 30 мин до 1 часа 3-4 раза в день. Медицинские сестры инструктируют больных до процедуры. Больным показывают обучающее видео. Затем пациентам оказывают поддержку, по необходимости, в течение дня и контролируют их состояние по телефону каждые 24 часа. Госпитализированные больные получают те же инструкции в течение пребывания в больнице.

«Сначала обертывания применяются несколько раз в день на протяжении нескольких недель, заем, по необходимости, один-два раза в неделю», - объясняет д-р Дэвис. «Влажные обертывания вышли из употребления в большинстве больниц, так как они очень хлопотны. Их технология практически утрачена и, кроме того, не до конца понятен механизм их действия».

Д-р Джейн Грант-Келс, ассистент-профессор в медицинской школе Университета Коннектикута (США) поделилась 10 фактами о меланоме, которые больше всего поразили ее.

10: В моей практике был случай внутриутробного развития меланомы у плода с гигантским врожденным меланоцитарным невусом. Ребенок родился преждевременно и прожил всего 1 час. Меланома поразила спинной мозг и распространилась вдоль оболочек в мозжечок, что привело ко вторичной гидроцефалии вследствие обструкции путей оттока цереброспинальной жидкости. Метастазы были обнаружены в печени и легких ребенка, в 18 из 18 срезов плаценты, в кровеносных сосудах и строме ворсин хориона. Удивительно, но в межворсинчатом пространстве метастазы не обнаружены, и у матери метастатическая меланома не развилась! Распространению меланомы препятствовала иммунная система матери. Это вселяет надежду на эффективность иммунотерапии.

9: дерматологи клинически распознают меланому только в 70-80% случаев. От 13 до 31% биопсий, которые гистологически являются меланомами, расцениваются в лаборатории как себорейные кератомы. В то же время, страховкой не покрывается удаление образований, например себорейных кератом, с косметической целью. Я поражена отрицательным воздействием управляющих организаций здравоохранения на качество оказываемой нами медицинской помощи!

8: Несмотря на впечатляющее число «звезд», у которых была диагностирована меланома (Джон Маккейн, Райан О'Нил, Иван Макгрегор, Трой Эйкмен, Ричард Роджерс, Морин Риджен, Боб Марли и др.), мода на загар в солярии не прекращается! Мы должны активнее информировать общественность об опасности пользования солярием.

7:Только 30% дерматологов осматривают весь кожный покров пациентов. Только 49% дерматологов делает это у больных с высоким риском развития рака кожи. Не смотря на доказательства того, что полный осмотр позволяет выявить большее число меланом, в том числе на ранних стадиях и спасти больше жизней! Мы должны ввести в свою практику правило всегда осматривать больных полностью, даже если некоторые из них не очень хотят раздеваться.

6,5,4,3,2,1: технологии в дерматологии, включающие (6) компьютер; (5) цифровое изображение всего тела - total body digital imaging; (4) дерматоскопию; (3) цифровую дерматоскопию; (2) компьютерную постановку диагноза; (1) конфокальную микроскопию, которая помогает диагностировать меланому без взятия биопсии. Эти технологии предоставляют удивительные возможности и мы должны активно внедрять их в нашу повседневную работу

В ходе рандомизированных исследований биологических препаратов нового поколения пациенты с псориазом часто достигают улучшения индекса PASI ≥ 90%. Следовало бы ожидать, что теперь успешность лечения будет оцениваться с помощью PASI 90, который заменит PASI 75.

«Все больше пропагандируется идея, что псориаз возможно вывести в ремиссию у всех пациентов. Однако это обманчивое достижение» - сказал д-р Бачелиз, профессор дерматологии и глава отделения воспалительных заболеваний кожи в госпитале Университета Сент-Луиса, на ежегодном конгрессе Европейской Академии дерматологии и венерологии. «PASI 90, и возможно даже PASI 100, в большей степени отражают ожидания пациентов и врачей. Но подумайте, каким иммуносупрессивным эффектом это достигается?»

Еще не так давно PASI 90 был запредельной отметкой. Например, на 12 неделе лечения метотрексатом было достигнуто улучшение PASI до 90% у 9% пациентов, а при назначении ингибитора ФНО первого поколения этанерцепта – у 19-23% больных. На конгрессе представлены результаты исследований двух новых препаратов - ингибиторов IL-17. В III фазе исследования FIXTURE секукинумаба PASI 90 достигнут у 72% пациентов на 16-й неделе, во II фазе исследования OLE бродалимаба PASI 90 – у 87%, а на 96-й неделе -у 78% больных. В исследованиях не учитываются факторы, влияющие на эффективность лечения в реальной жизни.

Проведен анализ с использованием испанского регистра BIOBADADERM, включающего больных псориазом, получающих системную терапию, в том числе биологические препараты. Среди первых 1042 пациентов, 30% не могли быть включены в исследования биологических препаратов по разным причинам: возраст старше 70 лет, хронические заболевания печени или почек, гепатит В/С, ВИЧ, онкологическое заболевание в анамнезе, псориаз другого типа. В ходе наблюдения за 2179 пациентами в течение года, выявлено, что у неподходящих для рандомизированных исследований больных риск осложнений увеличился в 2,7 раз по сравнению с больными, вовлечеными в исследования. По-другому: на каждые 40 пациентов, не подходящих для рандомизированного исследования и получавших системную терапию, за 2,1 год приходится один новый серьезный побочный эффект по сравнению с пациентами, участвующими в исследованиях. И это без стремления к достижению PASI 90!

Д-р П.Керхов, профессор и глава отделения дерматологии Университета Радбауд (Нидерланды) отмечает, что снижение индекса PASI не означает улучшения качества жизни пациента. Например, в одном европейском исследовании среди пациентов, достигнувших PASI 75, у 65% по-прежнему индекс DLQI был более 2 баллов. В другом исследовании среди пациентов имевших 0 баллов по индексу PASI, только 70% имели 0 баллов по индексу DLQI, а не 100%, как ожидалось бы. Пациенты придают большое значение симптомам, которые не учитываются индексами PASI и DLQI: зуду, болезненности, внешнему виду кожи, шелушению, кровоточивости.

Поэтому на конференции был предложен новый инструмент - Psoriasis Symptom Diary, включающий 16 пунктов и простой в исполнении. Он призван заменить DLQI в клинических исследованиях и в повседневной практике. «В США дерматологи никогда не применяют индекс PASI на практике, -говорит д-р Стробер, руководитель клинических исследований в отделении дерматологии в Университете Конектикута. – В моей практике я применяю Physician’s Global Assessment с оценкой площади поражения кожи, что объективно отражает степень тяжести псориаза».

Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США (FDA) одобрило новую форму метотрексата для подкожного введения (Otrexup, Antares Pharma) с помощью инжектра Vibex Medi-Jet.

Препарат одобрен для лечения ревматоидного артрита у взрослых, резистентного к препаратам первой линии, для детей с ювенильным идеопатическим артритом при поражении нескольких суставов, для симптоматического контроля тяжелой формы псориаза, не отвечающего на другие методы лечения. По заявлению компании-производителя, он будет доступен в начале 2014г. Новая система введения препарата удобна как для врачей, так и для пациентов.

Ранее метотрексат выпускался только в больших ампулах - 2,5 мг в 0,1 мл. Пациенты набирали препарат и вводили его, что достаточно трудно сделать самостоятельно больным с артритом. Новая форма метотрексата в инжекторе более удобна для самостоятельного применения больными. Его биодоступность и эффективность выше, чем у оральной формы метотрексата, вводится он один раз в неделю.

Сейчас стоимость инъекционная формы метотрексата сравнима с пероральной, или даже дешевле. Однако после «одобрения» стоимость может увеличиться. Пока компания производитель не огласила цену. По расчетам аналитиков, месячная стоимость лечения составит 500-600$. Данные трех клинических исследований метотрексата в инжекторах Medi-Jet были представлены на ежегодной встрече Американской коллегии ревматологов в Сан-Диего, Калифорния.

У новости есть и отрицательные стороны. Теперь у врачей могут возникнуть неприятности, если они назначают метотрексат в инжекторах других производителей, не одобренных FDA.

Витилиго – распространенное нарушение пигментации кожи, ассоциированное с другими аутоиммунными заболеваниями.

В отделении дерматологии женского госпиталя в Бостоне (США) проведено ретроспективное исследование частоты сопутствующих витилиго заболеваний. Проанализирована база данных (Research Patient Data Repository) с 1 января 2000 по 21 июня 2011 гг. Витилиго было диагностировано у 3280 пациентов. Среди них рандомизировано было отобрано 300 истории болезни, которые поверили вручную для оценки правильности выборки.

Результаты использовали для создания модели, примененной затем к созданию большей выборки из 2441 больных витилиго. У 1657 (68%) из них витилиго диагностировано дерматологом, у 784 (32%) – другими специалистами. Большинство пациентов имели светлую кожу (26,9%), 57,6% - были женского пола. У 565 (23%) пациентов было выявлено одно из следующих заболеваний: у 287 - заболевания щитовидной железы, у 186 – псориаз, у 72 – ревматоидный артрит, у 59 - alopecia areata, у 55 – воспалительные заболевания кишечника, у 53 – системная красная волчанка, у 20 – диабет I типа.

У 41% пациентов антинуклеарные антитела были выше нормы. У половины больных был повышенный уровень антител к тиреопероксидазе. Более чем у 50% выявлен низкий уровень 25-гидроксихолекальциферола (витамина D).

Врачу необходимо обследовать больных с витилиго на предмет сопутствующей патологии, особенно заболеваний щитовидной железы и гиповитаминоза витамина D.

По данным ретроспективного исследования, цефазолин лучше переносился пациентами, чем нафциллин при амбулаторном лечении инфекций, вызванных метициллин-чувствительным Staphylococcus aureus.

Возраст пациентов в исследовании составил в среднем 57 лет в группе, получавшей нафциллин, и 56 лет - в группе цефазолина. Побочные эффекты наблюдались у 366 больных, получавших нафциллин и у 119 больных, получавших цефазолин. Побочные эффекты включали сыпь (13,9% и 4,2%, соответственно), почечную дисфункцию (8,1% и 3,3%), повышение трансаминаз (8,1% и 1,6%), нейтропению (8,4% и 3,3%) и инфекции, вызванные Clostridium difficile (2,4% и 0,8%). Количество пациентов, прервавших лечение, было значительно выше в группе, принимавших нафциллин (34% и 7%, соответствено).

У 9 больных, прервавших прием нафциллина, он был заменен на цефазолин, и больные завершили лечение без каких-либо побочных эффектов. Цефазолин и нафциллин являются препаратами первого выбора для лечения большинства инфекций, вызванных метициллин-чувствительным S. aureus. По данным последних исследований, эти два бета-лактамных антибиотика одинаково эффективны.

Переносимость препаратов должна учитываться наравне с эффективностью и стоимостью лечения, особенно при длительном внутривенном назначении при инфекциях, вызванных метициллин-чувствительным S.aureus. В данном исследовании не сравнивалась эффективность препаратов, но собранная клиническая информация позволяет провести этот анализ, что и планируется в дальнейшем.

По данным Центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC, США), ежегодно 12 миллионов американских детей болеют педикулезом.

Методы лечения варьируют от домашних «лечебных сборов» до сильнодействующего линдана. По поводу безопасности последнего Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США выражает сомнения, так как он может вызывать судороги. CBS Pittsburgh сообщило, что появились вши, резистентные к обычным методам лечения.

Местные дерматологи фиксируют 10 случаев резистентного к лечению педикулеза в месяц. Однако родители должны быть спокойны и при обнаружении у ребенка вшей не пускать сразу в ход тяжелую артиллерию. Сначала им рекомендуется применить безрецептурные шампуни с перметрином и, если позволяет время, вычесать гниды вручную.

Если самостоятельно справиться с педикулезом не удалось, время обратиться к педиатру или дерматологу. Они обычно назначают ивермектин или метод, основанный на воздействии потока горячего воздуха, который «высушивает» вшей. Сочетание этих двух этих методов эффективно даже в случае резистентного педикулеза.