В дерматологии Метотрексат используется в первую очередь при псориазе, но он также используется для множества кожных заболеваний, от обычных (атопический дерматит) до редких состояний, таких как коллагенозы, пузырные дерматозы (часто в качестве стероидсберегающего агента) и T - клеточная лимфома. Удобна таблетированная форма препарата, принимаемая раз в неделю, дозировать которую можно в соответствии с вашими потребностями! 45% пациентов достигают как минимум 75% улучшения состояния своей кожи! Он экономически выгоден (в США он требует всего около 15 долларов в месяц - страховки по рецепту не требуется!) по сравнению с другими вариантами, которые могут стоить тысячи долларов в месяц! Препарат используется уже более 50 лет! Им пролечены миллионы пациентов! Однако препарат требует регулярного лабораторного мониторирования анализа крови и функции печени, надежной контрацепции, учета сопутствующих заболеваний (патология почек, печени), не совместим с алкоголем, может негативно взаимодействовать с другими лекарствами, пациенты могут испытывать тошноту, рвоту, язвы во рту и выпадение волос, а также редко возникают лимфомы и воспаление легких. Многие пациенты готовы смириться с этими рисками и неудобствами. Но через определенное время необходима биопсия печени. AAD в своих рекомендациях от 2009 г. рекомендует проводить биопсию печени как можно раньше и чаще - через 2-6 месяцев лечения, а затем через каждые 1–1,5 г метотрексата у пациентов с факторами риска заболеваний печени, такими как диабет, ожирение или гиперлипидемия. Биопсия печени вызывала и до сих пор вызывает опасения у врачей, назначающих препараты, и, конечно, в еще большей степени у пациентов. И именно здесь согласно новым рекомендациям AAD 2020 года метотрексат претерпевает серьезные изменения. Благодаря значительному прогрессу в области неинвазивных тестов крови и визуализации большинству пациентов не потребуется биопсия на любом этапе лечения. Серологические тесты включают тест фиброз-4 ( FIB-4), алгоритм, основанный на 4 наиболее значимых независимых предикторах развития фиброза: АСТ, МНО (Международное нормализованное отношение протромбинового времени пациента к протромбиновому времени здорового человека), определение количества тромбоцитов, возраст. Также применяются и другие запатентованные тесты, такие как FibroTest / FibroSure (BioPredictive), FibroMeter (Echosens) и Hepascore (Quest Diagnostics). Некоторые из запатентованных тестов требуют от пациента голодания в течение ночи. Подходы к визуализации включают FibroScan (Echosens), транзиентную эластографию с контролем вибрации. Магнитно-резонансная эластография (МРЭ) - более точный метод, который следует применять при недостаточном результате от переходной эластографии с контролем вибрации или у пациентов с особенно высоким риском неудач, например с индексом массы тела 40 кг / м2 и выше. Как и в рекомендациях 2009 г., существует стратификация, основанная на факторах риска заболевания печени у пациентов. В новом руководстве рекомендуется на исходном уровне для всех пациентов неинвазивное серологическое исследование крови. Если факторы риска гепатотоксичности отсутствуют и исходные серологические исследования в норме, то исследования рекомендуется повторять ежегодно. Если годовая серология крови отклоняется от нормы или если пациент получил кумулятивную дозу от 3,5 до 4 г метотрексата, рекомендуется неинвазивная визуализация. Для большинства из дерматологов визуализационные тесты следует проводить в сотрудничестве с гастроэнтерологом. Если есть факторы риска гепатотоксичности, то неинвазивная визуализация рекомендуется ежегодно. «Итак, метотрексат, наш старый друг, выглядит лучше, чем когда-либо в свете рекомендаций AAD 2020 года, которые приветствуют серологию крови и неинвазивную визуализацию как современный поворот в использовании этого популярного препарата, что упрощает его назначение и лечение пациентов. Попрощайтесь со старыми рекомендациями по биопсии печени и добейтесь прогресса», резюмирует дерматолог из Филадельфии с 20 – летней практикой Джоэл М. Гельфанд .

Европейская комиссия одобрила секукинумаб (Козентикс, Новартис) для лечения среднетяжелого и тяжелого бляшечного псориаза у детей в возрасте 6-17 лет в Европейском Союзе. До этого применение препарата у детей было запрещено. Секукинумаб - это полностью гуманизированный биологический препарат, разработанный для подавления интерлейкина-17A (IL-17A), цитокина, связанного с системным воспалением при таких заболеваниях, как бляшечный псориаз и псориатический артрит. «Псориаз - это пожизненное изнурительное заболевание, которое существенно влияет на качество жизни детей, как физически, так и эмоционально. Для педиатрической популяции доступно лишь несколько одобренных вариантов лечения, поэтому важно по возможности расширить терапевтические возможности для взрослых и детей», - говорит профессор Кристин Бодемер, руководитель отделения дерматологии больницы в Париже. «Это одобрение означает, что Козентикс теперь доступен в Европе для детей и подростков и предоставит дополнительную возможность быстро избавиться от бремени симптомов и значительно улучшить качество их жизни». Это одобрение подтверждается положительными данными двух международных исследований 3 фазы, которые показали, что как низкая доза (75–150 мг), так и высокая доза (300 мг) секукинумаба были высокоэффективными для улучшения кожных симптомов и качества жизни и продемонстрировали благоприятный профиль безопасности в течение 52 недель. 93% пациентов, получавших низкие дозы, достигли индекса PASI - 75 уже на 12-й неделе. PASI 90 был достигнут у 69% пациентов на 12 неделе и у 88% на 24 неделе. PASI 100 был достигнут у 59,5% пациентов на 12 неделе и у 67% на 24 неделе. К 52 неделе PASI 90 достигли и продемонстрировали устойчивое очищение кожи 75% пациентов с тяжелым псориазом, получавших низкую дозу. Компания Novartis планирует продолжить использование секукинумаба для лечения бляшечного псориаза средней и тяжелой степени у детей в других странах, включая США, Канаду, Японию и Австралию. Рекомендуемая доза секукинумаба для детей до 50 кг составляет 75 мг, а для детей с массой тела 50 кг и более 150 мг (начальная доза 150 мг, которую при необходимости можно увеличить до 300 мг).

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) был связан с почти удвоенным риском развития псориаза в соответствии с анализом, проведенным на Тайване. СПКЯ характеризуется повышением уровня андрогенов, что может привести к инсулинорезистентности и метаболическому синдрому, которые также были связаны с повышенным риском псориаза. Предыдущие ретроспективные анализы предполагали повышенный риск псориаза, связанного с СПКЯ, а пациенты с псориазом и сопутствующим СПКЯ, как сообщалось, имели более серьезные поражения кожи по сравнению с теми, у кого нет СПКЯ. Исследователи проанализировали 1 миллион случайно выбранных записей из Тайваньской базы данных. Частота сопутствующих заболеваний была немного выше в группе СПКЯ, чем в общей популяции, включая астму (6,7% против 4,9%), хроническую обструктивную болезнь легких (14% против 11%), хронические заболевания печени (8,0 % против 5,0%), сахарный диабет (3,0% против 1,4%;), гипертонию (2,4% против 1,5%), гиперлипидемию (5,4% против 2,5%), депрессию (5,4% против 3,9%) и апноэ во сне (0,23% против 0,10%). Кумулятивная заболеваемость псориазом была выше в группе СПКЯ (скорректированное отношение рисков, ОР - 2,07). Другими факторами, связанными с повышенным риском псориаза, были пожилой возраст (старше 50 лет; ОР - 14,13) и наличие рака (ОР - 11,72). Когда пациенты с СПКЯ были стратифицированы по возрасту, исследователи отметили более высокий риск псориаза среди лиц 20 лет и младше (ОР - 4,02), чем среди людей в возрасте 20-50 лет (ОР - 1,88). Исследователи отметили, что механизмы, лежащие в основе связи между СПКЯ и псориазом, требуют дальнейшего изучения. По мнению оппонента, эксперта из США доктора Алисы Готтлиб исследование имеет недостаток - при определении степени корреляции между СПКЯ и псориазом не учитывалась масса тела пациентов, поскольку известно, что более тучные люди подвергаются большему риску развития псориаза. Доктор Готтлиб также поинтересовалась, привело ли лечение СПКЯ к каким-либо улучшениям в лечении псориаза у пациентов с обоими диагнозами. «Если мы будем лечить СПКЯ, станет ли псориаз лучше?» Опять же, исследование не рассматривало этот вопрос.

Местное лечение, направленное на воспаление кожи, является ключевой частью лечения АтД и обеспечивает облегчение его симптомов, таких как зуд. Несмотря на то, что существует несколько вариантов топического лечения АтД, по-прежнему существует необходимость в эффективных топических методах лечения, которые можно использовать без существенных рисков как на больших площадях поверхности тела, так и при длительном лечении. Тапинароф (Tapinarof ) является высокоафинным селективным агонистом ариловых углеводородных рецепторов (AHR), экспрессируемых на поверхности кератиноцитов, себоцитов, фибробластов, дендритных и других иммунных клеток кожи для поддержания гомеостаза. Рецепторы AHR играют решающую роль в фотостарении, эпидермальной дифференцировке и иммуномодуляции. Тапинароф снижает производство Ил-17А и увеличивает производство Ил-22. Препарат обладает антиоксидантной активностью, обильно генерируя активные формы кислорода, увеличивает экспрессию филаггрина и инволюцина, восстанавливает нарушенный кожный барьер. Согласно исследованию, крем Тапинароф был связан со значительным улучшением атопического дерматита (АтД) как у взрослых, так и у подростков. В 2b фазе исследования 247 пациентов из 53 регионов США, Канады и Японии случайным образом были распределены на 6 групп по 40-42 пациента в каждой, получавших: 1) 1% крем тапинароф 2 раза в день; 2) 1% крем тапинароф 1 раза в день; 3) 0,5% крем тапинароф 2 раза в день; 4) 0,5% крем тапинароф 1 раз в день; 5) основу (носитель) крема 2 раза в день и 6) основу крема 1 раз в день. Результаты 12-недельного лечения показали, что ремиссии или почти полной ремиссии достигли 53% пациентов, получавших 1% крем Тапинароф 2 раза в день, 46 % получавших 1% крем 1 раз в день, 37% - 0,5% крем 2 раза в день, 34% - 0,5% крем 1 раз в день, 24% - носитель крема 2 раза в день и 28% - носитель 1 раз в день. Пациенты, получавшие 1% крем тапинароф 1 или 2 раза в день, продемонстрировали улучшение индекса EASI по меньшей мере на 75% или 90% от исходного уровня соответственно. Побочные эффекты в основном были легкими или умеренными. По мнению создателей, крем Тапинароф является одним из наиболее перспективных и экономически эффективных терапевтических средств в дерматологии.

Европейская комиссия одобрила более широкое применение подкожного инфликсимаба - Remsima SC (infliximab) компании Celltrion Healthcare для лечения взрослых с анкилозирующим спондилитом, болезнью Крона, язвенным колитом, псориатическим артритом и псориазом. Утвержденная в 2019 году для лечения DMARD-резистентного ревматоидного артрита, подкожная версия Remsima (инфликсимаб-dyyb, Celltrion) предназначена для более удобного введения. «Препарат дает пациентам возможность самостоятельно проводить лечение в виде подкожных инъекций и осуществлять контроль над собственным лечением», - сказал профессор Рене Уестховенс, ревматолог из университетской клиники в Бельгии. Клинические исследования в течение года показали, что клинический ответ и частота ремиссии статистически не различались в случае применения подкожной или внутривенной версии инфликсимаба. Было доказано, что Remsima SC обладает стабильной активностью, при этом у пациентов при применении Remsima SC на препарат вырабатывается меньше антител, что может повысить эффективность лечения. Создатели препарата заверили, что сделают все возможное, чтобы препарат Remsima SC был доступен как можно раньше, и надеются, что это лекарство будет способствовать минимизации рисков, связанных с назначением медицинских препаратов во время пандемии COVID-19. На основании результатов исследований Европейская комиссия утвердила фиксированную дозу Remsima SC 120 мг для применения у взрослых независимо от массы тела, как по существующим, так и по новым показаниям. «Показано, что подкожный препарат Ремсима обладает очень высокой эффективностью и благоприятными данными, которые полностью сопоставимы с характеристиками эффективности и безопасности препарата для внутривенного вливания», заявил еще один немецкий эксперт Стефан Шрайбер.

FDA расширило возрастные показания препарата Стелара, разрешив лечение умеренной и тяжелой форм бляшечного псориаза у детей 6-11 лет, сообщается в пресс-релизе фармакологической компании Janssen Pharmaceutical. Стелара (устекинумаб) представляет собой полностью человеческое моноклональное антитело, которое специфично связывается с общей единицей белка р40 ИЛ-12 и ИЛ-23 человека. Ранее препарат был одобрен для пациентов с 12 лет с умеренным и тяжелым бляшечным псориазом или активным псориатическим артритом. Новое показание позволяет применять его у детей с 6 – летнего возраста. Утверждение было основано на результатах исследования CADMUS Junior, в котором 77% пациентов достигли полной или почти полной ремиссии через 12 недель после двух доз, говорится в сообщении. «Мы очень рады, что последнее одобрение Стелара предоставит альтернативный класс лекарств для этой группы пациентов, и что мы можем выполнить наше обещание найти значимые решения для людей, страдающих от иммуноопосредованных заболеваний. Стелара расширил скудный арсенал препаратов, разрешенных при детском псориазе», заявил доктор медицинских наук, вице-президент, лидер в области иммунодерматологических заболеваний Ллойд Миллер.

С помощью клейкой ленты были идентифицированы отчетливые иммунные и барьерные биомаркеры для атопического дерматита, псориаза и нормального состояния кожи. Для отбора опытных образцов кожи у пациентов с атопическим дерматитом, псориазом и у контрольных пациентов с 20 участниками в каждой группе были использованы специальные клейкие ленты D-Squame (CuDerm). Затем клетки кожи каждого образца на ленте подвергались РНК-секвенированию и молекулярному профилированию для идентификации биомаркеров заболевания. Общая чувствительность метода составила 96%, при этом при псориазе в очагах поражения и вне очагов чувствительность составила 100% и 95% соответственно, при атопическом дерматите 95% как в очагах, так и за их пределами и в контрольной группе 95%. Кожа, отделенная лентой, у пациентов с атопическим дерматитом показала преобладание T-лимфоцитов хелперов 2-го типа (Th2), в то время как у пациентов с псориазом преобладали Th17 / Th1. Ленточный метод позволил обнаружить полную разницу между атопическим дерматитом и псориазом с точным обнаружением цитокинов и путей. «Это очень важно для создания персонализированной медицины, потому что метод позволяет распознать фенотипы пациента. Это неинвазивный метод, не оставляющий шрамов на коже. И мы по характерным биомаркерам почти в 100% можем отличить экзему от псориаза. Это исследование может иметь клиническое значение как способ обеспечить минимально инвазивную альтернативу биопсии кожи при этих заболеваниях», - сказала доктор медицинских наук Эмма Гутман-Ясски.

Головной педикулез (Pediculosis capitis) - это проблема общественного здравоохранения во всем мире, представляющая потенциальный риск для здоровья детей (вторичная бактериальная инфекция, анемия). «Идеальный» педикулицид (высокоэффективный, безопасный и косметически приемлемый) по-прежнему недостижим. Традиционно нейротоксические средства, оказывающие токсическое воздействие на нервную систему вшей (например, перметрин, малатион, пиретрины), на протяжении ряда лет были препаратами первой линии для лечения головного педикулеза. Однако проведенный обзор показал низкий уровень излечения педикулеза при использовании препаратов этой группы. Систематический обзор 17 рандомизированных контролируемых исследований с 2005 участниками показал, что местные окклюзионные агенты могут быть более педикулицидными, чем нейротоксические агенты (отношение шансов по конечному показателю излечения, ОШ - 1,20, эффективность у 88% или у 1779 пациентов). Однако при анализе подгрупп это преимущество касалось только синтетических комбинированных окклюзионных продуктов. Не было никакой разницы между окклюзионными агентами и нейротоксическими агентами в отношении побочных эффектов, таких как раздражение кожи и глаз. Топические окклюзионнные агенты, такие как вазелин и силиконовые масла, убивают вшей покрывая и блокируя их выделительную систему. Мало того, что они вряд ли могут вызывать резистентность к лечению, но окклюзионные агенты могут также превосходить или иметь аналогичную нейротоксическим педикулицидам эффективность с незначительными побочными эффектами. Окклюзионные агенты позволяют избежать таких проблем, как противопоказания для применения у лиц с аллергией на хризантемы (как с продуктами пиретрина) и проблемы воспламеняемости (с малатионом). Основываясь на своем механизме действия, окклюзионные методы лечения также позволяют избежать проблемы развития устойчивости к лечению вшей, которая все чаще встречается в различных частях мира при широком использовании нейротоксических педикулицидов. Следует проводить дальнейшие исследования, систематически оценивая эффективность окклюзионных агентов, чтобы подтвердить первоначальные выводы, приведенные выше, и определить оптимальные составы и схемы дозирования для этих продуктов.

Зуд является очень распространенным дерматологическим симптомом в гериатрической популяции, варьируя от 7% до 37,5%, и серьезно влияет на качество жизни. Причины хронического зуда в гериатрической популяции многофакторны, но чаще связаны с сенсибилизацией, сухостью кожи и невропатиями. Лечение зуда у пожилых людей сопряжено с трудностями из-за множественных сопутствующих заболеваний и возможного лекарственного взаимодействия. Метотрексат является иммунодепрессантом, который используется с 1960-х годов для лечения многих дерматозов, таких как псориаз, атопический дерматит, буллезные и кожные лимфопролиферативные расстройства. Предполагаемые противовоспалительные и иммуномодулирующие механизмы действия связаны с аденозиновыми путями и ингибированием синтеза нуклеиновых кислот в активированных Т-клетках и кератиноцитах. Однако его точный противозудный механизм действия неизвестен. Авторы представили случаи применения низких доз метотрексата у пожилых пациентов с многофакторным и тяжелым зудом, который не реагировал на многочисленные другие пероральные и местные методы лечения. В представленную серию случаев были включены 3 пациента (в возрасте от 74 до 81 года) с тяжелым рефрактерным зудом. У всех троих пациентов биопсия свидетельствовала о неспецифическом спонгиотическом дерматите. Оценки зуда по числовой шкале варьировали от 8 до 10 баллов. Через 6–18 недель после еженедельного внутримышечного введения 12,5–15 мг метотрексата оценки зуда значительно снизились. В то время как 2 пациента сообщили, что зуд у них прекратился, 1 пациент сообщил о снижении у него интенсивности зуда до 3 баллов. Полные анализы крови и комплексные метаболические панели были получены в начале исследования и повторялись ежемесячно в течение первых 6 месяцев, а затем, при достижении пациентами стабильного состояния, каждые 2 месяца. Побочные эффекты включали сонливость у 1 пациента. После заметного снижения зуда в течение нескольких месяцев в дозе 12,5-15 мг в неделю рекомендуется ее медленное снижение до 2,5-5 мг в неделю. Низкие дозы метотрексата могут быть экономически выгодным и эффективным средством для уменьшения зуда у пожилых пациентов со сложными сопутствующими заболеваниями, делают вывод авторы.

Доктор Лукас Ваутерс и коллеги из Университетской клиники Лёвена в Бельгии описали случай с пациентом, получавшим лечение тофацитинибом по поводу очаговой алопеции. В возрасте 1 года у пациента была диагностирована целиакия. В возрасте 16 лет после достижения ремиссии пациент прекратил безглютеновую диету. Повторное введение глютена привело к рецидиву с серьезным повреждением тонкого кишечника, но пациент по - прежнему не соблюдал безглютеновую диету и гистологические и серологические нарушения все еще присутствовали в 2018 году. В следующем году он начал принимать тофацитиниб по 5 мг 2 раза в день по поводу возникшей у него в 2013 году алопеции. В 2020 году последующие исследования показали полную гистологическую и серологическую ремиссию целиакии, несмотря на то, что он продолжал принимать глютенсодержащие продукты. «Это очень интересное открытие, но это только один пациент, один случай», - говорит Ваутерс. Он и его коллеги ожидают результатов проводимого в настоящее время исследования тофацитиниба в качестве спасительной терапии для пациентов с рефрактерной целиакией 2-го типа. «Эффективность тофацитиниба при очаговой алопеции также может быть связана с ингибированием реакций Т-клеток CD8 + на аутоантигены против волосяных фолликулов», - пишут авторы. Если результаты подтвердятся, отметил исследователь, преимущества тофацитиниба для пациентов с рефрактерной целиакией могут перевесить потенциальные риски. Он добавил, что, хотя в сообщении о пациенте была указана максимальная терапевтическая доза тофацитиниба, более низкие дозы с лучшим профилем безопасности также могут быть эффективными и могут быть проверены у пациентов с целиакией, которые имеют непреднамеренное воздействие глютена. «Интересно использовать один препарат, который будет нацелен на оба заболевания», - добавил доктор Ваутерс, отметив, что в настоящее время уже доступны препараты, которые лечат как псориатический артрит, так и воспалительные заболевания кишечника.