Все три систематических обзора различных групп экспертов по лечению диабетической стопы, опубликованные в 2015 году, пришли к одному и тому же выводу о выборе противомикробных препаратов для лечения данной патологии. Благодаря появлению в последние 5 лет ряда новых антибиотиков борьба с инфекционными осложнениями при диабетической стопе стала более успешной. 3 фаза рандомизированного исследования показала, что эффективность антибиотика тигециклина была ниже, чем у антибиотика эртапенема с или без ванкомицина. Открытие было особенно примечательно, потому что производитель тигециклина был спонсором исследования. В Кокрановском обзоре показана относительная безопасность различных препаратов. Обзор показывает, что карбапенемы имеют меньше побочных эффектов, чем антисинегнойные пенициллины, даптомицин вызывает меньше осложнений, чем полусинтетические пенициллины, пенициллины с широким спектром имеют меньше побочных эффектов, чем линезолид, и эртапенем с или без ванкомицина имеет меньше побочных эффектов, чем тигерциклин. Большинство побочных эффектов проявлялись в виде умеренной тошноты и диареи. Исключением был линезолид, обладающий повышенным риском развития анемии. Установлено, что при диабетической стопе гипербарическая кислородная терапия не оказывает никакого влияния, и что терапия гранулоцитарным колониестимулирующим фактором показала смешанные результаты и была неубедительной в пяти исследованиях. Первичная хирургическая обработка приводит к снижению риска ампутаций. Курсы антибиотикотерапии таким больным рекомендуется проводить гораздо дольше, чем 28 дней, в течение которых проводились многие исследования.

В американском исследовании 468 пациентов с актиническим кератозом получали лечение 5% кремом фторурацил и 464 пациента – крем, содержащий только основу препарата. Крем наносился на очаги кератоза 2 раза в день в течение 4 недель с периодом последующего наблюдения в среднем в течение 2,6 лет. Перед лечением среднее число очагов кератоза у 1 пациента на лице и ушных раковинах в обеих группах было около 11. За 6 месяцев наблюдения после окончания курса лечения среднее число очагов актинического кератоза у каждого участника снизилось до 3 в группе фторурацила (снижение по сравнению с исходным на 73%) против в среднем 8,1 очагов в контрольной группе (снижение по сравнению с исходным на 24%). В течение исследования у большинства участников, получавших фторурацил, наблюдалось полное исчезновение кератоза. Исследование показывает, что в большинстве случаев актинического кератоза 1-месячного курса лечения достаточно, чтобы достигнуть долгосрочной эффективности или полного излечения.

Топический резиквимод, относящийся к группе имидозолинов (иммуномодуляторы), был эффективен и хорошо переносился пациентами с ранней стадией кожной Т-клеточной лимфомы, на долю которой приходится 5% всех случаев лимфом. Ранее препарат неудачно был испытан при генитальном герпесе, т.к. обладает и противовирусными свойствами. Значительное улучшение после 16-недельной терапии наблюдалось из 12 пациентов у 11, из которых у 2 пациентов после лечения признаков лимфомы не обнаружено, а у 9 наблюдалось улучшение на 50% и более. У одного пациента, не смотря на 15-летнюю длительность заболевания и 11 неудачных попыток лечения, препарат способствовал полному разрешению обработанных и необработанных поражений кожи. Экспериментальный гель с иммуномодулятором резиквимод использовался в концентрациях 0,03% и 0,06%, обе из которых были эффективны с более быстрым эффектом у геля с большей концентрацией. Исследователи из Филадельфии считают, что препарат может использоваться в качестве адъювантной терапии и при лечении более поздних стадий лимфомы кожи. Установлено, что в результате воспаления резиквимод вызывает реакцию иммунной системы на опухоль, стимулируя воспроизведение доброкачественных клонов Т-клеток, активируя их и естественные клетки-киллеры в коже, что приводит к разрешению даже необработанных поражений кожи. Эффект продолжается и после полной или почти полной ликвидации злокачественных Т-клеток. Биопсия показала, что у большинства из 10 пациентов было снижение количества злокачественных Т-клеточных клонов и у 3 наблюдалась их полная ликвидация. Авторы считают гель с резиквимодом – первым в истории медицины наружным средством, которое вызывает полную ремиссию у некоторых больных Т-клеточной лимфомой кожи.

Это ретроспективное многоцентровое исследование 44 пациентов, в т.ч. 26 (68%) мужчин, со склередемой взрослых из 9 медицинских центров Европы было предпринято, чтобы оценить характеристики, сопутствующие заболевания и течение заболевания. У 30 пациентов был сахарный диабет в основном 2 типа и у 5 моноклональная гаммапатия. Это подтверждает ранее сообщавшуюся информацию об ассоциации склередемы с эндокринными нарушениями, сахарным диабетом 2 типа, метаболическим синдромом и преобладании мужчин. Предшествующая инфекция дыхательных путей не была особенностью. Эффективность лечения не зависела от наличия сопутствующих заболеваний. Наибольший эффект был достигнут при ПУВА и UVA1 (дальней длинноволновой ?= 340 – 400 нм) фототерапии. В дальнейшем под наблюдением находился 41 пациент (средний период наблюдения 32,2 месяцев). 39 пациентов живы, из которых у 30 дерматоз сохраняется, а у 9 заболевание разрешилось. Два пациента умерли от сердечно-сосудистых осложнений, связанных с миеломой и тяжелой формой диабета. Фототерапия ПУВА и UVA1 у таких пациентов должна быть методом первого выбора при строгом контроле гликемии у диабетиков и контроля за сопутствующей патологией. Более агрессивные системные методы лечения (системные кортикостероиды, иммунодепрессанты) должны использоваться при неэффективности фототерапии и при тяжелых формах заболевания или у пациентов с сопутствующей множественной миеломой. Чтобы получить более высокую оценку распространенности этого заболевания, необходимо создать реестр больных склередемой взрослых. Это обеспечит достаточно большой размер выборки, чтобы разработать наилучший подход в лечении.

Один из докладов на последнем Всемирном конгрессе по дерматологии был посвящен описанным рядом специалистов случаям возникновения дерматоза, напоминающего псориаз (псориазиформный дерматоз), индуцированного ингибиторами ФНО. Ранее дерматоз, как осложнение терапии ингибиторами ФНО, описывался у взрослых. Теперь авторы отмечают учащение таких случаев и у детей, что обусловлено более частым, чем ранее, применением этих препаратов в педиатрической практике по поводу воспалительных заболеваний кишечника и ревматических заболеваний. При этом дерматоз может возникать как после первого приема препарата, так и после 63 месяцев биологической терапии. Гистологически выявляется идентичная псориазу картина. Как правило, высыпания поражают голову, тыльную поверхность конечностей, ногти и периоральную зону. Не является редкостью и ладонно-подошвенный пустулез. Часть ученых считает триггером вторичную стафилококковую инфекцию. Другая часть допускает генетическую основу (полиморфизм в гене интерлейкина-23R, наличие HLA-CW * 0602 генотипа, ассоциированного с псориазом). При ретроспективном анализе установлено, что дерматоз развился у 17 из 172 детей (10%) с болезнью Крона, получавших лечение инфликсимабом, а у 0,6% детей ухудшилось течение ранее существовавшего псориаза. Большинство пациентов хорошо реагировали на топические стероиды. Однако у 3 детей снять осложнение не удалось и лечение было прекращено. Появление дерматоза не оказывало отрицательного влияния на заболевание кишечника или ювенильный артрит. Кроме того, риск рецидива дерматоза не уменьшался при одновременном применении метотрексата.

В течение последних нескольких месяцев семейный врач из штата Техас д-р Р. Рассел Томас-младший проводит лечение детей, проживающих в удаленной от его офиса местности, с помощью телемедицины. При этом он использует электронный стетоскоп, позволяющий услышать сердцебиение пациента в режиме реального времени и камеру высокой четкости для осмотра и диагностики поражений кожи. Скоро у врачей этого офиса появится возможность использовать телемедицину для консультаций больных у кардиологов и других специалистов высокого класса, практикующих в Хьюстоне, в 100 км от офиса. В ближайшие годы аналитики прогнозируют бурный рост телемедицины в США. Доля поставщиков услуг телемедицины среди поставщиков медицинских услуг, как ожидается, вырастет с 22% в 2014 году до 37% в 2015 году, а финансирование возрастет с 19 млрд. долларов в 2014 году до 43 млрд. долларов в 2019 году. Взрыв телемедицины обусловлен двумя основными факторами – все большей тягой общества к электронным методам общения и неудовлетворенностью работой здравоохранения. Телемедицина позволяет быстро, удобно и относительно недорого получать медицинскую помощь. Однако существуют барьеры – лицензирование, злоупотребление служебным положением, регулирование деятельности и другие. Некоторые эксперты считают обязательной очную встречу с врачом либо до, либо после телеконсультирования. Руководство Американской медицинской ассоциации рекомендует врачам, прежде чем практиковать телемедицину, установить более тесные отношения с пациентами.

Из 220 детей, которые лечились внутриочаговыми инъекциями антигена кандида (0,2 мл) по поводу бородавок в детском дерматологическом центре Барселоны (Испания), полного выздоровления достигли после в среднем 2,73 процедур 70,9% пациентов, частичного регресса бородавок – 16,8%. Лечение было неэффективным у 12,3%. Разрешение отдельных необработанных удаленных бородавок наблюдалось у 21,3% пациентов с более чем одной бородавкой. У 57,4% пациентов с множественными бородавками наблюдалось их полное разрешение. Никаких серьезных побочных эффектов не было отмечено, хотя все пациенты испытывали некоторый дискомфорт, связанный с инъекциями. Чтобы уменьшить боль от инъекций поверхность бородавок перед инъекцией обрабатывали жидким азотом. Авторы считают, что метод является альтернативным, безопасным и эффективным для лечения резистентных к традиционной терапии или множественных бородавок у детей. В связи с иммунным механизмом для достижения терапевтического эффекта нет необходимости производить инъекции во все бородавки.

Пузырчатка является редким аутоиммунным пузырным дерматозом, часто сочетающимся с аутоиммунными заболеваниями, в том числе с аутоиммунным тиреоидитом, ревматоидным артритом, алопецией, витилиго, системной красной волчанкой, склеродермией и с редко встречающейся миастенией. Канадскими исследователями в результате исследования 295 пациентов с пузырчаткой установлено, что у больных пузырчаткой повышен риск таких заболеваний, как гипотиреоз – в 1,53 раза, воспалительные заболевания кишечника – в 1,48 раза и сахарный диабет – в 2,2 раза. Авторы не смогли определить, связан ли повышенный риск диабета с использованием стероидов или обусловлен и другими причинами. Результаты исследования показывают, что клиницисты должны учитывать у пациентов с пузырчаткой более высокую заболеваемость гипотиреозом, воспалительными заболеваниями кишечника и диабетом по сравнению с населением в целом.

Авторами проведен ретроспективный обзор случаев немеланомного рака кожи у 28 детей и молодых людей в возрасте до 22 лет в общей сложности со 182 опухолями кожи за 21 –летнюю практику Бостонской детской больницы. Предрасполагающие условия, такие как невус сальных желез, синдром Горлина и пигментная ксеродерма были отмечены в 50% случаев. Ятрогенные факторы риска, включая длительную иммуносупрессивную терапию, химиотерапию, облучение, использование вориконазола или их комбинации имели место в 46%. Из пациентов с ятрогенными факторами риска развитие в последующем раковых или предраковых поражений кожи наблюдалось у 62%. Чаще у пациентов с развившимся раком встречалось не менее двух ятрогенных факторов. Немеланомный рак кожи был изначально неправильно диагностирован у 36% больных. В среднем на установление правильного диагноза требовалось 948 дней. ВЫВОДЫ: Врачи должны быть осведомлены о факторах риска, связанных с немеланомным раком кожи у детей и молодых взрослых, чтобы обеспечить соответствующее консультирование, раннюю диагностику и лечение.

К 1 линии терапии инфекций, вызванных метициллиночувствительным золотистым стафилококком (от инфекций кожи до бактериемии) относят 2 бета-лактамных антибиотика с аналогичным механизмом действия – нафтициллин из группы пенициллинов и цефазолин (цефалоспорин 1 поколения). Однако по итогам исследования с участием 142 пациентов, представленным на междисциплинарной ежегодной конференции по противомикробным препаратам и химиотерапии в США, были признаны значительные преимущества цефазолина по сравнению с нафциллином. В частности неэффективное лечение и побочные эффекты у нафциллина наблюдались в 14% и 19,7%, а у цефазолина - в 8,4% и 7% соответственно. Кроме того, цефазолин в 10-13 раз дешевле, его легче дозировать, он менее токсичен. Нафциллин вводится каждые 4 часа или путем непрерывной инфузии. Цефазолин вводится каждые 8 часов. Пациенты, получающие цефазолин после улучшения могут быть выписаны для завершения курса лечения на дому, что неприемлемо при лечении нафциллином. Главный побочный эффект - нефротоксичность, встречался у нафциллина в 16,9%, а у цефазолина – только в 2,8% случаев. По подсчетам авторов замена нафциллина на цефазолин у 71 пациента с инфекциями, вызванными метициллиночувствительным золотистым стафилококком, позволила бы сэкономить почти 100 000 долларов (при эндокардитах и остеомиелитах, требующих 6 – недельных курсов антибиотикотерапии). В связи с этим авторы считают, что нафциллин должен быть вытеснен цефазолином из клинической практики.