ВОЗМОЖНОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ В МОЛОДОМ ВОЗРАСТЕ

Коломиец Л.А.

г. Томск

Рак шейки матки (РШМ) является значимой проблемой для здравоохранения Российской Федерации. Ежегодно регистрируется более 12000 женщин с этим заболеванием, что составляет около 5% от всех злокачественных опухолей и 31% от злокачественных новообразований женских половых органов. В последние годы отчетливо выражена тенденция роста заболеваемости РШМ женщин в возрасте моложе 29 лет. Не отмечено существенных различий в распределении вновь выявленных больных по стадиям опухолевого процесса. Продолжает оставаться высокий удельный вес запущенных стадий заболевания – более 40%. Хотя отмечается некоторое снижение числа больных, умирающих от рака шейки матки, тем не менее, уровень смертности остается довольно высоким. В РФ от РШМ ежегодно умирает более 6000 женщин - 4,7% больных злокачественными опухолями. Результатами многочисленных эпидемиологических, клинических и молекулярно- биологических исследований установлено, что важнейшим фактором канцерогенеза шейки матки является инфицирование женщин вирусами папиллом человека (ВПЧ). Различные типы ВПЧ выявляются в 99,7% биоптатов РШМ, как при плоскоэпителиальных раках, так и при аденокарциномах. Известно более 120 типов ВПЧ, которые подразделяются на высокоонкогенные и низкоонкогенные типы. В группу высокого онкологического риска входят вирусы 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 56, 58, 59, 66, 68, 73,82-го типов. Известно, что наиболее часто выделяемыми при РШМ типами ВПЧ являются 16 и 18 типы, которые охватывают около 70,7% всех случаев, а в сочетании с 31 и 45 типами РШМ выявляется в 80-82% случаях. Исследования последних лет показали, что большинство женщин на протяжении жизни инфицируются данным вирусом. Так до 82% женщин считаются инфицированными уже через 2 года после сексуального дебюта, при этом даже при одном партнере 20% женщин заражены, поэтому наибольшая распространенность ВПЧ-инфекции отмечается у женщин в возрасте до 30 лет. Удельный вес обнаружения ВПЧ в различных возрастных группах показал, что у женщин в возрасте 20-29, 30-39, 40-49, 50-65 лет он составляет 33, 15,9 и 6% соответственно. В РФ признаки ВПЧ-инфекции выявляются у 15-34% общей популяции и у 44,9% пациенток, обследуемых на наличие заболеваний, передающихся половым путем. С течением времени вирус преимущественно элиминируется из организма самостоятельно, но у части женщин отмечается его персистирующее носительство. Особенностью инфекции является то, что в силу эпителиофильности вируса в крови он не обнаруживается, а выработка антител иммунной системой отмечается далеко не во всех случаях инфицирования, приблизительно в половине. При этом уровень антител очень низок и не способен обеспечить длительную надежную защиту от развития ракового заболевания. Кроме того, в настоящее время доказано, что онкогенные типы ВПЧ считаются в половине случаев причиной развития рака влагалища и вульвы, а персистенция вируса папилломы низкого онкогенного риска (чаще 6 и 11) – причиной развития экзофитных кондилом, субклинических форм инфекции гениталий, рецидивирующего респираторного папилломатоза, хронического цервицита и др. Доказательство того, что РШМ является последствием ВПЧ-инфекции, поставило его в ряд заболеваний потенциально предотвратимых с помощью вакцинации. В связи с этим при решении проблемы РШМ вакцинация приобретает особую значимость. В настоящее время созданы две профилактические ВПЧ-вакцины. При этом для создания вакцины используются наиболее иммуногенные поздние структурные вирусные белки, которые получены генно-инженерным способом. Путем самосборки они превращаются в вирусоподобные частицы, не содержащие ДНК, т.е. не способны вызывать инфекционный процесс. Более чем в 80 странах мира зарегистрирована квадривалентная вакцина Гардасил (компания – «MSD- Мерк Шарп и Доум») и входит в Национальный календарь прививок нескольких стран. Эффективность ее показана против заболеваний вызываемых ВПЧ типов 6, 11, 16, 18. В клинических исследованиях, включающих более 25000 участников, вакцина показала 100% эффективность в профилактике CIN 1-3, РШМ, рака вульвы, влагалища, а также 99% эффективность в профилактике генитального кондиломатоза. Вакцина «Гардасил» была зарегистрирована Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития РФ с разрешением к применению в России с ноября 2006г с показанием к применению у детей и подростков в возрасте от 9 до 17 лет и молодых женщин от 18-26 лет. Иммуногенность вакцины чрезвычайно высока и через месяц после 3 инъекций (0-2-6 месяцев) сероконверсия определяется у 99% вакцинированных. В настоящее время появились данные о высокой эффективности квадривалентной вакцины (близкой к 100%) и через 5 лет. Кроме того, на международной конференции по папилломавирусам (2006) были представлены данные о том, что Гардасил нейтрализовал два дополнительных онкогенных типа ВПЧ-31 и 45, которые не содержатся в вакцине. Бивалентная (против 16 и 18 типов) вакцина Церварикс (компания GSK- ГлаксоСмитКляйн) зарегистрирована Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития РФ с разрешением к применению в России в августе 2008г. с показанием к применению у женщин в возрасте 10-25 лет. Отличительной особенностью данной вакцины от Гардасила (кроме отсутствия антигенов ВПЧ 6 и 11) является новый адъювант, обеспечивающий большую иммуногенность. Оценка эффективности после 3 инъекций (0-1-6 месяцев) показала, что сероконверсия через 7 месяцев сохраняется у 100 % женщин, через 6,4 года наблюдения стойкий титр сохраняется у 98 % пациенток. Отмеченный общий уровень антител был в 16-26 раз выше, чем при естественном течении папилломавирусной инфекции. Также отмечена перекрестная реакция вакцины в отношении 31 и 45 типов ВПЧ. При клиническом испытании была показана 100% эффективность вакцины для профилактики CIN и персистирующей папилломавирусной инфекции. Вакцина Гардасил и Цеварикс в клинических исследованиях показали высокую безопасность. В настоящее время оценить эффективность вакцинации против ВПЧ очень сложно. Реальные последствия широкомасштабной вакцинации, которая приведет к снижению заболеваемости от злокачественной патологии, ассоциированной с ВПЧ, станут достоянием не ранее, чем через 2 десятилетия. В тоже время, как показывают результаты математического моделирования, внедрение вакцины позволит существенно снизить заболеваемость РШМ в развитых странах. Например, вакцинация 75-100% населения Германии позволит снизить заболеваемость РШМ на 53-70% через 15 лет. Безусловно, вакцинация не может подменить собой скрининговые программы, однако позволит значительно снизить заболеваемость и смертность от ВПЧ-ассоциированных заболеваний, сократить расходы здравоохранения за счет увеличения интервала в скрининговых программах. Актуальным остается вопрос об эффективности вакцинации для женщин более зрелого возраста, учитывая, что средний возраст больных РШМ в настоящее время в России составляет 54,6 года. Женщины старших возрастных групп также могут получить профилактическую пользу от вакцинации, но не во всех случаях одинаковую. На модели квадривалентной вакцины было показано, что отмечалось снижение частоты заболеваний, ассоциированных с ВПЧ-вакцинных типов у женщин, которые на момент вакцинации были ВПЧ-позитивными, но у которых еще не было отмечено сероконверсии. Для ВПЧ-позитивных женщин при наличии сероконверсии это отмечено не было. В 2006г. представлены данные американского общества клинических онкологов об уровне антител после вакцинации бивалентной вакциной у 666 женщин различных возрастных групп: 15-26, 26-35, 36-45 и 46-55 лет. Выявлено, что во всех возрастных группах через 7 и 12 месяцев уровень антител выявлялся в 100 % случаев и был в 16-25 раз выше, чем при естественном течении. Титр антител в старших возрастных группах был таким же или даже выше, чем у женщин в группе 15-25 лет при наблюдении в течение 4,5лет и имел 100% эффективность против 16 и 18 типов ВПЧ. Кроме того отмечена и перекрестная реакция в отношении 31 и 45 типов. Конечно, в этом направлении требуется продолжение исследований. Остается много открытых вопросов: о необходимости вакцинации подростков мужского пола и мужчин для создания коллективного иммунитета, экономической целесообразности создания мультивалентной вакцины, возможности замещения вакцинных типов вирусами других типов. Кроме того, много остается нерешенных организационных вопросов по внедрению вакцинации в широкую практику. В тоже время полученные и накапливаемые в настоящее время данные позволяют рассматривать вакцинацию в молодом возрасте, как вполне реальный путь борьбы с РШМ.