Профессор педиатрии и дерматологии Северо-Западного университета в Чикаго доктор Энтони Дж. Манчини поделился своим практическим опытом лечения обыкновенных бородавок у детей на виртуальной конференции «Детская дерматология 2020: лучшие практики и инновации». Многие эффективные методы лечения бородавок являются болезненными и плохо переносимыми, особенно у детей младшего возраста. Однако, несмотря на то, что они не представляют опасности для здоровья и часто склонны к спонтанному разрешению, бородавки часто доставляют эстетические проблемы, в связи с чем родители настаивают на терапии. Даже если бородавки могут спонтанно исчезнуть у 65% пациентов через 2 года и до 80% через 4 года, целью лечения является их устранение, минимизация боли, предотвращение образования рубцов и предотвращение рецидивов. Одним из эффективных средств для местного применения является крем WartPEEL, содержащий в своем составе 17% салициловой кислоты и 2% 5-фторурацила на основе с замедленным высвобождением ингредиентов. Препарат выпущен под торговым названием Remedium и доступен в аптеках США, не смотря на то, что не одобрен FDA. Он наносится каждый вечер под окклюзионную пластиковую ленту, а утром смывается. Стоит около 80 долларов. Очень эффективен, безболезнен, с более быстрым эффектом, чем у препаратов на основе салициловой кислоты. Другим вариантом лечения является пероральный циметидин, особенно у пациентов с множественными или резистентными бородавками. Рекомендуемая суточная доза составляет 30-40 мг / кг в день, разделенная на два приема. Курс не менее 8-12 недель. В исследовании излечения достигли 81% пациентов. Но последующие рандомизированные контролируемые исследования не смогли подтвердить эти данные по сравнению с плацебо или местным лечением. Однако циметидин хорошо переносится и его стоит попробовать, но с учетом возможных лекарственных взаимодействий. Для плоских бородавок, бородавчатых папул, которые обычно встречаются на лице, доктор Манчини рекомендует не по прямым показаниям 5% 5-фторурациловым крем (Efudex), который обычно показан для актинического кератоза у взрослых. Крем наносят по 3 ночи в неделю. Следует использовать фотозащиту. Возможно раздражение, но в целом он переносится очень хорошо. Другими вариантами лечения обычных бородавок являются наборы для домашней криотерапии, содержащие смесь диэтилового эфира и пропана. Они могут быть эффективны при небольших бородавках, но не при более крупных. Варианты лечения, лучше всего предназначенные для дерматологов, включают криотерапию жидким азотом. Но метод не приемлем у беспокойных детей. Также была упомянута местная иммунотерапия дибутилэфирной кислотой, которая может быть очень эффективной. Другие варианты лечения включают внутриочаговую иммунотерапию, местный цидофовир и даже импульсный лазер на красителе (PDL). Доктор Манчини сообщил, что он является консультантом и членом научного консультативного совета Verrica Pharmaceuticals.

Пациенты могут бояться пользоваться солнцезащитным кремом, учитывая сообщения о возможном разнообразии побочных эффектов. Дерматологи должны быть осведомлены о спорах и быть готовы ответить на вопросы пациентов с информацией, которая усилит важность использования солнцезащитного крема. Существуют очень убедительные доказательства, что воздействие ультрафиолетового излучения вызывает рак и старение кожи, а использование солнцезащитных кремов может предотвратить эти вредные воздействия. Одним из вопросов, связанных с использованием солнцезащитного крема, является то, что он может мешать естественному синтезу витамина D. Однако из-за этого не стоит отказываться от фотозащитного крема, т.к. адекватные системные уровни витамина D могут быть достигнуты с помощью пищевых продуктов и пищевых добавок. Еще одной распространенной проблемой среди потребителей является воздействие такого компонента фотозащитных продуктов, как оксибензон, признанного наиболее распространенным фотоаллергеном среди УФ-фильтров, способного поражать эндокринную систему человека и разрушать океанические кораллы. К счастью его фотоаллергенный риск имеет отношение к небольшому количеству людей и не является основанием для ограничения его широкого использования. А патогенное воздействие оксибензола на эндокринную систему животных было достигнуто только в концентрациях, намного превышавших используемые в фотозащитных кремах. Однако у оксибензона имеется ряд положительных качеств, объясняющих его высокую популярность среди солнцезащитных компонентов. Он недорог, прост в производстве и обеспечивает очень эффективную защиту широкого спектра от UVA и UVB-излучения. Чтобы человек достиг вредной концентрации оксибензона необходимо применять солнцезащитный крем с плотностью, рекомендованной FDA, от 2 мг / см2 и обрабатывать 100% поверхности тела ежедневно в течение 35 лет. На сегодняшний день клинически значимых негативных эффектов оксибензона у людей не зарегистрировано. Обеспокоенность тем, что оксибензон представляет собой токсин для окружающей среды, вызывающий обесцвечивание кораллов, побудила некоторые штаты и муниципалитеты запретить продажу солнцезащитных кремов, содержащих оксибензон. Однако данные, свидетельствующие о связи оксибензона с обесцвечиванием кораллов, получены из искусственной модели, выполненной в условиях, которые не повторяют реальных морских рифовых экосистем. Кроме того, в опытах на животных неблагоприятное воздействие имело место при концентрации оксибензона, которая превышает его уровень в океане, даже в водах у берегов с высокой плотностью купающихся. Есть множество факторов окружающей среды, которые способствуют обесцвечиванию кораллов без присутствия человека. Пациентам, особо обеспокоенным гипотетическими проблемами окружающей среды, вместо кремов с оксибензоном можно порекомендовать солнцезащитные кремы на минеральной основе. Дерматологи могут столкнуться с растущим числом вопросов о риске лобной фиброзирующей алопеции (ЛФА) при использовании солнцезащитного крема для лица. Эта проблема обсуждается из-за недавних исследований, в которых сообщалось об обнаружении титана на стержне волос у пациентов с ЛФА. Однако для такой связи нет достаточных доказательств. Опасения по поводу опасности для организма наночастиц в минеральных солнцезащитных кремах оказались напрасными, т.к. накопились доказательства того, что частицы не проникают и не вредят коже. Эти материалы могут быть вредными при вдыхании или проглатывании, что возможно, но маловероятно, только при использовании солнцезащитных аэрозолей на минеральной основе. Однако это исключается при использовании кремов или лосьонов. Широкий диапазон значений SPF - еще один источник путаницы для потребителей, которые задаются вопросом, что им следует выбрать. В то время как официальная рекомендация Американской академии дерматологии рекомендует выбирать продукт с SPF не менее 30, пациенты могут задаться вопросом, а не лучше ли использовать SPF 50. На самом деле выбор солнцезащитного крема с SPF выше 30 оправдан только при должном его применении. В противном случае обозначенное значение SPF 50 достигнуто не будет.

Ритуксимаб в настоящее время является единственной одобренной FDA терапией первой линии для обыкновенной и листовидной пузырчатки. Целью ретроспективного обзора был анализ эффективности ритуксимаба с поддерживающими инфузиями и без них. Ретроспективные данные были получены от 53 пациентов с вульгарной и листовидной пузырчаткой, получивших два начальных вливания по 1000 мг с интервалом 2 недели (в 1-й и 15–й дни). После этого 25 пациентов также получали поддерживающие инфузии ритуксимаба по 500 мг на 6 и 12 месяце лечения, тогда как остальные получали поддерживающие инфузии только при возобновлении клинических признаков пузырчатки. Частота рецидивов пузырчатки была значительно ниже в группе, получавшей систематические поддерживающие инфузии (40% против 71%), что оставалось верным после коррекции на подтип пузырчатки, на ритуксимаб наивный или не наивный, длительность заболевания и среднюю кумулятивную дозу преднизолона. Из общего числа 12 (23%) достигли частичной ремиссии и 41 (77%) достигли полной ремиссии через 3 года. Только 7% сообщили о серьезных побочных эффектах, хотя ни один из них не представлял опасности для жизни. Это исследование продемонстрировало, что систематическое использование поддерживающих инфузий ритуксимаба на 6 и 12 месяце снижало частоту рецидивов у пациентов с пузырчаткой. В конечном итоге все пациенты достигли частичной или полной ремиссии через 3 года, что свидетельствует об эффективности ритуксимаба при лечении этого заболевания. Похоже, что рецидива пузырчатки можно избежать путем введения ритуксимаба через 6 и 12 месяцев после начальных инфузий.

Новые и появляющиеся нанотехнологические подходы, используемые в лечении рака кожи, вызывают интерес, поскольку они обеспечивают эффективную доставку к месту опухоли ряда терапевтических агентов (химиотерапевтических средств, иммунных, включая ингибиторы PD-1, вакцинных молекул и нуклеиновых кислот), что позволяет добиваться более сильного противоопухолевого эффекта и улучшения клинических результатов при низких дозах и без серьезных побочных эффектов. Наносистемы позволяют преодолевать биологические барьеры. Большинство нанотехнологических подходов и систем все еще находятся на стадии исследований и разработок. В настоящее время проводится оценка безопасности, переносимости и предварительной эффективности мази паклитаксел в форме наночастиц в 3-х концентрациях (0,15%, 1,0% и 2,0%) для лечения метастазов кожи немеланомного рака кожи. При иммунотерапии рака наночастицы могут быть направлены на разные клетки и ткани, связанные с иммунным ответом, включая антигенпрезентирующие клетки, лимфоциты и лимфоидные ткани, тем самым преодолевая ограничения прямого нацеливания на раковые клетки. Одним из важных преимуществ использования наночастиц для доставки антигена является их способность нести несколько адъювантов или неоантигенов, что идеально подходит для лечения различных видов резистентного рака. Улучшению местной и трансдермальной доставки лекарств в наночастицах при лечении меланомного и немеланомного рака кожи способствует подключение к терапии таких физических методов, как лазерное облучение (т.е. фототерапия, термотерапия и акустическая терапия), ионофорез, ультразвук и микроиглы. Наночастицы, также могут использоваться вместе с дорогостоящей терапией, включая иммуно- и генную терапию, что улучшает клинические результаты. «Универсальность этих наноносителей растет в геометрической прогрессии, т.к., не смотря на их высокую стоимость, они приносят немало преимуществ, открывающих большие перспективы для диагностики и лечения в дополнение к разрешению использования тераностики (создание препаратов, способных одновременно обнаруживать и уничтожать раковые клетки) у онкологических больных», - говорят авторы исследования.

Согласно исследованию, опубликованному 20 мая в журнале Dermatologic Therapy, дерматоскопия не только эффективно диагностирует меланодермию, но и позволяет оценить эффективность терапии неодимовым лазером с низкой плотностью излучения 1064 нм с модуляцией добротности, используемой для ее лечения. Тот факт, что дерматоскопия может выполнять обе функции, обеспечивает ее клиническое преимущество по сравнению с использованием модифицированного индекса площади и тяжести меланодермии (MMASI) и колориметрии. Исследования показали, что дерматоскопия может определять глубину меланодермии, дифференцировать мелазму от других причин пигментации лица, отслеживать результаты лечения и выявлять осложнения от него. Корейские авторы признают неодимовый лазер золотым стандартом лечения меланодермии в странах Азии. Их исследование 40 пациентов с меланодермией показало, что лазерное лечение в целом было безопасным и эффективным, но у 2 пациентов после окончания лечения наблюдалась крапчатая гипопигментация и гиперпигментация. Египетские исследователи проанализировали роль дерматоскопии в оценке меланодермии и мониторинге результатов лечения неодимовым лазером. Лечение 31 пациента с лицевой меланодермией, в основном женщин 25 - 54 лет с давностью дерматоза от 12 месяцев до 210 месяцев, проводилось неодимовым лазером с модуляцией добротности 1064 нм с флюенсом 2 Дж / см2, размером пятна 8 мм и частотой 3 Гц, в 3-4 прохода до развития эритемы, но не до петехий. Каждый пациент получил 5 лазерных сеансов на пораженных участках с двухнедельными интервалами. Исследователи оценивали пациентов в начале исследования и через 2 недели после последнего сеанса лазеротерапии, т. е. на 10-й неделе. После лазеротерапии заметно улучшились показатели МMASI, колориметрические показатели меланина и эритемы, показатели удовлетворенности пациентов и дермоскопические показатели пигментных и сосудистых элементов. «Этот значительный результат был подтвержден нашей простой практической дермоскопической оценкой пигментных и сосудистых элементов. Дермоскопические глобулярные и перифолликулярные пигментные признаки показали значительное улучшение, что может помочь в определении прогноза меланодермии», - пишут авторы. Авторы говорят, что, по их мнению, они не видели значительных побочных эффектов от лечения, т.к. использовали 3-4 прохода вместо 5-10, используемых многими другими исследователями. Но они признают, что их исследование ограничено небольшим размером выборки, небольшим количеством лазерных сеансов и отсутствием контроля.

Несмотря на то, что у нескольких взрослых и детей во время пандемии COVID-19 развилось поражение пальцев стоп по типу ознобления, в двух новых европейских сериях случаев не удалось установить причинно-следственной связи между этими состояниями. Ознобление, также известное как поражения, напоминающие ознобление, псевдо-ознобление и острая акроишемия, представляют собой акральные поражения чаще на пальцах ног, описываемые как эритематозные или пурпурные пятна, папулы и / или везикулы. Их временная связь с пандемией COVID-19 привела к тому, что отдельные авторы назвали эти кожные проявления «пальцами COVID». В первой серии случаев д-р Энн Херман и ее коллеги из Университета в Брюсселе описывают 31 пациента в целом с хорошим здоровьем, у которых были пурпурно-красные поражения на пальцах ног, напоминающие ознобление и появившиеся за 1-30 дней до обращения за врачебной помощью. У 9 из этих пациентов в анамнезе были отморожения, а у 4 - синдром Рейно. Их средний возраст составлял 22 года, и 11 пациентов были подростками. Гистопатологический анализ образцов биопсии кожи у 22 пациентов подтвердил диагноз ознобления. Хотя 20 пациентов сообщили об умеренных симптомах, возможно, связанных с COVID-19, в анализе ПЦР, образцах биопсии из кожных поражений и при тестировании на IgM и IgG-антитела РНК вируса SARS-CoV-2 в мазках из носоглотки у этих пациентов выявлено не было. Все пациенты сообщили, что они с начала введения противовирусных ограничительных мер в Бельгии работали или учились дома в удаленном режиме, и большинство (20/31, 64%) сообщили о снижении физической активности и значительно большем количестве времени, проведенном в сидячем положении. Более того, большинство пациентов заявили, что большую часть дня они оставались босыми или в носках. «Мы предполагаем, что эти повреждения кожи могут быть вызваны изменениями образа жизни, вызванными мерами сдерживания и локализации. В связи с этим дерматологические поражения, даже если они все чаще наблюдаются во время текущей пандемии, должны быть тщательно интерпретированы», - заключают авторы. Во второй серии случаев доктор Игнасио Торрес-Наварро из Испании и коллеги сообщают о клинических и этиологических особенностях 20 детей и подростков с впервые возникшими акрально-воспалительными поражениями без явного диагноза. У 9 из этих пациентов (45%) в анамнезе упоминаются синдром Рейно или ознобление, а у 8 - системная красная волчанка, но ни у одного из них не было клинических симптомов, предположительно связанных с COVID-19. Как и в других сериях случаев, результаты серологического и вирусного тестирования на SARS-CoV-2 и другие вирусы были отрицательными. «Связь между акральным заболеванием кожи и COVID-19 еще не доказана. Одно недавнее исследование гистологически обнаружило вирусные частицы при этом дерматозе (одно с помощью электронной микроскопии и 7 других - с иммуноокрашиванием. Но эти пациенты не были проверены на вирус. Поскольку пандемия была настолько широко распространена, возможно, эти два явления произошли одновременно», - сказал д-р Торрес-Наварро. «До сих пор неясно, отвечает ли вирусный цитопатический процесс или другой механизм за «пальцы COVID », - пишет редактор отдела дерматологии научного журнала JAMA доктор Клаудия Эрнандес из Университета в Чикаго. «Противоречивые данные указывают на то, что тестирование должно проводиться в больших количествах, а также на разных стадиях заболевания, чтобы определить, является ли низкая вирусная нагрузка, не обнаруживаемая с помощью современных методов, или неспособность обеспечить адекватный иммунный ответ, причиной отрицательного результата теста на SARS-CoV-2», - заключает она.

Хлоргексидина глюконат является одним из наиболее эффективных хирургических препаратов, но он обладает потенциальной офтальмо- и ототоксичностью. Авторы провели систематический обзор зарегистрированных случаев ото - и глазной токсичности от хлоргексидина при операциях на голове и шее в PubMed и Web of Science. В одном ретроспективном исследовании сообщалось о 14 случаях нейросенсорной потери слуха от закапывания хлоргексидина в ухо при мирингопластике, и во всех случаях хлоргексидин попадал в ухо через перфорированную барабанную перепонку. Из 38 случаев глазной токсичности 8 были вызваны прямой инстилляцией в глаз, 17 - предхирургической обработкой периокулярной области, 7 случаев - предоперационной подготовкой лица, 1 для кожи головы, 2 случая развились от брызг из отдаленных мест, а в 3 случаях способы воздействия не указывались. 3 из 38 случаев произошли во время операции Мооса, тогда как остальные произошли под общим наркозом. Существует потенциальный риск при применении хлоргексидина в слуховом проходе и в периокулярной области, в связи с чем для предотвращения случайного нежелательного воздействия хлоргексидина при операции следует выбирать оптимальное положение пациента и избегать применения хлоргексидина в больших объемах. В конечном счете выбор, является ли хлоргексидин лучшим для конкретной амбулаторной процедуры, остается за врачом.

Кольцевидная гранулема - хроническое неинфекционное гранулематозное состояние кожи с различными клиническими проявлениями. Генерализованная кольцевая гранулема (ГКГ), определяемая как широко распространенное заболевание с более чем 10 очагами на коже, составляет 15% всех случаев. В ретроспективном обзоре при обследовании 61 пациента (14 мужчин и 47 женщин) с генерализованной кольцевидной гранулемой (ГКГ), лечившихся в Университетской клинике Цюриха в течение последних 20 лет, были выявлены злокачественные заболевания (у 23% пациентов, включая колоректальный рак, лимфопролиферативное заболевание, плоскоклеточный рак пищевода, базальноклеточный рак и гинекологическое злокачественное образование), заболевания щитовидной железы (у 9,8%) и сахарный диабет (у 10,5%), гиперхолестеринемия (у 8,2%) и гипертриглицеридемия (у 4,9%). ГКГ возникала в среднем в возрасте 55 лет, чаще у женщин. Зуд отсутствовал у 51% пациентов. Из общего числа у 56 (92%) пациентов была начата терапия первой линии, 70% требовали начала терапии второй линии, и 39% требовали начала терапии третьей линии. Полная или частичная ремиссия была достигнута у 39,3% во время первой линии, у 39,4% во второй линии и у 33,8% во время лечения третьей линии. Наиболее часто назначаемым лечением были топические кортикостероиды, в основном приводящие к стабилизации заболевания (46,6%). Внутриочаговое введение триамцинолона, PUVA - терапия и UVA1 – терапия продемонстрировали самые высокие показатели эффективности среди всех используемых терапевтических средств (эффективность у 100%, 63,6% и 45% пациентов соответственно). Выводы: ГКГ является в основном бессимптомным и доброкачественным заболеванием с высокой резистентностью к лечению. Авторы предлагают обследовать всех пациентов на предмет дислипидемии, заболеваний щитовидной железы и злокачественных заболеваний. Несмотря на то, что необходимы рандомизированные исследования, в качестве терапии первой линии авторы предлагают топические кортикостероиды, а при резистентных одиночных поражениях - внутриочаговые инъекции триамцинолона ацетонида и, если необходимо дальнейшее лечение, применять UVA1 или PUVA-терапию.

Связь между использованием лекарств и развитием буллезного пемфигоида (БП) неясна. Для систематического обзора и метаанализа из PubMed, Кокрановского центрального регистра контролируемых испытаний и Embase было отобрано 15 соответствующих исследований с 285 884 пациентами. Мета-анализ исследований типа «случай-контроль» показал значительную связь БП с предшествующим использованием антагонистов альдостерона (отношение рисков ОР-1,75), но не тиазидных или петлевых диуретиков. Среди исследованных противодиабетических препаратов с БП были достоверно связаны только ингибиторы дипептидилпептидазы 4 (ОР- 1,92). Также были связаны с БП используемые для лечения болезни Паркинсона дофаминергические (ОР-2,03) антихолинергические (ОР-3,12) препараты. Одно когортное исследование выявило повышенный риск БП среди пациентов, получающих ингибиторы дипептидилпептидазы 4 (ОР-2,38). Одно исследование показало более высокую частоту БП у пациентов с диабетом, получающих линаглиптин (0,2% в группе диабета против 0% в группе плацебо). Не наблюдалось значительной связи с БП у антигипертензивных, антитромботических средств, липидоснижающих, нестероидных противовоспалительных препаратов, антидепрессантов, антибиотиков, ингибиторов протонного насоса и антагонистов рецептора гистамина-2. Результаты этого систематического обзора и мета-анализа позволяют предположить, что антагонисты альдостерона, ингибиторы дипептидилпептидазы 4, антихолинергические и дофаминергические препараты связаны с БП. Эти лекарства должны назначаться с осторожностью, особенно пациентам с высоким риском БП, к которым относятся пациенты пожилого возраста и пациенты с инвалидизирующими неврологическими расстройствами.

Эксперты считают, что поскольку новые биологические препараты для лечения псориаза обладают превосходной и почти эквивалентной эффективностью (PASI 90 и выше), то выбор лучшего препарата для конкретного пациента требует учета дополнительных факторов, таких как скорость появления эффекта, длительность сохранения эффекта, безопасность, сопутствующие заболевания пациента и режимы дозирования. В прошлом можно было сказать, что устекинумаб (Stelara, Janssen) работает лучше, чем этанерцепт (Enbrel, Amgen), а иксекизумаб (Taltz, Lilly) работает лучше, чем устекинумаб. Существовали большие различия в эффективности биопрепаратов, поэтому препарат выбирался на основе эффективности как основного фактора. Сравнительные клинические исследования показывают, что ответ на устекинумаб длится дольше, чем у ингибиторов ФНО. Основываясь на данных по устекинумабу, многие дерматологи ожидают, что блокаторы интерлейкина-23 гуселкумаб (Tremfya, Janssen), тилдракизумаб (Ilumya, Sun Pharma) и ризанкизумаб (Syrizi, Abbvie) будут хорошо функционировать в течение более длительного времени, хотя эти препараты еще не имеют такую долгую историю использования как устекинумаб. По возрастанию длительности продолжения лечения ингибиторы ФНО-альфа распределяются в следующей последовательности: адалимумаб (Enbrel, Amgen), затем инфликсимаб (Remicade, Janssen), а затем этанерцепт. Что касается долгосрочной безопасности, считается, что ингибиторы ФНО являются более иммунодепрессивными, чем новые биопрепараты. Это особенно актуально сейчас, т.к. все боятся инфекционного риска. С точки зрения безопасности устекинумаб, ингибиторы ИЛ-17 и ингибиторы IL-23 выглядят лучше, чем ингибиторы ФНО-альфа. Хорошо известно, что ингибирование ИЛ-17 может ухудшать воспалительное заболевание кишечника (ВЗК), и в первую очередь ингибирование ИЛ-17А. Ингибирование ИЛ-17A, по-видимому, нарушает эту регуляторную функцию ИЛ-17 в кишечнике, что может ухудшить ВЗК. Исследование на мышах, опубликованное в журнале Nature Immunology в июне 2018 года, показало, что подавление ИЛ-17F может наоборот улучшать течение ВЗК. Соответственно, блокирование ИЛ-17A в этой модели на животных ухудшало ВЗК, в то время как блокирование ИЛ-17F улучшало его. Более того, когда исследователи блокировали и ИЛ-17A, и ИЛ-17F, это оказало положительное влияние на течение ВЗК за счет преобладания функции ИЛ-17F над IL-17A. Это особенно актуально, т.к. скоро на рынке появится новый двойной ингибитор IL-17A и ИЛ-17F. Точно так же блокирование ИЛ-23, вероятно, положительно повлияет на течение ВЗК, что подтверждено в ранних фазах испытания. Бродалумаб (Siliq, Ortho Dermatologics) и иксекизумаб обеспечивают самое быстрое наступление эффекта - PASI 50 менее чем за 2 недели. Для пациентов с псориатическим артритом большинство дерматологов выбирают ингибиторы ФНО-альфа или ингибиторы ИЛ-17. Данные по фазе 3 гуселкумаба, впервые опубликованные для ингибитора ИЛ-23, также довольно впечатляющи в отношении псориатического артрита.