ГЕСТАЦИОННЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

Чернышев В.В., Байбаков К.Ю., Отпущенников А.А.

г. Новосибирск

Острый пиелонефрит при беременности может возникнуть на протяжении всего гестационного периода: им страдают 48% беременных, 17 % рожениц и 35 % родильниц, поэтому правомерно именовать это осложнение беременности острым гестационным пиелонефритом – ОГП. В последние два десятилетия отмечен рост частоты острого гестационного пиелонефрита (ОГП) с о,6% до 10%. Смертность от острого гестационного пиелонефрита составляет от 4% до 10%. Для возникновения ОГП необходимо два основных условия: наличие инфекционного агента (бессимптомная бактериурия, хронические очаги инфекции в организме беременной), нарушение кровообращения в почке, обусловленное расстройством уродинамики, которому благоприятствует беременность. Наибольшая частота возникновения острого пиелонефрита или обострения хронического отмечена во II триместре (22 – 28 недель). Бессимптомная персистирующая бактериурия, которая встречается у 2,5 – 11% беременных, приводит к развитию пиелонефрита у 20 – 40 % из них. Около 70 % беременных, у которых развился ОГП, в анамнезе имели заболевания мочевых путей. Почечно-каменной болезнью страдают 5,9 % беременных. В 90-95% случаев к третьему триместру беременности имеет место бессимптомная уретеральная обструкция, причем у 80% развивается правосторонний уретерогидронефроз. С чем связывают причину обструкции мочеточника при беременности: 1. Результат механической компрессии мочеточника беременной маткой. 2. Обструкцией правого мочеточника расширенными яичниковыми венами на уровне L3-L4. 3. Гормональная дискоррекция – изменение соотношения прогестерона и эстрадиола в первом триместре беременности. 4. Пузырно-мочеточниковый-лоханочный рефлюкс за счет атонии мочевого пузыря, объем которого достигает 400 – 500 мл. Лечение ОГП должно начинаться с восстановления уродинамики. Дебатироваться сегодня может лишь вопрос о способе дренирования верхних мочевых путей. При выборе способа дренирования верхних мочевых путей следует учитывать следующие факторы: 1. Длительность атаки пиелонефрита. 2. Характер микрофлоры. 3. Степень дилятации чашечно-лоханочной системы. 4. Наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса. 5. Сроки беременности. В первые сутки развития ОГП методом выбора дренирования верхних мочевых путей является установка мочеточниковых стентов с антирефлюксной защитой, при повторных атаках пиелонефрита следует применять чрезкожную нефростомию, нарастающая клиническая картина пиелонефрита является показанием к открытой операции на почке. Консервативное лечение ОГП на фоне восстановленной уродинамики включает антимикробную и патогенетическую терапию (нестероидные противовоспалительные препараты, ангиопротекторы и салуретики). Антибактериальная терапия базируется на эффективности и отсутствии токсического воздействия на организм матери и плода (группа пенициллинов, цефалоспоринов, макролидов). Проанализировано 26 случаев применения внутренних стентов у 24 пациенток со сроком беременности от 23 до 36 недель. Двум пациенткам проводилось одновременное дренирование с двух сторон в связи с нарастающим уретерогидронефрозом. Показанием к проведению внутреннего дренирования были: острый гестационный пиелонефрит (18 беременных), наличие камня почки (2 случая), камень мочеточника (1 случай) и нарастающий уретерогидронефроз в 3 случаях. 16 беременных из 24 (66,6%) не имели в анамнезе урологических заболеваний, у пяти в анамнезе был хронический пиелонефрит, а у трех – почечно-каменная болезнь. Время внутреннего дренирования составило от 2 до 14 недель. У 22 беременных, которым применялось внутреннее дренирование, наступило физиологическое родоразрешение, двум больным выполнено кесарево сечение при доношенной беременности. Стенты удалялись через 14 – 28 суток после родов. Показаний к раннему удалению стента не было. В одном случае 4,1% отмечено осложнение – камнеобразование на почечном конце стента, что явилось показанием к операции после успешного родоразрешения. Таким образом, применение внутренних стентов у беременных является оптимальным способом ликвидации и профилактики суправезикальной обструкции и острого пиелонефрита. Динамику «поведения» стента необходимо тщательно контролировать на протяжении всего времени дренирования методом ультразвукового исследования. Пациентки, перенесшие ОГП, и их дети, должны находится на диспансерном наблюдении в консультациях и при необходимости проходить комплексное урологическое обследование. Перед повторной беременностью лицам, перенесшим ОГП, проводить предварительное полное урологическое обследование и санацию очагов хронической инфекции.