По словам Рона Вендера, доктора медицинских наук, доцента клинической кафедры дерматологии Университета МакМастера в Канаде, многие биопрепараты, доступные в настоящее время для пациентов с бляшечным псориазом средней и тяжелой степени, могут заменяться наиболее оптимальными для конкретного больного. Недавно ученый опубликовал практическое руководство по изменению биологической терапии у пациентов с псориазом при ее неэффективности или побочных эффектах. Как и при первичном лечении биологическим препаратом, при выборе следующего препарата необходимо учитывать сопутствующие дерматозу заболевания. Для пациентов с псориатическим артритом предпочтителен ингибитор TNF-? или блокатор IL-17A, поскольку эти агенты имеют показания как для псориаза, так и для псориатического артрита. Для больных псориазом с другим относительно распространенным коморбидным синдромом - воспалительным заболеванием кишечника, хорошим выбором являются адалимумаб, цертолизумаб, инфликсимаб и устекинумаб, поскольку все они одобрены для лечения болезни Крона и язвенного колита. При этом применения блокаторов IL-17 следует избегать. Если пациент вынужден менять препарат из-за его непереносимости, то новый препарат следует назначить только после разрешения неблагоприятных эффектов и нормализации или стабилизации лабораторных анализов. В ситуации, когда причиной переключения на новый биопрепарат является недостаточная эффективность, д-р Вендер предлагает начинать курс нового биологического препарата с даты, запланированной для следующего введения неудачного агента. Например, в случаеотмены лечения этанерцептом (Enbrel, Amgen), лечение новым биологическим препаратом может быть начато только через неделю после последней дозы этанерцепта. Переход на новый биологический препарат может быть осуществлен через 2 недели после последней дозы адалимумаба (Humira, Abbvie), инфликсимаба (Remicade, Janssen CarePath), цертолизумаба (Cimzia, UCB), секукинумаба (Cosentyx, Novartis), иксекизумаба (Taltz, Lilly) и бродалумаба (Siliq, Valeant Pharmaceuticals) и через 4 недели после последней дозы устекинумаба (Stelara, Janssen CarePath), гуселкумаба (Tremfya, Janssen CarePath), тилдракизумаба (Sun Pharma) и рисанкизумаба (Skyrizi, Abbvie). Указанная длительность перерыва перед началом нового биопрепарата обусловлена четырьмя периодами полураспада, необходимыми для полного выведения биологического препарата.

Тербинафин является широко используемым противогрибковым средством, но данные о безопасности его использования при беременности ограничены. По данным большого исследования, проведенного в Дании, лечение противогрибковым препаратом тербинафином во время беременности не увеличивает риск серьезных пороков развития или самопроизвольных абортов. В ретроспективном общенациональном когортном исследовании датские исследователи проанализировали 891 случай беременности с использованием перорального тербинафина и 3174 случая беременности с применением топического тербинафина. Результаты сравнивались с контрольной группой беременных из 40 650 женщин, не лечившихся тербинафином. Сравнения не выявили повышенного риска серьезных пороков развития от перорального воздействия тербинафина по сравнению с отсутствием воздействия (отношение рисков 1,01) и местного воздействия по сравнению с отсутствием воздействия (ОР-1,08). Не было также никакой разницы между пероральным и местным воздействием тербинафина (ОР-1,18). Что касается самопроизвольных абортов, не было значимой связи перорального тербинафина (ОР-1,06) или местного тербинафина (ОР-1,04) по сравнению с беременностями без использования тербинафина и между беременностями с использованием орального и топического тербинафина (ОР-1,19). Выводы и значимость: среди беременностей, подвергшихся пероральному или местному применению тербинафина, повышенного риска серьезных пороков развития или самопроизвольного аборта выявлено не было.

В феврале 2020 года фармкомпания Sun Pharmaceutical Industries Ltd. выпустила на рынок США новый препарат Absorica LD с более низким содержанием изотретиноина в капсулах по 32 мг, биоэквивалентных капсулам предшествовавшего обычного препарата этой же компании Absorica с капсулами по 40 мг. Этого удалось достигнуть за счет микронизации изотретиноина, повышающей абсорбцию при уменьшении разовой дозы на 20% в отличие от технологии Lidose, заключающейся в добавлении к изотретиноину 2 дополнительных липофильных компонентов (Гелюцир и Спан), которые обеспечивают увеличение растворенной фракции изотретиноина, в результате чего увеличивается его усвоение в пищеварительном тракте. Испытание препарата на 166 участниках в возрасте 12 лет и старше показало полную и длительную ремиссию тяжелых резистентных конглабатных акне после однократного 20-недельного курса лечения. Большинство пациентов (95%) не нуждались в дальнейшем лечении изотретиноином и в поддерживающем местном лечении (82%) в течение двух лет после лечения. Частота рецидивов и повторного лечения тяжелых рецидивирующих узловых акне часто обусловлена недостаточной абсорбцией изотретиноина. Микронизированный препарат «ABSORICA LD» дает более стойкий эффект всего за пять месяцев, устраняет неопределенность, связанную со сроками дозирования, и делает абсорбцию более предсказуемой.

На недавнем Гавайском семинаре по дерматологии американский эксперт Линда Стейн Голд сообщила, что кофеин обладает сосудосуживающим и противовоспалительным эффектами, чем объясняется менее агрессивное течение розацеа у любителей кофе. Однако это касается негорячего кофе, т.к. горячий кофе наоборот, может вызвать расширение сосудов и усугубить розацеа. Исследование 5000 медсестер показало, что чем больше кофеина и чем больше кофе они употребляли каждый день, тем выше была вероятность того, что у них не будет розацеа. Те, кто употреблял 4 или более чашек кофе в день, имели значительно более низкий риск развития розацеа по сравнению с теми, кто употреблял одну или меньше чашек в месяц (отношение рисков 0,77). Несколько лет назад ученые действительно почти не принимали всерьез демодекс, но теперь известно, что демодекс, как правило, играет ключевую роль у людей с розацеа. В исследованиях было показано, что у взрослых демодекс обнаруживается в 70% - 100%, но плотность демодекса в коже пациентов с розацеа в 6 раз выше, чем у здоровых лиц. Приблизительно у 35% -50% пациентов с розацеа плотность демодекса в коже при биопсии превышает 5 клещей на см2. Следует также учитывать две разновидности клеща - Demodex folliculorum с более длинным телом и Demodex brevis с более коротким телом, каждый из которых вызывает разную по силе реакцию организма. У пациентов с более сильной воспалительной розацеа обнаруживалась высокая плотность Demodex folliculorum, а у пациентов с более легким заболеванием или с чистой кожей обнаруживался Demodex brevis. Это подтверждает, что разные виды Demodex могут вызывать разную воспалительную реакцию при розацеа.

Витилиго является распространенным заболеванием, от которого страдают 0,5% -1% населения во всем мире. Люди с витилиго продемонстрировали заметное снижение частоты внутренних злокачественных новообразований в недавнем первом в своем роде исследовании «больших данных», проведенном в Южной Корее, - сказал Илтефат Хамзави, доктор медицины, на семинаре по дерматологии на Гавайях. Предыдущие исследования доктора Хамзави и других исследователей показали, что у пациентов с витилиго снижается риск развития меланомы и, возможно, немеланомного рака кожи. Но южнокорейское национальное исследование 101 078 пациентов с витилиго, сопоставимых по возрасту и полу с вдвое большим количеством контрольных пациентов без витилиго, было первым крупным исследованием связи между витилиго и внутренними злокачественными новообразованиями. Полученные данные свидетельствуют о том, что иммунологический надзор за пациентами с этим заболеванием является не просто явлением в коже. В настоящее время активно исследуются для лечения витилиго ингибиторы JAK. Действительно, крем руксолитиниб, мощный ингибитор JAK-1 и -2, в настоящее время находится на 3 этапе исследования после весьма успешного испытания на 2 этапе. Блокада Интерлейкин-15 - еще один перспективный путь. «Витилиго, вероятно, является системным заболеванием, при котором может быть усилен иммунологический надзор. Дело в том, что, подавляя болезнь, мы должны быть осторожны, чтобы не увеличить заболеваемость раком», - объяснил дерматолог в интервью. У пациентов с витилиго отмечается более низкий уровень заболеваемости меланомой и внутренними онкологическими заболеваниями, но что это значит для наших новых методов лечения витилиго, мы еще не знаем. Он предсказал, что исследование откроет новую активную область исследований, но потребуется время, чтобы найти окончательные ответы относительно того, могут ли новые иммуномодулирующие методы лечения пациентов с витилиго, в некоторых случаях, увеличивать текущий благоприятно более низкий риск внутренних злокачественных новообразований. Тем временем, врачи, заинтересованные в лечении витилиго не по прямым показаниям, например, ингибиторами Янус-киназы (JAK), захотят быть особенно осторожными у пациентов с неблагоприятным онкологическим анамнезом. В ретроспективном популяционном исследовании использовались данные из базы данных Корейского национального медицинского страхования. Исследователи обнаружили, что уровень заболеваемости внутренними злокачественными новообразованиями составлял 612,9 на 100 000 человеко-лет в группе витилиго и 708,9 на 100 000 человеко-лет в контрольной группе для статистически значимого и клинически значимого снижения относительного риска на 14% после поправки на возраст, пол, и сопутствующие заболевания. Больные витилиго имели снижение риска развития колоректального рака на 38%, снижение риска развития рака легких на 25% и снижение рака яичников на 38%. И, напротив, у них наблюдался 20% рост риска рака щитовидной железы.

По данным исследования, опубликованного в журнале JAMA Dermatology, полный запрет на использование соляриев в США, Канаде и Европе может предотвратить до 448 000 меланом и 9,7 миллиона кератиноцитарных карцином. Исследование также предполагает, что запрет приведет к общей экономии затрат на 5,7 млрд долларов и повышению производительности на 41,3 млрд долларов. Исследователи отметили, что посещение соляриев регулируется более чем в 20 странах. Австралия ввела запрет на коммерческие устройства для загара в помещениях, а Бразилия запретила как коммерческие, так и частные устройства для загара. В США использование для несовершеннолетних соляриев в помещениях запретили в 19 штатах, а в 44 штатах, а также в округе Колумбия, согласно Национальной конференции законодательных собраний штатов, действуют некоторые правила загара для несовершеннолетних. Расчеты исследователей показывают, что запрет на солярии в США и Канаде приведет к уменьшению количества меланом на 244 347 (–8,7%), смертей от меланомы на 89 193 (–6,9%) и 7,3 млн. кератиноцитарных карцином (–7,8%), что позволит сэкономить 428 781 человеко-лет, 3,5 млрд долларов и повысить производительность труда на 27,5 млрд долларов. Применительно к запрету соляриев в Европе количество случаев меланом снизится на 203 736 случаев (–4,9%), смертей от меланом на 98 288 случаев (–4,4%) и случаев кератиноцитарных карцином - на 2,4 миллиона (–4,4%). Исследователи также отметили, что в Европе сохранится 459 669 человеко-лет, экономия составит 2,1 млрд долларов, а производительность увеличится на 13,7 млрд долларов. Авторы надеются, что возможно расчеты в денежном эквиваленте окажут большее воздействие на политиков и законодателей, способных ускорить решение данной проблемы. Некоторые ученые считают, что будет сложно расширить предложенный запрет на солярии, учитывая отрицательные финансовые последствия для многих предприятий, выпускающих устройства для этих заведений.

Комбинированная терапия может быть вариантом выбора для некоторых пациентов со среднетяжелой или тяжелой розацеа. Журнал Американской академии дерматологии недавно опубликовал исследование фазы 3b / 4, в котором изучался 1% крем ивермектина (Soolantra, Galderma) в сочетании с капсулами 40 мг доксициклина с модифицированным высвобождением (ДМВ) по сравнению с монотерапией ивермектином (ИВМ). В предыдущих исследованиях изучалось сочетание 1% геля метронидазола и 40-мг ДМВ, которые значительно снижали количество воспалительных повреждений по сравнению с исходным уровнем. При этом использование 1% крема ИВМ 1 раз в день показало его превосходство над используемым 2 раза в день 0,75% кремом метронидазола. Авторы утверждают, что эти данные свидетельствуют о том, что комбинация ИВМ + 40 мг ДМР может стать еще более эффективной по сравнению с другими изученными при розацеа комбинациями. Поскольку ИВМ и DMR могут иметь как разные, так и общие молекулярные мишени в воспалительном каскаде розацеа и поскольку известно, что два агента могут повышать эффективность независимо от того, действуют ли они на разные или общие мишени, их совместное использование может привести к синергическому действию. Исследование, проведенное в 39 клинических центрах в США, Канаде, Венгрии, Польше и Чешской Республике, было нацелено на изучение эффективности и безопасности комбинации ИВМ + ДМВ по сравнению с монотерапией ИВМ и плацебо у 273 взрослых с тяжелой розацеа. Во время испытания участники применяли ИВМ 1 раз в день вечером в сочетании с приемом ДМВ или плацебо 1 раз в день утром и средства по уходу за кожей, в т.ч. пенку для умывания, увлажняющий крем для лица линии «Сетафил» и солнцезащитный крем SPF 20 (SPF 30 в Европе). На 4-й неделе при комбинации ИВМ + ДМВ число воспалительных элементов уменьшилось на 80,3% по сравнению с монотерапией ИВМ (снижение на 73,6%), а также наблюдалось более быстрое наступление эффекта. Кроме того, комбинированная терапия увеличила число участников, которые на 12 неделе достигли 100% уменьшения поражения (17,8% против 7,2%) и достигли оценки 0 в индексе глобальной оценки исследователя (IGA) (11,9% против 5,1%). Как комбинация, так и монотерапия снизили выраженность клинической эритемы (индекс CEA), улучшили дерматологический показатель качества (DLQI), уменьшили приливы, жжение и глазную симптоматику. Удивительным результатом этого исследования стало улучшение глазных симптомов. Несмотря на инструкции, запрещающие применение ИВМ в области век, оба вида лечения привели к значительному уменьшению глазных симптомов. Кроме того, частота связанных с лечением нежелательных явлений при комбинированной терапии (4,4%) была ниже таковой при монотерапии ИВМ (7,2%). Добавление капсул с модифицированным высвобождением 40 мг доксициклина к ежедневному 1% крему ивермектина может дать более быстрый эффект, повысить эффективность лечения и удовлетворенность пациентов с тяжелой розацеа по сравнению с монотерапией 1% кремом ИВМ, делают вывод авторы исследования.

По словам Линды Стейн Голд, доктора медицинских наук, директора по дерматологическим исследованиям системы здравоохранения Генри Форда в Детройте, для купирования стойкой эритемы при розацеа в арсенале дерматологов сегодня имеются два агониста альфа-адренергических рецепторов - 0,33% гель бримонидин (в России – 0,5% Мирвазо Дерм), одобренный FDA в 2013 году, и 1% оксиметазолиновый крем, одобренный в 2017 году. Оба препарата воздействуют на сосудисто-нервные, но разные рецепторы. Бримонидин очень быстро, уже через 30 минут, и в значительной степени, снижает фоновую эритему, сохраняя достигнутый эффект в течение 12 часов. Он эффективен в течение года, но в длительных исследованиях около 20% пациентов испытывали обострение эритемы с двумя пиками покраснения - через 3–6 часов и после окончания действия препарата. В отношении применения бримонидина исследование подтвердило правило «чем меньше, тем лучше». Риск такого неблагоприятного эффекта снижается при нанесении на эритему за один раз 3 доз величиной со спичечную головку вместо рекомендованных по инструкции 5 доз. Кроме того, исследование показало, что более высокая вероятность развития такой эритемы имеется у пациентов с более чем пятью эпизодами обострения эритемы в неделю, особенно у женщин. Исследование 1% крема оксиметазолина показало, что он обладает более мягким и медленным началом действия, без обострения эритемы с сохранением эффективности в течение 52 недель. В годичном исследовании безопасности не было зарегистрировано случаев обострений эритемы ни через 3–6 часов, ни после прекращения действия препарата. Доктор Стейн Голд является консультантом таких известных компаний, как Galderma, Dermira, Foamix Pharmaceuticals, Valeant, Allergan, Actavis и Roche.

По словам американского эксперта, доктора медицинских наук, исследователя и консультанта по ингибиторам интерлейкина-23 гуселькумабу (Janssen), тильдракизумабу (Sun Pharma), ризанкизумабу (AbbVie) и мирикизумабу (Eli Lilly), а также большинству биологических методов лечения псориаза Марка Лебволя, механизм действия ингибиторов IL-23 и схема нечастого их введения обеспечивают преимущества по сравнению с биологическими препаратами предыдущего поколения. В патофизиологии псориаза основной мишенью является ИЛ-17. Блокаторы IL-23 гуселкумаб, тилдракизумаб, ризанкизумаб и мирикизумаб блокируют цитокин (IL-23), активирующий клетку Th17, вырабатывающую цитокин IL-17. Блокаторы IL-23 не только угнетают выработку IL-17 клетками Th17, но и переводят Th17 в спячку или даже вызывают их отмирание. На восстановление этих клеток уходит несколько месяцев. Таким образом, эти препараты действуют медленнее, чем ингибиторы IL-17, но их действие длится дольше. Если ингибиторы IL-17 бродалумаб, иксекизумаб и секукинумаб способны обеспечить снижение индекса PASI на 50% за 1,8–3 недели, то ингибиторы IL-23 начинают действовать только через четыре недели. Блокаторы IL-23 очень эффективны, но результаты обычно достигают максимума через 22 недели. При этом эффективность может сохраняться в течение многих лет. Например, гуселкумаб сохраняет уровень PASI 75, 90 и 100 в течение 156 недель, ризанкизумаб - в течение 136 недель, а тилдракизумаб – в течение 5 лет. Кроме того, ингибиторы IL-23 могут обеспечить длительную ремиссию после отмены препарата. В исследованиях тилдракизумаба доля пациентов, потерявших 50% показателя PASI через 48 недель после окончания терапии, составила 51%, в т.ч. 47% при дозе 200 мг и 54% при дозе 100 мг (последняя доза одобрена в Европе, но не в США). Для очередного рецидива псориаза требуется так много времени, что блокаторы IL-23 можно вводить 1 раз в 2-3 месяца. Гуселкумаб, тилдракизумаб и ризанкизумаб назначаются в начальную и четвертую недели, затем каждые восемь (гуселкумаб) или 12 (тилдракизумаб, ризанкизумаб) недель. В отличие от блокаторов ФНО эти препараты чрезвычайно безопасны и лишены инфекционных осложнений и канцерогенного эффекта. При инъекциях гуселкумаба каждые два месяца 71,8% и 77,2% пациентов с умеренным заболеванием достигли PASI 90 на 16 и 24 неделе соответственно, по сравнению с 48,2% и 54,1% для адалимумаба. К сожалению, стоимость некоторых препаратов этой группы составляет около 9000 долларов в год. Многие пациенты не могут себе этого позволить. Однако блокаторы IL-23 в США, как правило, вводятся в больницах с покрытием их стоимости медицинской страховкой. Эти препараты удобны для пациентов, не имеющих времени для регулярного посещения больницы (заключенные или пациенты других больниц) или которым трудно делать инъекции, например пациенты с болезнью Паркинсона, т.к. для лечения будет достаточно 4 визитов (инъекций) в год. Высокая эффективность ингибиторов IL-23 в отличие от большинства биологических препаратов сохраняется и у пациентов с ожирением. Эта категория препаратов перспективна для лечения псориатического артрита, хотя ингибиторы IL-17 в настоящее время доминируют в этих показаниях.

Исследователи из Таиланда провели испытания различных типов ботулинического токсина А с целью установить наиболее оптимальные типы и их концентрации для лифтинга тканей лица. Было установлено, что именно сокращение фибробластов может стать потенциальным механизмом положительного эффекта лифтинга у пациентов. Каждый тип ботулотоксина тестировался в нескольких разведениях в диапазоне от 1: 2,5 до 1:10 с добавлением растворов к культуре фибробластов. Чтобы проследить динамику сокращений фибробластов каждые два часа на протяжении 12 часов производились их снимки и измерения параметров. Тестированию подверглись обычные используемые на практике ботулинические токсины А, в том числе онаботулинумтоксин (ONA), абоботулинумтоксин (ABO), прабутлинумтоксин A (PRABO), инкоботулинумтоксин A (INCO) и летиботулинумтоксин А (LETI). INCO, PRABO, LETI и ABO приводили к уменьшению длины фибробластов при многократных разведениях. ONA был единственным типом ботулинического токсина А, который не вызывал значительного уменьшения длины в любой момент времени или степени разведения. Среди типов ботулинического токсина А INCO был единственным токсином, который значительно укорачивал фибробласты при всех степенях разбавления, что проявлялось в почти немедленном эффекте лифтинга, который сохранялся в течение наибольшего времени, и оптимальный результат от INCO был достигнут при разведении 1: 6. PRABO и LETI хотя и вызывали укорочение фибробластов в разведениях от 1:7 и выше, но обладали краткосрочной клинической эффективностью. АВО также значительно сокращал фибробласты при разведении 1:7, но эффект наблюдался только через 10-12 часов. Однако при любом другом разведении АВО укорачивания фибробластов не наблюдалось. Эти результаты подчеркивают различные степени воздействия и эффективности различных типов ботулинического токсина. Вывод: разные типы ботулинического токсина А вызывают сокращение фибробластов в разной степени и с разной скоростью. Исследователи считают, что полученные данные помогут дерматологам и косметологам выбрать оптимальный для лифтинга тип токсина.