Международная группа экспертов разработала протокол оценки и лечения пациентов с синдромом Стивенса-Джонсона (ССД) и токсического эпидермального некролиза (ТЭН). Симптомы обычно развиваются в течение 4 дней – 1 месяца после начала лекарственной терапии. Исследователи отмечают, что ССД / ТЭН начинается с гриппоподобных симптомов с последующим поражением кожи и слизистых оболочек. Препарат, вызвавший реакцию, отменяют и пациента госпитализируют в ожоговое или реанимационное отделение. При отсутствии тяжелой системной патологии ограничиваются топическими кортикостероидами, эмолентами и H1-антигистаминными препаратами. При наличии выраженной системной патологии показаны системные кортикостероиды из расчета 1 мг/кг/день в преднизолоновом эквиваленте. При развитии угрожающих жизни симптомов, таких как недостаточность костного мозга, тяжелый гепатит или почечная недостаточность, в дополнение к системным стероидам назначают внутривенный иммуноглобулин в дозе 2 мг / кг/сут. в течение 5 дней. Уход за пациентами с ССД / ТЭН нередко требует мультидисциплинарного сотрудничества с участием офтальмологов, гинекологов, клинических фармакологов, фармацевтов и пластических хирургов. Во всех случаях ССД/ТЭН необходимо консультирование пациентов и их кровных родственников с целью предотвращения назначения непереносимых препаратов. Установлено, что вероятность развития ССД/ТЭН очень высока у пациентов с аллелем HLA-B * 5801 для принимающих аллопуринол, используемый для лечения подагры, у пациентов с аллелем HLA-B * 5701 при приеме абакавира и с аллелями HLA-B * 1502 и HLA-A * 3101 – при приеме карбамазепина. Поэтому до начала терапии в группах риска для выявления таких пациентов должны проводиться скрининг-тесты. Опрос врачей на 9-м Международном конгрессе в 2015 году показал, что генетический скрининг до начала терапии аллопуринолом проводился только у 15%, а перед терапией карбамазепином - у 21% пациентов.

Биологические препараты, как правило, являются безопасными и хорошо переносимыми в терапии. Из-за иммуносупрессивных свойств биопрепаратов среди пациентов бытует мнение о повышенном риске развития лимфом и рака при их использовании . Однако этот риск при псориазе скорее связан с хроническим воспалением. Многие исследования подтвердили благоприятный профиль безопасности для биопрепаратов с точки зрения риска развития злокачественных опухолей. В 2015 году ни у одного из 12093 пациентов с псориазом, включенных в программу оценки и регистрации псориаза PSOLAR, не было обнаружено связи биопрепаратов с повышенным риском развития злокачественных опухолей. Пятилетнее проспективное многоцентровое наблюдение OBSERVE-5 с участием 2510 пациентов с псориазом, получавших этанерцепт, не выявило повышенного риска развития рака по сравнению с общей популяцией. Аналогично в 10-летнем, международном, проспективном наблюдательном реестре ESPRIT с 6059 больных псориазом не выявлено связи с раком у адалимумаба. На сегодня еще нет достаточного количества больных псориазом, использовавших секукинумаб или икзекизумаб, но их испытания в 3фазе также не указывают на повышенный риск развития рака. У больных псориазом с существующими или предшествующими злокачественными новообразованиями преимущества биологической терапии в улучшении качества жизни часто перевешивают незначительные риски злокачественных новообразований. Тем не менее Американская академия дерматологии указывает на необходимость тщательного подхода к использованию антагонистов ФНО у больных со злокачественными новообразованиями и лимфомами в анамнезе. Установлено, что краткосрочное лечение биопрепаратами (до 4-х лет) представляется безопасным по отношению к риску возникновения лимфомы, особенно ингибиторами ФНО-?.

Употребление шоколада привело к большему увеличению акне по сравнению с употреблением мармелада-горошка в слепом рандомизированном перекрестном исследовании с участием 54 студентов колледжа. Участники были рандомизированы на получающих 43г молочного шоколада Hershey или 15 горошин мармелада Jelly Belly. Оба продукта в указанных количествах были идентичны по гликемическому индексу. Исследователи вслепую оценивали изменения акне через 48 часов после употребления пищевого продукта с помощью подсчета количества акне с применением фотографирования кожи. В группе потреблявших шоколад наблюдалось статистически значимое увеличение угревых поражений (+4.8 поражений), а в группе потреблявших мармелад-уменьшение (-0.7 поражений). Авторы отметили, что потребление флавоноидов, входящих в состав шоколада, модулирует продукцию цитокинов, обостряющих течение акне, чем, вероятно, и объясняются полученные результаты. Тем самым исследование поколебало связь акне только лишь с гликемическим индексом продуктов питания. Будущие исследования с более многочисленными участниками с использованием темного шоколада, а также специфических компонентов шоколада, таких как флавоноиды, в сочетании с более тщательным мониторированием диет участников и учета фазы менструального цикла может дать ценную и всеобъемлющую информацию. Интересно, что перед столь приятным исследованием у студентов брали информированное согласие.

Специалистами из Калифорнии проведено ретроспективное исследование с участием 2147 женщин, оценивавших у себя эффект от гормональных контрацептивов при акне. Для сравнения результатов пациентов были использованы тест Крускала-Уоллиса и логистический регрессионный анализ. Депо инъекции, подкожные имплантаты и гормональные внутриматочные устройства в среднем ухудшали течение акне и уступали комбинированным оральным контрацептивам (КОК), улучшавшим течение акне. Среди комбинированных оральных контрацептивов, содержащих прогестин, наиболее эффективным оказался дроспиренон (синонимы Джес, Димиа, Медиана, Ярина). Далее по убыванию эффективности следовали норгестимат (Силест), дезогестрел (Лактинет, Чарозетта), левоноргестрел (Эскапел) и норэтиндрон. Присутствие в комбинированных оральных контрацептивах прогестина оказывало положительный эффект на акне, в то время как изменение дозы эстрогенов не оказывало существенного влияния. Вывод: имеются значительные различия в эффективности между гормональными контрацептивами при акне, в том числе между комбинированными оральными контрацептивами.

Лечение вульгарной пузырчатки является сложной задачей, учитывая профиль побочных эффектов у часто используемых системных препаратов, включая стероиды, особенно у пожилых пациентов. Специалисты из США описали клинический случай вульгарной пузырчатки у 81–летнего мужчины, течение которой существенно улучшилось после 4-месячного приема доксициклина по 0,1г 2 раза в день и вновь ухудшилось после отмены препарата. В связи с этим терапия была возобновлена и продолжалась до 16 месяцев с постепенным снижением дозы доксициклина до 50 мг 1 раз в день, на фоне которой сохранялась полная ремиссия, длившаяся после отмены препарата еще 13 недель. Накопленный опыт указывает на более благоприятный профиль побочных эффектов у тетрациклинов, чем у стероидов и цитостатиков, они эффективны при пузырчатке как в сочетании с никотинамидом, так и в качестве вспомогательной терапии при лечении стероидами, а так же в виде монотерапии, что подтвердил описанный случай. Кроме антимикробного тетрациклины обладают иммуномодулирующим и противовоспалительным эффектами. Тетрациклины могут быть эффективными и перспективными в терапии вульгарной пузырчатки. Однако для окончательных выводов необходимы рандомизированные контролируемые исследования.

Не смотря на соблюдение действующих рекомендаций по профилактике туберкулеза, у больных псориазом, получающих терапию ингибиторами фактора некроза опухоли, все еще сохраняется риск развития туберкулеза. В рамках французского национального ретроспективного исследования в период с 2006 по 2014 год было выявлено 12 случаев туберкулеза (9 мужчин и 3 женщины со средним возрастом 49 лет) у больных псориазом во время лечения ФНО-антагонистами. На момент установления диагноза туберкулеза лечение инфликсимабом получали 7, адалимумабом-4 и цертолизумабом-1 пациент. Перед началом анти-ФНО терапии все 12 пациентов были обследованы на латентный туберкулез, в том числе кожными пробами-3, квантифероновым тестом-6 и обоими методами – 3 пациента. Всем больным была произведена предварительная рентгенография грудной клетки. Время от начала анти-ФНО терапии до появления симптомов туберкулеза колебалось в пределах 2-176 недель (в среднем 23 недели). Большая часть выявленных случаев туберкулеза (10 случаев) была с внелегочными очагами и только 2 случая- с поражением легких. Особенностью была низкая чувствительность микобактерий туберкулеза к диагностическим тестам. Только у трети пациентов окраска микобактерий по Цилю-Нильсену была положительной и у половины из них удалось получить культуральный рост микобактерии. Поэтому у пациентов с клиникой туберкулеза даже при отрицательных тестах не следует откладывать противотуберкулезное лечение, принимая во внимание высокую смертность (6-17%) от туберкулеза среди таких пациентов. 2 (возраст 77 и 32 года) из 12 пациентов умерли от диссеминированного туберкулеза во время его лечения. По мнению авторов это самое крупное исследование туберкулеза у больных псориазом, получавших антагонисты ФНО.

В исследовании участвовали 22 мужчины с множественным актиническим кератозом в области лба и кожи головы со средним возрастом 72 года (диапазон 47-85 лет), получавших фотодинамическую терапию (ФТД) с разными источниками излучения. Одна половина лица у них после приема фотосенсибилизатора метил 5-аминолевулиновой кислоты (MAL) подвергалась облучению солнечным светом (естественная ФДТ или DPDT), а другая - облучению лампой искусственного белого света (традиционная или искусственная ФДТ - AWLPDT). Через 9 месяцев число элементов актинического кератоза в среднем снизилось при DPDT на 48,4% к исходному количеству, а при AWLPDT - на 64,4%. О боли сообщили 9 и 14 пациентов соответственно. Вывод - оба метода ФДТ оказались одинаково эффективными и хорошо переносимыми. Для DPDT, хотя и не требуется дорогостоящих ламп и она менее болезненна, необходима солнечная погода, что ограничивает применение метода в северных широтах.

Смешанные между собой в равных пропорциях 5% крем 5-фторурацила (5-ФУ) и 0,005% крем кальципотриола (или кальципотриена) были значительно более эффективными при актиническом кератозе на различных анатомических участках, чем монотерапия 5% кремом 5-фторурацила. В рандомизированном, двойном слепом, контролируемом исследовании Бостонского онкологического центра участвовал 131 пациент обоих полов (мужчин-82%) не моложе 50 лет (средний возраст 70 лет), имевшие не менее 4 элементов на лице, волосистой части головы и / или верхней части рук. Комбинированный крем наносился на пораженные участки 2 раза в день в течение 4 дней. На 8-й неделе в группе пациентов, получавших комбинированное лечение (5-фторурацил+кальципотриол) в среднем количество высыпаний актинического кератоза уменьшилось на 86%, по сравнению с 26% в группе получавших монотерапию 5-ФУ, в т.ч. на коже головы на 76% против 6%, на правом предплечье – на 70% против 10% и левом плече на 80% против 16%. Кальципотриол (Дайвонекс)-синтетический витамин D, одобренный FDA для лечения псориаза волосистой части головы. Но он также является иммуномодулятором, индуцирующим выработку стромального лимфопоэтина тимуса (TSLP), подавляющего рост рака кожи на его ранних стадиях. Примечательно, что лечение комбинированным кремом не вызывает болей или образования корок. Комбинация 5-ФУ и 0,005% кальципотриола при актиническом кератозе выступает в качестве мощного местного иммунотерапевтического средства.

Подавление кишечной микрофлоры пероральным коктейлем из антибиотиков предотвращало развитие очаговой алопеции в исследовании на мышах, что свидетельствует о том, что среди флоры кишечника может находиться бактерия (или бактерии), играющая определенную роль в развитии облысения. С другой стороны исследователи не обнаружили разницы в количественном и качественном составе кожного микробиома у получавших антибиотики и контрольных (не получавших антибиотики) мышей. Это указывает на то, что бактериальных виновников алопеции следует искать не на коже, а среди кишечной микрофлоры. Уже замечено, что кроме очаговой алопеции, опосредуемой Т-аутореактивными клетами NKG2D + CD8 +, аберрации в человеческом микробиоме ассоциируют с рядом других аутоиммунных заболеваний, в том числе с ревматоидным артритом, рассеянным склерозом и диабетом I типа. Теперь исследователи испытывают комбинации антибиотиков и фекальных трансплантатов, чтобы точно определить, какие бактерии кишечника делают мышей восприимчивыми к потере волос. Это может изменить наше представление о восприимчивости очаговой алопеции, а также поможет определить терапевтические мишени для лечения алопеции у людей.

Сравнивались положительные и побочные эффекты топических ингибиторов кальциневрина (ТИК) и топических гидрокортикостероидов (ТГКС) при лечении больных с атопическим дерматитом. Поиск рандомизированных клинических исследований, сравнивающих эффективность и недостатки ТИК и ТГКС у детей и взрослых велся в 4 базах данных. Были отобраны 12 рандомизированных клинических исследований, сравнивающих ТИК (3492 пациента) с ТГКС (3462 пациента). ТИК и ТГКС приводили к улучшению АтД у 81% и 71%, а к полной ремиссии – у 72% и 68% пациентов соответственно. Однако ТИК были связаны с более высокими затратами и имели больше побочных эффектов-74% против 64% у ТГКС, в том числе жжение кожи (30% против 9%) и зуд (12% против 8%). Не было никаких различий в частоте возникновения атрофии кожи, кожных инфекций или серьезных побочных эффектов, требующих прекращения терапии. ВЫВОД: ТИК и ТГКС имеют одинаковую эффективность. ТИК связаны с более высокими затратами и чаще сопровождаются такими побочными эффектами, как жжение и зуд кожи. Эти результаты подтверждают 1А уровень доказательств, к которому отнесены ТГКС в качестве препаратов для терапии атопического дерматита.