Внедрение в практику биологических препаратов (БП), с особенности ингибиторов интерлейкина, стало настоящим прорывом в лечении псориаза. Нет сомнений, это современные, эффективные и относительно безопасные лекарственные средства.

БП действуют избирательно, вызывая блокаду одной или нескольких молекул. Вместе с тем, в развитие хронических иммуноопосредованных воспалительных заболеваний, в т.ч. псориаза, вовлечено множество тесно взаимодействующих сигнальных путей.

Ингибиторы ФНО хорошо зарекомендовали себя при псориатическом артрите, в меньшей степени – при изолированном кожном процессе, в ряде случаев провоцируя пародоксальные псориазиформные высыпания.

Переключение с одного на другой БП в связи с отсутствием или ускользанием эффекта является обычной практикой. Переход на третий препарат при снижении эффективности предыдущего зачастую ограничен сопутствующими коморбидностями пациента.

Одним из направлений оптимального контроля над среднетяжелым, тяжелым псориазом (в особенности в сочетании с псориатическим артритом) является комбинированная терапия.

В качестве составляющих такого лечения называются не только БП в комбинации с фототерапией, метотрексатом, циклоспорином, ретиноидами или апремиластом, но и одновременное назначение двух БП (из групп антагонистов ФНО, ингибиторов ИЛ-17 и ИЛ-23).

Скромный опыт назначения комбинации двух БП накоплен в гастроэнтерологии.  Здесь два БП одновременно применяются для компенсации снижения эффективности монотерапии, в случае развития побочных явлений (добавление устекинумаба при пародоксальных псориазиформных высыпаниях на фоне лечения основного процесса этанерцептом), а также для получения быстрого контроля над заболеванием в очень тяжелых случаях (doi:10.1111/dth.15759).

В дерматологии были отмечены единичные случаи успешного использования сочетания устекинумаба и адалимумаба, устекинумаба и цертолизумаба, секукинумаба и этанерцепта, гуселькумаба и этанерцепта в терапии псориаза.

Ассоциация двух БП может оказаться полезной при наличии у пациента с псориазом сочетанных заболеваний, например, воспалительных заболеваний кишечника, увеита, хронической спонтанной крапивницы или атопического дерматита, при которых показано назначение БП, но из другой группы.

В частности, комбинация тилдракизумаба и омализумаба привела в одном случае к стойкой ремиссии бляшечного псориаза и хронической спонтанной крапивницы. Гуселькумаб с дупилумабом, назначенные совместно, способны решить кожные проблемы у больных, страдающих одновременно и Th-1- медиированным псориазом и Th-2-зависимым атопическим дерматитом.

Описано успешное лечение пациента с буллезным пемфигоидом и сопутствующим псориазом комбинацией гуселькумаба и дупилумаба, больного с псориазом и узловатым пруриго – сочетанием устекинумаба и дупилумаба (doi:10.1111/jdv.18445).

Абстрагируясь от финансовых и юридических аспектов, при планировании терапии двумя БП следует взвесить все возможные риски для больного и соотнести их с предполагаемым эффектом от лечения.

Такая комбинация теоретически может приводить к тяжелой иммуносупрессии, повышению риска инфекционных осложнений и развитию онкологических заболеваний.

Glassner et al. сообщили о серьезных последствиях использования комбинации ведолизумаба с устекинумабом или ингибитором ФНО у 12% пациентов. Они носили инфекционный характер и развились, несмотря на дополнительное назначение иммуномодулятора.

Является ли одновременное назначение двух БП оправданным, покажет будущее. Важно, чтобы в этих экспериментах не пострадали наши пациенты.