«В отличие от распространенного заблуждения среди дерматологов и пациентов, мы обнаружили, что избыточный вес и ожирение находятся в обратной зависимости друг от друга», - говорит автор исследования Игорь Снаст, доктор медицинских наук из Израиля. Согласно новому исследованию более 600 400 молодых людей (299 163 мужчин и 301 241 женщин в возрасте около 18 лет) из армии Израиля (использовались данные из национальной базы), избыточный вес может оказывать защитное влияние на развитие акне у подростков. Традиционно связь ожирения с акне объясняют высвобождением из жировой ткани адипокина, стимулирующего выработку провоспалительных цитокинов, способствующих акне. Исследователи обнаружили, что у подростков с избыточным весом вероятность появления акне была на 20% ниже, чем у подростков с нормальным весом. У подростков с умерено повышенным ИМТ вероятность появления акне была на 35%, а у подростков с высоким ИМТ - на 50% меньше, чем у подростков с нормальным весом. Согласно данным исследования, при каждом увеличении ИМТ на одну единицу индекса вероятность появления акне снижалась на 3,2%. В целом, акне были диагностированы у 17% исследованных подростков. Если среди мужчин с недостаточным весом акне встречались почти у 20%, то при тяжелом ожирении – только у 14% мужчин. Исследователи предполагают, что защитный эффект от акне может быть связан с увеличением активности ароматазы и периферического превращения андрогенов в эстрогены, вызванного избыточной жировой тканью. «Дерматологи не должны рассматривать ИМТ как причину появления акне у детей и подростков. При консультировании своих пациентов они должны сосредоточиться на других известных факторах, которые играют роль в появлении акне (например, гормональные воздействия, лекарства и диета. Для подтверждения результатов необходимы дополнительные исследования.», говорит доктор Снаст.

Пациенты с розацеа или демодекозом имеют высокую плотность демодекса кожи лица. Топический ивермектин, бензилбензоат и кротамитон, как было показано, снижают плотность клещей демодекс in vivo, но имеется мало данных о клинических и акарицидных эффектах бензилбензоата среди пациентов с розацеа. Исследователи из Бельгии изучили влияние топического бензилбензоата в сочетании с кротамитоном на клеща демодекс и клинические симптомы розацеа и демодекоза, и сравнили три схемы лечения бензилбензоатом + 10% крем кротамитон: 1) 12% бензилбензоат 1 раз в день; 2) 12% бензилбензоат 2 раза в день и 3) 20% бензилбензоат 1 раз в день. Плотность демодекса измеряли, используя две последовательные стандартизированные кожные биопсии - поверхностную (SSSB1) и глубокую (SSSB2), до лечения и при первом наблюдении. Симптомы оценивались с использованием глобальной оценки исследователя (IGA). Лечение считалось эффективным, если показатель плотности демодекса нормализовался (SSSB1 ? 5 клещей / см2 и SSSB2 ? 10 клещей / см?) или симптомы регрессировали при нормализации плотности клещей в коже. В среднем через 2,7 месяца после начала лечения общая плотность клещей (SSSB1 + 2) снизилась на 72,4 ± 2,6% от исходного значения по всей когорте. Плотность демодекса нормализовалась у 139 пациентов (35%), а симптомы исчезли у 122 (31%). Лечение было эффективным у 183 (46%) пациентов и полное излечение наступило у 78 (20%). Мужчины реагировали немного лучше, с излечением у 34% против 20% женщин. Комплаентность была хорошей: 77% пациентов правильно следовали инструкциям по лечению. Результаты были похожи у пациентов с розацеа и демодекозом. Режим 12% бензилбензоат 1 раз в день был менее эффективен, чем другие дозы. Заключение: Местное лечение бензилбензоатом + кротамитон может быть эффективным средством лечения розацеа и демодекоза, косвенно поддерживая ключевую роль клеща в патофизиологии розацеа. Две схемы более высоких доз были более эффективными, чем более низкие дозы. Ни один из этих продуктов не одобрен в Соединенных Штатах для лечения розацеа.

FDA одобрило топический 4% миноциклин в форме пенки (Amzeeq, Foamix Pharmaceuticals) для лечения воспалительных поражений акне средней и тяжелой степени у взрослых и у детей в возрасте 9 лет и старше. Это первая топическая форма миноциклина, одобренная FDA. До сих пор не удавалось создать миноциклин в качестве топического препарата из-за его нестабильности в традиционных топических формах препаратах. Компания Amzeeq использует запатентованную технологическую платформу, стабилизирующую молекулы, чтобы эффективно доставлять миноциклин в пенообразующей основе. Препарат применяется 1 раз в день. Пенка миноциклина была испытана в трех 12-недельных многоцентровых рандомизированных двойных слепых исследованиях, в которых участвовали 2418 пациентов в возрасте от 9 лет и старше с акне средней и тяжелой степени. Все три исследования показали статистически значимое улучшение при акне с уменьшением воспалительных поражений. Препарат хорошо переносится. О серьезных побочных эффектах, связанных с лечением, не сообщалось. Наиболее распространенной побочной реакцией была головная боль, о которой сообщалось у 3% пациентов, которых лечили пеной миноциклина, по сравнению с 2% пациентов, которых лечили основой препарата. Миноциклин был надежным продуктом в лечении акне на протяжении десятилетий, но был доступен только в виде пероральных или парентеральных препаратов. Благодаря компании Amzeeq теперь дерматологи могут предложить своим пациентам новый эффективный вариант местного лечения с благоприятным профилем переносимости. Компания ожидает, что топическая пенка миноциклина станет доступна в США в январе 2020 года.

Мелазма - очень сложное заболевание, которое нужно лечить с учетом многих влияющих на него факторов. Следовательно, чтобы обеспечить пациентам максимально возможный уровень медицинской помощи дерматологам необходим широкий арсенал вариантов лечения. Исторически, наибольшее внимание уделялось защите пациентов от ультрафиолета, но недавние исследования указывают на то, что видимый свет, особенно синий свет низкого спектра, также усугубляет гиперпигментацию, говорит Перл Граймс, доктор медицинских наук, директор Института витилиго и пигментации в Южной Калифорнии. Следовательно, дерматологи должны поощрять пациентов выбирать солнцезащитные кремы и косметику, содержащую оксид железа, способную эффективно блокировать как УФ, так и видимый свет, например, серии Dermablend. Гидрохинон был стандартной местной монотерапией при мелазме в течение почти 60 лет. Для многих пациентов он все еще может быть наиболее эффективным вариантом лечения, поскольку он влияет на выработку меланина, что приводит к осветлению кожи. Он используется в 4% - ной концентрации при мелазме средней и тяжелой степени. Чтобы максимизировать варианты лечения меланодермии, индустрия изучает новые негидрохиноновые варианты, которые эффективны как и гидрохинон, но позволяют ограничить его применение и проводить длительное поддерживающее лечение. Транексамовая кислота появилась на рынке гинекологии 40 лет назад как препарат, который помог женщинам с тяжелыми периодами контролировать свои менструальные циклы. Но препарат также обладает способностью блокировать выработку пигмента с помощью фермента тирозиназы. Он доступен как местно, так и перорально и может быть рассмотрен у пациентов, у которых гидрохинон или другие комбинированные местные препараты не дали результатов. Транексамовую кислоту, также можно использовать для поддерживающей терапии после достижения эффекта от гидрохинона. Транексамовая кислота противопоказана пациентам с тромбозом глубоких вен или принимающим оральные контрацептивы, т.к. препарат повышает свертывание крови. Однако дерматологи используют ее в более низких концентрациях, чем это требуется для контроля кровотечений. Стандартная доза составляет 250-500 мг 2 раза в день, но в США доступны только таблетки в дозе 650 мг, которые рекомендуется делить и принимать по пол-таблетки утром и вечером. Местное лечение проводится растворами 2% или 3% концентрации. Цистеамин: этот негидрохиноновый топический космецевтик изготовлен из цистина. 5% крем, который производит запах серной кислоты, содержит гидрохлорид цистеамина, ингибирующий синтез меланина. Доказано, что это эффективный вариант лечения меланодермии. Пациенты наносят его как маску, которую в дальнейшем необходимо смыть. Хелиокар (Heliocare)-этот пероральный антиоксидант обеспечивает дополнительный уровень защиты от свободных радикалов в солнечном, инфракрасном и видимом свете, которые могут повредить кожу. Однако он не заменяет солнцезащитный крем и должен использоваться вместе с солнцезащитным кремом, который обеспечивает защиту от ультрафиолета. В целом, процедуры шлифовки, такие как пилинги и лазеры, не рекомендуются в качестве средств защиты первой линии от мелазмы. Большинство устройств, используемых для шлифовки, вероятно, лучше использовать зимой, при низкой инсоляции. При правильном использовании пилинги и лазерные процедуры могут быть эффективными. Хотя пилинги никогда не должны использоваться в качестве основного или монотерапевтического средства, их можно использовать в сочетании с соответствующим местным режимом, который соответствует конкретным потребностям пациента. В большинстве случаев они являются более безопасным вариантом, чем лазерные процедуры, потому что пораженная мелазмой кожа очень хрупкая и легко раздражается. Пилинги - это менее агрессивное лечение, которое с меньшей вероятностью приводит к появлению у пациентов поствоспалительной гиперпигментации, которая может быть даже более трудной для лечения. Не рекомендуется использовать лазеры в качестве первичного или вторичного варианта лечения. Но для пациентов с рецидивирующим заболеванием, может быть эффективен низкочастотный лазер с модуляцией добротности, и новые исследования также показали, что пико-секундные лазеры с узкой шириной импульса могут уменьшить риск меланодермии. В настоящее время проводятся исследования эффективности комбинированной терапии меланодермий микроиглами и транексамовой кислотой. Небольшие каналы, создаваемые микроиглами, потенциально могут позволить транексамовой кислоте проникать глубже в кожу.

На последнем ежегодном конгрессе EADV 2019 доктор медицины, дерматолог из Франции Дельфина Кероб привела результаты своего исследования, посвященного доказательству значения конкретных экспозом-факторов при акне. Экспозом-факторы - это факторы внешней и внутренней среды пациента, кроме генетики, влияющие на возникновение и тяжесть заболевания. Результаты масштабного международного исследования, направленного на выявление новых внешних и внутренних факторов, влияющих на акне, неожиданно обнаружили связь между употреблением каннабиса и акне: 21,1% пациентов с диагностированными врачом акне употребляли марихуану, по сравнению с 16,6% в контрольной группе без акне. Это был интернет-опрос 2826 пациентов с акне и 3853 контрольных лиц соответствующего возраста и пола без акне. Он проводился в Канаде, Франции, Германии, Италии, Бразилии и России. В ходе исследования были исследованы 6 основных категорий факторов воздействия: питание, загрязнение воздуха, образ жизни, психологические факторы, медикаменты, средства по уходу за кожей и климат. В то время как употребление каннабиса стало новым фактором, связанным с повышенной вероятностью появления акне, употребление табака, как триггера акне, не было удивительным открытием. 51% пациентов с акне сообщили о чувстве отягощения психологическим стрессом против 29% в контрольной группе (относительный риск - 1,79). Пациенты с акне значительно чаще сообщали о воздействии паров растворителя, сырой нефти, смол, паров масла для жарки, проживании рядом с предприятиями с вредными выбросами. Когорта из 189 жителей сильно загрязненного Мехико продемонстрировала повышенную скорость выведения кожного сала, более низкие уровни антиоксидантов, витамина Е и сквалена в кожном сале, а также более проницаемый роговой слой, наряду с более высокой распространенностью атопических изменений кожи и себореи лица. Исследование показало, что потребление молочных продуктов, пробиотиков, шоколада, тортов и других сладостей, безалкогольных напитков, фруктовых соков и сывороточного белка было связано со значительно повышенной вероятностью появления акне. 57% пациентов с акне указали, что они употребляли спирт с высоким содержанием алкоголя по сравнению с 43% в контрольной группе. На сальных железах и кератиноцитах имеются рецепторы, которые активируются под воздействием некоторых питательных веществ. Среди этих рецепторов на сальных железах имеются рецепторы фактора роста инсулина-1, лептина, гистамина, субстанции P, рецепторы, активируемые пероксисомными пролифераторами (PPARs) и рецепторы андрогена. 11,9% пациентов с акне использовали гормональный препарат на основе анаболических стероидов или тестостерона в течение предыдущих 12 месяцев по сравнению с 3,2% в контрольной группе без акне. Значительно чаще среди пациентов с акне встречалось использование скрабов для лица, жестких моющих средств и дермароллеров . Пациенты с акне чаще жили в жарких и / или влажных климатических зонах (24,6% группы с акне по сравнению с 17,1% контрольной группы). Оппоненты считают, что возможно канабис не причина, а следствие, т.к. не исключено, что пациенты с акне с помощью канабиса пытаются уйти от психологического дискомфорта, доставляемого акне? Но, тем не менее, дерматологи, если у них есть пациенты с акне, устойчивые к лечению, должны помнить о канабисе, как об одном из экспозом-факторов.

Связь между нарушением кишечного барьера и началом атопического дерматита подтверждают многие исследования. Микробиота кишечника имеет важное значение для поддержания физиологического гомеостаза и иммунной регуляции хозяина. В связи с этим китайские исследователи попытались определить влияние пробиотиков на клинические симптомы, иммунные реакции и микробиоту кишечника у больных атопическим дерматитом. 109 пациентов были рандомизированы на 4 группы, включая группу плацебо, группу олигосахаридов, группу Bifidiobacterium bifidum CCFM16 и группу Lactobacillus plantarum CCFM8610. В конце эксперимента оценивали серологические показатели и показатели индексов SCORAD и DLQI. Для оценки изменений в микробиоте кишечника секвенировали область V3-V4 гена 16S рибосомной РНК. Результаты исследования показали, что Lactobacillus plantarum CCFM8610 значительно снижает индекс SCORAD и повышает уровень IL-10 в сыворотке крови. Добавка с Lactobacillus plantarum CCFM8610 значительно влияла на альфа-разнообразие, увеличивала долю бактероидов и снижала популяцию золотистого стафилококка, а также регулировала иммунный ответ у пациентов с атопическим дерматитом.

По словам американского ученого - дерматолога Бретта Кинга, в отличие от любого другого отдельного класса лекарств, ингибиторы янус-киназы (JAK) в будущем будут широко использоваться в дерматологии. Хотя ингибиторы ФНО были чрезвычайно успешными в медицине, их применение в дерматологии было в значительной степени ограничено псориазом. Напротив, ингибиторы JAK будут демонстрировать эффективность при лечении очаговой алопеции, витилиго, атопического дерматита, склеродермии, кольцевидной гранулемы, саркоидоза, зуда, красного плоского лишая и псориаза, считает доктор Кинг. В настоящее время ингибиторов JAK, одобренных FDA для лечения дерматологических состояний, не существует. Однако доктор Кинг прогнозирует первое одобрение в течение ближайших 1-2 лет. В настоящее время проходит конкурентная борьба между такими новыми препаратами этой группы, как барицитиниб (компания Eli Lilly), аброцитиниб (Pfizer) и упадацитиниб (AbbVie) для использования их при атопическом дерматите. Все три лекарства пероральные. Однако существуют и топические ингибиторы JAK. Например, результаты клинического испытания второй фазы крема руксолитиниб (Jakafi, Incyte) при атопическом дерматите демонстрируют эффективность, которая конкурирует с топическим стероидом средней силы - 0,1% кремом триамцинолона. Кроме того, крем руксолитиниб проявляет эффективность при лечении витилиго. Причина, по которой ингибиторы JAK эффективны при нескольких состояниях, связана с ролью цитокинов в патогенезе этих состояний. Более 50 цитокинов передают сигналы через путь JAK-сигнального преобразователя и активатора транскрипции (STAT). «Следовательно, единый механизм действия, который ингибирует путь JAK-STAT, может быть направлен на многочисленные заболевания», - говорит доктор Кинг. Клинические испытания на сегодняшний день показывают, что эффективность ингибиторов JAK при дерматологических заболеваниях часто высокая при благоприятном профиле безопасности. Однако безопасность ингибиторов JAK вне дерматологии не так однозначна. При лечении ревматологических заболеваний безопасность может не совпадать с таковой в дерматологии, где пациенты часто в остальном здоровы и не принимают множество других лекарств.

«Согласно литературным данным, психологические последствия акне более значительны у взрослых женщин, чем у подростков. Не смотря на озабоченность своей болезнью, подростки, в отличии от взрослых женщин, не выделяются среди своих сверстников.», - говорит Хилари Болдуин, доктор медицинских наук, медицинский директор Бруклинского Центра лечения и исследований акне в США. Тип и локализация акне довольно стандартны у подростков, но могут отличаться у взрослых женщин, у которых они могут подразделяться на две категории: 1) акне, похожие на подростковые (Т-тип), или 2) акне в нижней части лица и шеи, часто лишенные комедонов (U-тип). Эти два типа акне часто требуют различного лечения из-за типа поражения, чувствительности кожи, присущей пожилой женщине, и хронической природы заболевания. Женщины с акне в возрасте 25 лет, подвержены этой болезни до наступления менопаузы. Положительно то, что в отличие от подростка взрослая женщина с большей вероятностью будет следовать рекомендациям врача. Для лечения акне у взрослых женщин дерматологи часто обращаются к гормональному лечению, которое включает оральные контрацептивы и пероральный спиронолактон. Оба эти препарата очень эффективны. Рекомендуемая суточная доза спиронолактона - от 25 до 100 мг в день во время еды. Несмотря на относительную нехватку доказательных данных о спиронолактоне, международный консенсус экспертов по акне признает этот препарат очень эффективным. Что касается лучшего контрацептива, то таких нет. Профиль безопасности орального спиронолактона также очень благоприятен. Одной из проблем при лечении взрослой женщины, страдающей акне, является возможность беременности или кормление грудью. Несмотря на ограниченность, есть безопасные лекарства для использования во время беременности. Часто недерматологи рекомендуют приостановить все лечение во время беременности, но это не является необходимым с медицинской точки зрения. Помимо фармакологической терапии часто недоиспользуются во время беременности лазерная и световая терапии, хирургические методы и внутриочаговое введение кортикостероидов. Во время кормления грудью доступно больше лекарств, чем при беременности, включая все топические средства, используемые при акне. «Суть в том, что взрослые женщины с акне заслуживают особого терапевтического подхода. Не следует автоматически отказываться от лечения во время беременности или кормления грудью», - говорит доктор Болдуин

Согласно новому исследованию, у пациентов с розацеа значительно выше риск развития рака молочной железы по сравнению с пациентами без этого заболевания кожи. Эти отрезвляющие выводы еще больше подчеркивают сложную взаимосвязь между воспалением и его влиянием на различные патологические процессы, включая рак, и обязывают дерматологов предупреждать их пациентов с розацеа о важности регулярных и более тщательных скрининговых обследований на рак молочной железы. Розацеа является хроническим воспалительным заболеванием, которое, как известно, связано с различными заболеваниями, одним из общих знаменателей которых считается воспаление. Хотя точные патофизиологические пути остаются неясными, многие недавние исследования показывают, что розацеа связана с увеличением частоты многочисленных хронических системных заболеваний, включая желудочно-кишечные расстройства, гипертонию, сердечно-сосудистые заболевания, дислипидемию и аутоиммунные заболевания. Другие исследователи обнаружили, что розацеа связана с повышением риска неврологических заболеваний, включая мигрень, депрессию, беспокойство, глиому и болезнь Паркинсона. В меньшей степени была изучена роль розацеа в развитии рака. Недавно китайские ученые провели исследование, анализирующее взаимосвязь между розацеа и различными видами рака. В исследование были включены 7 548 пациентов с подтвержденными внутренними злокачественными новообразованиями и 8 340 пациентов без рака, все участники были в возрасте 18 лет и старше. Клинические характеристики, личный анамнез и лабораторные данные были зарегистрированы, когда у пациентов была диагностирована розацеа. Данные показали, что розацеа чаще поражала женщин, чем мужчин, как в группе рака (относительный риск, ОР - 5,61), так и в группе без рака (ОР - 2,11). После коррекции по возрасту и полу исследователи обнаружили, что у пациентов с розацеа по сравнению с лицами без розацеа повышен риск развития рака молочной железы (ОР - 5,0) и глиомы (ОР - 2,16), но снижен риск гематологических опухолей (ОР - 0,33). «Накопившиеся эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что хроническое воспаление чрезвычайно важно для развития опухоли и прогрессирования иммуносупрессии. Непрерывная активация сигнальных путей, связанных с воспалением, рекрутирование цитокинов и хемокинов (IL-1, IL-6, IL-8, CCL1, CCL2) и повышенная продукция ROS приводят к массивной инфильтрации и неоваскуляризации иммунных клеток, тем самым способствуя развитию благоприятного микроокружения опухоли. Таким образом, патофизиологические процессы при розацеа и раке включают хронические воспалительные стимулы, инфильтрацию иммунных клеток и активацию ангиогенеза, что указывает на возможную связь между этими двумя заболеваниями», - считают исследователи. Данные исследования показали, что из 190 женщин с раком молочной железы, страдающих розацеа, 98,95% имели эритематотелангиэктатический подтип розацеа, 48,42% имели хлоазму и 76,31% из них имели тип кожи Фицпатрика III и IV. Кроме того, у больных раком молочной железы с розацеа была более высокая распространенность эстроген-рецептор-положительного статуса, более низкие ЛПВП и более высокие уровни ЛПНП, чем у пациентов с раком молочной железы, но без розацеа. Исследователи подтвердили, что розацеа может быть проявлением системного заболевания на коже, однако точные, лежащие в основе, механизмы остаются неясными и требуют дальнейшего изучения.

На проходившем с 9 по 13.10.2019 г. ежегодном конгрессе EADV в Мадриде доктором Джоли, профессором дерматологии в Университете Руана (Франция), президентом дерматологического общества Франции, были представлены результаты исследования, сравнивавшего эффективность ритуксимаба и микофенолята мофетила при вульгарной пузырчатке. 3-я фаза исследования PEMPHIX проводилась с участием 135 пациентов с умеренной или тяжелой пузырчаткой в 49 академических медицинских центрах США и 9 других стран при двойном слепом введении ритуксимаба или микофенолата мофетила на фоне перорального введения преднизолона в дозе 1,0-1,5 мг /. кг в день, при этом доза стероида должна была снижаться с последующей отменой в течение 4-6 месяцев. Продолжительность ремиссии не менее 16 недель после отмены преднизолона наблюдалась у 40,3% пациентов в группе ритуксимаба и 9,5% в группе микофенолата мофетила, т.е. в 5 раз чаще. Средняя кумулятивная доза кортикостероида через 52 недели в группе ритуксимаба составила 2,7 г по сравнению с 4 г в группе микофенолата мофетила. Общее количество обострений заболевания за 52 недели составило 6 в группе ритуксимаба и 44 в группе микофенолата – в 7 раз реже. Показатели по дерматологическому индексу качества жизни (DLQI) за 52 недели улучшились в среднем на 8,87 балла в группе ритуксимаба по сравнению с 6 баллами в группе микофенолата. У 62,7% пациентов, получавших ритуксимаб, в течение недели индекс DLQI достиг 0, что означало отсутствие влияния заболевания на качество их жизни по сравнению с 25% в группе микофенолата. Частота серьезных инфекций составила 3,0% для ритуксимаба и 2,9% для микофенолата. Серьезные инфузионные реакции, приводящие к отмене исследования, имели место у 3 пациентов с ритуксимабом и у одного с микофенолатом. Частота нежелательных явлений 3 степени от кортикостероидов составила 1,5% для ритуксимаба и значительно выше - 7,4% для микофенолата. Ранее ритуксимаб был одобрен для лечения вульгарной пузырчатки FDA и в Европе на основании успешного исследования под руководством доктора Джоли, продемонстрировавшего превосходство этого внутривенно вводимого анти-CD20 моноклонального антитела в сочетании с краткосрочным курсом преднизолона по сравнению с монотерапией высокими дозами кортикостероидов, которая в течение десятилетий была стандартным лечением, несмотря на ее значительную токсическую нагрузку. Комбинация ритуксимаб + кратковременный преднизолон была эффективней, чем один преднизолон, с более низким риском возникновения опасных для жизни, связанных с СГКС нежелательных явлений и менее кумулятивным их воздействием. Международная группа из 93 экспертов по пузырчатке заявила, что ритуксимаб следует считать научно обоснованной терапией первой линии для умеренной и тяжелой пузырчатки. «В будущем очень вероятно, что показания к применению микофенолата при вульгарной пузырчатке будут все меньше и меньше. Анти-десмоглеин-специфические Т-клетки все еще могут быть обнаружены после терапии ритуксимабом даже у пациентов с полной ремиссией. Таким образом, существует необходимость в поддерживающей терапии, возможно, с повторением инъекций ритуксимаба на 6, 12 и 18 месяце, но оптимальный режим еще не определен», - говорит д-р Джоли.