Поскольку утвержденные FDA варианты лечения детей и подростков с тяжелыми дерматозами ограничены, системная терапия для таких пациентов часто требует использования нерегламентированных препаратов. Тем не менее, этот сценарий меняется, сказала доктор медицины Ясмин Киркоран, детский дерматолог из Университета Джорджа Вашингтона на ежегодной конференции по эстетической и клинической дерматологии (ODAC) в городе Орландо (Флорида), США. Современные общепринятые системные методы лечения кожных заболеваний у детей включают этанерцепт для лечения псориаза (4 года и старше), устекинумаб для лечения псориаза (12 лет и старше), адалимумаб для лечения гидраденита (12 лет и старше) и омализумаб для лечения хронической идиопатической крапивницы (12 лет и старше). Новым дополнением к списку является дупилумаб, одобренный в 2019 году для детей и подростков с атопическим дерматитом (АтД) в возрасте 12 лет и старше. В настоящее время изучается применение Дупилумаба у детей в возрасте от 6 месяцев до 12 лет. Другие клинические испытания оценивают различные варианты для детей с АтД, очаговой алопецией и псориазом. Они включают клиническое исследование перорального ингибитора Янус-киназы 3 (JAK3) PF-06651600 у пациентов в возрасте 12 лет и старше с очаговой алопецией. Шесть биологических методов лечения оцениваются на предмет псориаза у пациентов, начиная с 6 лет: икзэкизумаб, секукинумаб, устекинумаб, гуселкумаб, бродалумаб и апремиласт. Некоторые системные методы лечения назначаются не по прямым показаниям, но используются у детей с дерматозами постоянно. Одним из них является метотрексат, разрешенный FDA с младенчества для лечения острого лимфобластного лейкоза, менингеального лейкоза и ювенильного идиопатического артрита, что может быть аргументом относительной безопасности при консультировании родителей детей с тяжелыми дерматозами. Дешевизна делает метотрексат распространенным у детей с тяжелым АтД. Однако профиль его побочных эффектов требует тщательного лабораторного мониторирования, а тератогенность ограничивает его применение у подростков, ведущих половую жизнь и не использующих контрацепцию. Препарат не всегда работает у детей с АтД даже при самых высоких дозах, но при детском псориазе эффективен. В отличие от этого, циклоспорин, одобренный FDA с младенчества, работает быстро, недорог и используется как мост к другой терапии, например, к дупилумабу. К минусам относятся необходимость забора крови, мониторирования артериального давления, взаимодействие с другими препаратами и побочные эффекты. Маленькие дети через несколько лет могут перестать реагировать на этанерцепт, что может оправдать переход на устекинумаб и другие новые препараты. Для подростков с псориазом из-за нечастого режима дозирования удобен устекинумаб, одобренный для лечения псориаза у пациентов в возрасте 12–17 лет.

В своей новой презентации новых лекарств и методов лечения Тед Розен и Нил Бхатия, доктора медицинских наук из США рассказали о перспективных методах лечения, пополнивших арсенал дерматолога в 2020 году. Создан препарат Трифаротин, единственный топический ретиноид, избирательно воздействующий на гамма-рецептор ретиноевой кислоты (RAR) и показавший многообещающие результаты. Это совершенно новая молекула, новый ретиноид в форме крема, который не только борется с акне, но и профилактирует их появление, демонстрируя хорошие результаты. Другая новинка - Класкотерон, первый и единственный топический антиандроген. Он применяется 2 раза в день и выглядит очень многообещающе, отличаясь от всех других известных агентов. Это конкурентный ингибитор дигидротестостерона для андрогенных рецепторов. Еще один топический препарат для лечения акне - 4% миноциклин в форме пенки, пользующейся популярностью у пациентов. Попытка создать топический миноциклин предпринималась и в прошлые годы, но это стало возможным только недавно благодаря новой технологии с ультра-микронизированным миноциклином с размерами микросфер всего лишь около трех микрон, что делает миноциклин легко проникающим в сально-волосяные фолликулы, диаметр которых равен примерно 60 микронам. Интересно, что многие новые лекарства на самом деле являются старыми лекарствами с новыми технологиями. Два из этих препаратов, бетаметазона дипропионат и кальципотриол в новой рецептуре используют технологию PAD, где капли масла находятся в сотовой матрице, которая тает при попадании на кожу. При тестировании лекарственные препараты, использующие эту технологию, превосходили те же ингредиенты в форме суспензии. Для лечения контагиозного моллюска появился новый 0,7% - ный кантаридин, недавно одобренный FDA. Это точечный аппликатор с красителем, позволяющий обозначать уже обработанные элементы сыпи. Элементы обрабатываются препаратом 1 раз в 3 недели, максимум 4 раза на курс. При этом регрессирует 63 - 83% поражений. И, наконец, создан внутривенный цетиризин для лечения острой крапивницы. Препарат вводится каждые 24 часа и одобрен к применению с 6-месячного возраста. В основном он будет использоваться у взрослых и подростков, но, безусловно, это серьезный прогресс в лечении крапивницы.

По данным британских исследователей, перенесенная в детстве ветряная оспа во взрослом периоде снижает вероятность появления опоясывающего лишая лишь на 33% в течение 2 лет и на 27% в течение 20 лет. Это опровергает ранее существовавшее представление, что ветрянка в детском возрасте дает полную защиту от опоясывающего герпеса в течение многих лет. Этот вывод имеет значение для Великобритании, где вакцинация против ветряной оспы не входит в график иммунизации детей. Это вынуждает англичан пересмотреть подход к иммунизации населения. Вывод сделан на основании исследования, включавшего наблюдение за 9604 взрослыми с диагнозом опоясывающего герпеса в течение 1997-2018 годов, которые в какой-то момент жили с ребенком, у которого была ветряная оспа. В дальнейшем изучалась частота появления опоясывающего герпеса в течение 20 лет после контакта с больным ребенком и сравнивалась с частотой до заражения и в течение 20 лет, в течение которых, как считается, иммунитет ослабевает. Иммунитет от перенесенной ветряной оспы оказался сильнее у лиц мужского пола. «Экзогенно индуцированный иммунитет обеспечивает некоторую защиту от риска опоясывающего герпеса, но не полный иммунитет, как предполагалось в предыдущих оценках экономической эффективности иммунизации против ветряной оспы», - приходят к выводу исследователи.

Ученые Канадского института перспективных исследований выдвинули гипотезу о том, что онкологические заболевания могут передаваться от человека к человеку. Исследование под названием «Люди и микробиом» опубликовало немецкое издание Focus Online. По версии ученых, развитие рака может быть связано с генетической предрасположенностью, факторами окружающей среды и образом жизни. Один из авторов исследования профессор Бретт Финли считает, что онкологические и другие заболевания могут передаваться через микробиом - совокупность микроорганизмов, существующих в организме человека, в том числе на коже. В своем исследовании ученые ссылаются на три фактора. В частности, ученые считают, что микробиом больных раком, диабетом или сердечно-сосудистыми заболеваниями отличается от микробиома здоровых людей. Проведенные экспертами лабораторные исследования говорят о том, что перенесение такого измененного микробиома в здоровый орган приводит к заражению. Также специалисты доказали, что микробиом может передаваться от человека к человеку через тесные контакты. В ходе исследования ученые установили, что кишечные микробиомы супругов были очень схожи, при этом они сильно отличались от микробиомов дальних родственников.

Недавно опубликованные результаты исследования фазы 2b продемонстрировали терапевтическую эффективность нового миноциклинового геля (HY01, Hovione), предназначенного для пациентов с папуло-пустулезной розацеа (ППР), который, по мнению исследователей, способен выступить альтернативой оральным миноциклину и доксициклину. Оральный миноциклин обладает рядом серьезных побочных эффектов. Топический его вариант может сконцентрировать лекарство в месте действия, при этом существенно снижая системное воздействие и может привести к меньшему количеству побочных эффектов. Завершившаяся недавно 2-я фаза исследования нового геля проводилась в 26 клиниках США с участием 270 пациентов с ППР. В начале исследования среднее количество элементов сыпи среди пациентов составляло 24,6 в группе 1% миноциклина, 25,1 в группе 3% миноциклина и 24,3 в группе носителя. Среднее снижение количества элементов сыпи было значительно выше в группах 1% и 3% (на 12,64 и 13,09 меньше соответственно) по сравнению с уменьшением на 7,93 в группе носителя. Через четыре недели после завершения исследования пациенты в группе 3% миноциклина сохраняли значительное уменьшение воспалительных поражений по сравнению с носителем. После 12-недельного курса лечения полной и почти полной ремиссии (в т.ч. регресса эритемы) по шкале Глобальной оценки исследователей (IGA) достигли в группе 1% миноциклина 38,9%, в группе 3% миноциклина 46,2%, в группе носителя 30,8% пациентов. Об удовлетворенности препаратом сообщили более половины пациентов в обеих группах лечения (72,3% и 69,9% в группах 1% и 3% соответственно). Результаты исследования демонстрируют, что местный миноциклин безопасен, хорошо переносится, потенциально эффективен и может стать альтернативой пероральным доксициклину и миноциклину с потенциально меньшим количеством побочных эффектов. Планируемая 3 фаза будет включать 750 пациентов. Если результаты 3 фазы повторят клинически значимые улучшения, то препарат будет выдвинут на утверждение FDA. «Дерматологи сегодня действительно не располагают достаточно эффективными методами лечения розацеа. Возможно, появление топического миноциклина восполнит этот недостаток в лечении розацеа», - говорят исследователи.

В качестве меры предосторожности Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA) рекомендовало пациентам прекратить использование ингенола мебутата (ИМ) (Picato), разрешенного в Европе и США с 2012 года, и приступило к анализу его безопасности при топическом лечении актинического кератоза. За это время пациенты прошли около 2,8 миллиона курсов лечения, сообщается в пресс-релизе LEO Pharma. В США использование препарата не приостанавливалось, т.к. FDA пока "собирает данные и информацию для расследования проблем безопасности, связанных с Пикато ", сообщил представитель FDA. В заявлении комитета по оценке риска фармаконадзора EMA (PRAC) говорится, что в 3-летнем исследовании с участием 484 пациентов, сравнивавшем ингенола мебутат и имиквимодом (Imiquimod), рак кожи в группе, использовавшей ингенола мебутат, развился у 3,3% пациентов, тогда как в группе, получавшей имиквимод - только у 0,4%. В 8-недельном контролируемом исследовании только носителей (основы) обоих препаратов с участием 1262 пациентов рак кожи развился у 1% пациентов из группы, получавшей носитель ингенола мебутата и у 0,1% - в группе носителя имиквимода. Кроме того, согласно утверждению EMA, в четырех испытаниях родственного сложного эфира, включавших 1234 пациента, более высокая частота опухолей кожи наблюдалась при использовании соответствующего препарата, дисоксата ингенола, чем в контроле с носителем (7,7% против 2,9%). PRAC рассмотрел эти данные, потому что дисоксат ингенола и мебутат ингенола тесно связаны между собой, сообщает EMA. «Несмотря на сохраняющуюся неопределенность, существует обеспокоенность по поводу возможной связи между использованием Пикато и развитием рака кожи», - говорится в сообщении EMA, опубликованном 17 января. «Поэтому PRAC рекомендовал приостановить действие разрешения на продажу лекарства в качестве меры предосторожности и отметил, что доступны альтернативные методы лечения». Компания LEO Pharma, которая продает препарат Пикато, объявила 9 января, что она инициирует добровольный отзыв разрешения на маркетинг и возможный добровольный отзыв Пикато в Европейском союзе (ЕС) и Европейском экономическом пространстве (ЕЭЗ). Однако в заявлении говорится, что «LEO Pharma тщательно изучила информацию, полученную от PRAC, и компания не согласна с продолжающейся оценкой PRAC». «Никаких дополнительных данных о безопасности не существует и, по мнению LEO Pharma, нет никаких доказательств причинно-следственной связи или гипотезы правдоподобного механизма между использованием Пикато и развитием злокачественных новообразований кожи». Обновление, добавленное к пресс-релизу 17 января, подтверждает, что компания не согласна с оценкой PRAC. Согласно европейскому агентству «специалисты здравоохранения на период проверки рисков должны прекратить прописывать ингенола мебутат и предусмотреть другие варианты лечения». «Медицинские работники должны советовать пациентам быть бдительными в отношении любых поражений кожи и немедленно обращаться за медицинской помощью в случае их возникновения», - говорится в заявлении.

Эксперты целевой группы по атопическому дерматиту (АтД) в рамках недавнего конгресса EADV выпустили официальное руководство по важной, но часто пренебрегаемой теме - лечению АтД во время беременности, кормления грудью и у мужчин, планирующих отцовство. Рекомендации группы опирались на богатый коллективный клинический опыт европейских ученых, т.к. по этическим соображениям рандомизированные клинические испытания в этой области отсутствуют. Большинство не акушеров-гинекологов запуганы возможностью вреда плоду при лечении АтД у беременных. Как следствие, ими неохотно назначается что-либо помимо слабых топических глюкокортикостероидов (ТГКС) и эмолентов. АтД поражает 15-20% всех детей и сохраняется или вновь появляется во взрослом возрасте у каждого пятого из них. Половина этих взрослых - женщины, многие из которых желают забеременеть, а мужчины - стать отцами. Отсутствие лечения АтД во время беременности потенциально подвергает мать и плод риску серьезных осложнений, включая инфекцию золотистого стафилококка и герпетическую экзему. Группа допускает у беременных использование в качестве терапии первой линии ТГКС II или III класса, опираясь на Кокрановский систематический обзор 14 исследований с участием более 1,6 миллиона беременностей, исключающий повышенный риск расщелины неба у потомства от ТГКС при беременности. Отсутствие эффекта от 200 г в месяц ТГКС II или III класса является показанием к дополнительной УФ-терапии с использованием узкополосного UVB-311 нм. Из-за мутагенности ПУВА не рекомендуется. Традиционно топические ингибиторы кальциневрина (ТИК) не рекомендуются при беременности. Эксперты же признают такролимус (протопик) препаратом первой линии у беременных и кормящих женщин при отсутствии эффекта от эмолентов. Такролимус так же, как и ТГКС, разрешен к нанесению на соски после кормления грудью с удалением перед кормлением. Основанием для этого является незначительная системная абсорбция. При приеме перорального такролимуса у беременных-реципиентов трансплантатов органов повышения риска врожденных пороков развития обнаружено не было. Из-за отсутствия клинического опыта беременным или кормящим не рекомендуется использовать пимекролимус (Элидел) или кризаборол (Евкриса). Для предотвращения повторных кожных инфекций во время беременности могут использоваться хлоргексидин и другие топические антисептики, за исключением триклозана. Аминогликозидов следует избегать, но для лечения небольших участков инфицированного АтД приветствуется местная фузидиевая кислота. При неэффективности местной терапии в качестве длительной системной терапии первой линии при беременности и в период лактации, на основании убедительных доказательств безопасности у беременных-реципиентов трансплантатов, рекомендуется циклоспорин. Системной терапией второй линии признаны системные кортикостероиды (СГКС), назначаемые беременным с АтД только в крайних случаях курсами не более 2-3 недель в дозе, не превышающей 0,5 мг/кг/сут. преднизолона. Дексаметазон не рекомендуется. Азатиоприн противопоказан, но при отсутствии других вариантов его продолжают у женщин, уже принимающих препарат, но в половинной предшествующей беременности суточной дозе. Он рекомендован при отсутствии выбора. Дупилумаб противопоказан беременным с АтД из-за недостаточно накопленного клинического опыта. Топические препараты и СГКС будущим отцам с АтД назначаются без каких-либо особых ограничений. Тератогенные метотрексат и микофенолата мофетил следует прекратить за 3 месяца до планируемой беременности. При отсутствии эффекта от других методов разумным вариантом для мужчин с тяжелым АтД на момент зачатия считается циклоспорин. Следует отметить, что ни FDA, ни Европейское регулирующее агентство не выдавали противопоказаний к применению циклоспорина у мужчин, желающих стать отцами. Микофенолята мофетил для мужчин несет теоретический риск тератогенности. Европейская целевая группа рекомендует мужчинам во время употребления тератогенных препаратов и не менее 90 дней после их отмены пользоваться презервативами. При незапланированной беременности во время системной терапии ее следует немедленно прекратить, для предотвращения ухудшения АтД усилить местную терапию и направить пациентку в акушерский центр для индивидуальной оценки риска.

По мнению Сомеш Гупта, доктора медицинских наук отделения дерматологии и венерологии Индийского института, существует терапевтический вакуум в лечении келоидов, что стимулирует повышенный интерес к новым и экспериментальным методам лечения. Точная этиология келоидов в значительной степени остается неизвестной. Многие считают келоиды местной опухолью с очень высокой частотой рецидивов, чем обусловлено частое использование химиотерапии 5-фторурацилом и блеомицином. Келоиды также относят к воспалительным поражениям, т.к. они часто сопровождаются зудом, воспалением и болью, увеличением келоидных маркеров воспаления и эффектом от интрафокального введения кортикостероидов. Патологический процесс при келоидах локализуется не в эпидермисе на поверхности кожи, а гораздо глубже в дерме. Поэтому любое абляционное, деструктивное или хирургическое лечение, выполняемое с повреждением эпидермиса, способствует побочным эффектам, включая депигментацию и изъязвления.

Повреждение кератиноцитов и эпидермиса, в свою очередь, высвобождает факторы роста, стимулирующие фибриногенез воздействуя на фибробласты, что приводит к рецидиву келоида. Это делает приоритетными методы, воздействующие непосредственно на опухоль и не повреждающие эпидермис. Одним из новых методов лечения, разработанных и используемых доктором Гупта, является интрафокальная радиочастотная абляция, разрушающая радиочастотными волнами центральную часть келоида и одновременно сглаживающая поверхностный эпидермис. С помощью изолированных зондов в несколько проходов радиочастотная энергия доставляется непосредственно в центр келоида, расположенного глубоко в дерме, одновременно сохраняя целостность эпидермального слоя и его поврежденных участков. Для снижения риска рецидивов метод сочетается с дополнительным введением в очаг смеси 5-фторурацила и кортикостероидов. Еще одним относительно неинвазивным подходом является интрафокальная криохирургия, при которой через проходящую глубинные слои келоидной опухоли иглу впрыскивается по ее ходу жидкий азот. Метод позволяет воздействовать низкими температурами на более устойчивые к низким температурам фибробласты, но не на очень чувствительные к холоду более поверхностные меланоциты и кератиноциты, при повреждении которых развиваются язвы и пигментация.

Более неинвазивное, безболезненное лечение келоидов происходит при аппликации на очаг радиоактивного пластыря, содержащего либо радиоактивный фосфор-32, либо рений-188. Экспозиция зависит от толщины и размера келоида. Получаемая доза приблизительно равна 50 Гр., глубина проникновения всего 2-3 мм, без воздействия на глубокие структуры, что снижает до низкого риск злокачественных новообразований или мутаций. Однако нередка депигментация, для ряда пациентов менее значимая, чем келоид. Пластыри приводят к почти полному регрессу келоида даже при самых сложных для лечения поражениях. Очень многообещающей терапией, нашедшей свое применение при келоидах, является ботулинический токсин А (БТА). Развитию и сохранению келоидов частично способствует высокое напряжение окружающих опухоль мышц. БТА вызывает временный паралич этих мышц, уменьшая напряжение внутри и вокруг опухоли.

Предполагается, что БТА также может вмешиваться в экспрессию генов фибробластов с ингибированием их активности, влияя на развитие и прогрессирование келоидов, напрямую модулируя активность фибробластов путем изменения апоптотических и фиброзных путей. По словам доктора Гупты, БТА сопоставим или даже эффективней внутриочаговых инъекций кортикостероидов. Келоиды редко лечат одним методом. Комбинация инъекции БТА с внутриочаговым введением кортикостероидов (триамцинолон) и / или 5-фторурацила иногда может улучшить результаты лечения. «БТА в настоящее время также рассматривается как еще один терапевтический инструмент, который может быть применен при келоидах. При келоидах предпочтителен разнонаправленный подход, будь то инъекции, перевязочные средства или местная терапия. Мы глубоко убеждены в том, что эти новые методы лечения могут быть внедрены в клиническую практику, а некоторые все еще используются не по назначению. Я подозреваю, что эти инновационные методы лечения скоро станут основными в лечении келоидов», - сказал в заключении индийский ученый.

Согласно обширному обсервационному исследованию датского национального реестра под руководством профессора дерматологии Копенгагенского университета доктора Тиссен взрослые с атопическим дерматитом (АтД), даже никогда не принимавшие системных кортикостероидов, сталкиваются со значительно повышенным риском развития остеопороза и серьезных переломов из-за него. Ключевым выводом исследования было выявление повышенных рисков остеопороза у пациентов с АтД, использовавших сильнодействующие или суперпотентные топические кортикостероиды. У взрослых пациентов с АтД, использовавших топические стероиды слабой или умеренной потенции, повышения такого риска не обнаруживалось. Были представлены результаты ретроспективного исследования случай-контроль с участием 10 636 взрослых датчан с АтД и 87 989 здоровых лиц соответствующих контрольных групп. Исходно в исследование с 20 - летним наблюдением (с 1997 года) включались пациенты без остеопороза в анамнезе. У пациентов с АтД заболеваемость остеопорозом составила 23,5 случаев на 10 000 здорового взрослого населения в год, что более чем вдвое превышало аналогичный показатель 10,3 у населения в целом. Кроме того, регистрировалось 42,6 случаев остеопороза на 10000 взрослых пациентов с АтД в год, а в общей популяции - у 32,3 человек. В подгруппе пациентов с АтД, которые никогда не использовали системные кортикостероиды, риск диагноза остеопороза составлял 12,8 на 10000 в год, что значительно выше, чем 7,4 на 10000 в общей популяции. Аналогичным образом, частота переломов остеопороза в течение 1 года составляла 33,1 на 10000 в группе АтД и 29,6 в контрольной группе. У пациентов с АтД риск остеопороза был на 51%, а риск переломов на почве остеопороза – на 18% выше, чем в общей популяции. У пациентов, никогда не использовавших системные кортикостероиды, риск остеопороза и серьезных переломов от остеопороза был на 82% и 14% выше, чем в контрольной группе. Тяжесть АтД не коррелировала с повышенным риском остеопороза и переломов. У пациентов, использовавших сильные топические стероиды, вероятность остеопороза была на 16% выше а риск серьезных переломов от остеопороза - на 7% выше, чем у не использовавших их пациентов. Пациенты, которые применяли суперпотентные топические стероиды, имели на 42% и 18% повышенный риск этих двух неблагоприятных исходов. Применение топических ингибиторов кальциневрина и топических стероидов легкой или средней потенции не было связано с такими рисками. По словам доктора Тиссена, связь между использованием сильных топических кортикостероидов и неблагоприятными событиями в костях обусловлена 100% - 400% увеличением скорости проникновения гормонов через атопическую кожу с поврежденным барьером. По данным исследователей примерно каждый третий пожилой пациент с АтД за предыдущие 10 лет получил по рецептам более 2 кг мометазона или других стероидов аналогичной потенции, что указывает на то, что значительная часть пациентов с АтД действительно злоупотребляет топическими кортикостероидами. В качестве альтернативы топическим стероидам предлагаются ТИК и эмоленты. «Мы считаем весьма вероятным, что если вы будете наносить топические стероиды на атопическую кожу в больших количествах и в течение очень длительного времени, у вас могут развиться системные эффекты», отметил профессор, завершая свое выступление на недавнем конгрессе EADV 2019.

На последнем конгрессе ЕАДВ учеными из Копенгагенского университета был представлен подробный метаанализ 149 опубликованных исследований, посвященных риску развития атопического дерматита (АтД) у ребенка в зависимости от наличия у родителей атопической болезни. В исследованиях участвовало более 656 000 пациентов. Метаанализ показал, что наличие АтД в родительском анамнезе было связано с 3,3-кратным повышением риска АтД у потомства по сравнению с детьми от родителей без атопии. Астма у родителей повышала риск АтД у ребенка в 1,56 раза, а аллергический ринит - в 1,68 раза. При наличии атопии в анамнезе у одного из родителей детский риск увеличивался в 1,3 раза по сравнению с неотягощенным родительским анамнезом. При атопии в анамнезе у обоих родителей риск возрастал в 2,08 раза, а при наличии в анамнезе одного из родителей более одного атопического заболевания - в 2,32 раза. Риск развития АтД у детей был одинаковым как при атопии в анамнезе у отца, так и при атопии у матери. Последний вывод удивил исследователей, т. к. в течение последних двух десятилетий считалось, что большее влияние на риск развития АтД у ребенка оказывает мать, но оказалось, что вклад отцов и матерей в риск одинаков. Как считают ученые, эта информация может быть полезной при общении дерматолога с родителями или будущими родителями, страдающими атопическими заболеваниями и желающими знать, как их заболевание может повлиять на их ребенка.