ВНУТРИКЛЕТОЧНЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ УРОГЕНИТАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ: ПРОБЛЕМЫ И ПУТИ РЕШЕНИЯ

Малова И.О.

г. Иркутск

Внутриклеточные возбудители урогенитальных инфекций – хламидии и урогенитальные микоплазмы, играющие значительную роль в развитии патологии мочеполового тракта у взрослых, могут выделяться и у детей младшего возраста. Выявление внутриклеточных возбудителей урогенитальных инфекций у детей является серьезной проблемой для врачей, практикующих в области микробиологии, неонатологии, педиатрии, детской гинекологии и урологии. Основные вопросы, которые решают специалисты лабораторной службы и клиницисты – это качественная и надежная лабораторная диагностика, изучение роли внутриклеточных возбудителей в развитии патологии у детей, анализ путей инфицирования, адекватная терапия и профилактика заболеваний, ассоциированных с этими микроорганизмами. Многолетний опыт научной и практической работы сотрудников кафедры дерматовенерологии ФПК и ППС Иркутского медицинского университета в области урогенитальных инфекций у детей позволяет сделать определенные выводы по обсуждаемой проблеме. На наш взгляд, крайне важным является выбор методов лабораторного исследования для идентификации внутриклеточных возбудителей у детей, а также методик забора клинического материала для этого исследования. Для выявления хламидийной инфекции рекомендуемый для детей младшего возраста культуральный метод в широкой практике неприменим из-за его дороговизны и невысокой чувствительности, поэтому необходимо использование не менее двух других регламентированных методов, чаще из которых используются ПИФ и ПЦР. Метод ИФА для выявления протихламидийных антител у детей младшего возраста далеко не всегда дает адекватные результаты, очевидно, в силу несовершенства в этом возрасте иммунной системы. Для исследования методом ПИФ и ПЦР клинический материал необходимо забирать у девочек из влагалища, у мальчиков – из уретры специальными одноразовыми и наименее травматичными зондами. Для сбора материала из уретры для проведения ПЦР-исследования у детей (особенно у мальчиков с физиологическим фимозом) целесообразно использование первой порции утренней мочи. При подозрении на наличие экстрагени-тальных очагов хламидийной инфекции материал для лабораторного исследования необ-ходимо получать из соответствующих локусов. Для выявления генитальных микоплазм у детей необходимо иметь определенные показания к обследованию: наличие воспалительных симптомов со стороны урогенитального тракта при отсутствии безусловно-патогенных микроорганизмов и повышенных титров условно-патогенной микрофлоры. Для выявления M. genitalium у детей используются только молекулярно-биологические методы (ПЦР, NASBA), для выявления U.urealyticum и M. hominis – культуральный с количественным определением или PCR – Real Time. Материалом для исследования могут быть выделения из мочеполового тракта, эпителиальные клетки и первая порция утренней мочи. Не менее важным аспектом является изучение роли внутриклеточных возбудителей в развитии воспалительных заболеваний органов мочеполового тракта у детей. C. trachomatis является безусловным патогеном и вызывает у детей младшего возраста вульвовагиниты, уретриты, уретроциститы, цервициты, сальпингиты. Описан случай хламидийного пельвиоперитонита у девочки 4-х лет. Экстрагенитальные очаги хламидийной инфекции формируются чаще при перинатальном инфицировании и представлены конъюнктивитами, назофарингитами, аденоидитами, тонзиллитами, пневмониями, анитами, проктитами. У новорожденных возможно развитие патологии ЦНС, ССС, ЖКТ на фоне хламидийной инфекции. У детей также может развиваться болезнь Рейтера. Клиническое значение генитальных микоплазм у детей младшего возраста в соответствии с требованиями доказательной медицины изучено недостаточно. Это связано прежде всего с тем, что эти микроорганизмы выявляются у детей чаще в ассоциациях с патогенными возбудителями. Микоплазменная «моноинфекция» с диагностическими титрами (104 КОЕ/мл и более) встретилась в нашей практике за более чем десятилетний период всего у 51 девочки в возрасте до 12 лет: U.urealyticum – у 39, M.hominis – у 12. У большинства (47) пациенток наличие в урогенитальном тракте микоплазм сопровождалось симптомами хронического вульвовагинита, чаще вялотекущего. При обострениях хронического рецидивирующего вульвовагинита у девочек с выявленной U.urealyticum титр условно-патогенной микрофлоры (преимущественно Staphylоcoccus p.p., Streptococcus p.p., E. coli) превышал нормальные значения (105 – 109 КОЕ/мл), что, по нашему мнению, могло обусловить развитие воспалительных симптомов. Обращало на себя внимание, что большинство (23) девочек этой группы были направлены для лабораторного обследования нефрологами с диагнозом «хронический пиелонефрит». Несколько иная ситуация сложилась с 43 пациентками младшего возраста, у которых из урогенитального тракта методом ПЦР были выявлены M.genitalium. У 38 из них установлен диагноз вульвовагинита, преимущественно с хроническим торпидным течением. Сопутствующий уретрит выявлен у 9 пациенток, у 12 девочек вульвовагинит протекал на фоне хронического пиелонефрита. Обращал на себя внимание характер выделений из влагалища при вульвовагините: у 53,5% девочек выделения были слизисто-гнойными, чего не было у пациенток с выявленными U.urealyticum и M.hominis. Вероятно, M. genitalium действует на слизистую детского влагалища более агрессивно, чем другие микоплазмы, вызывая более выраженную воспалительную реакцию. Титры условно-патогенной микрофлоры влагалища у этих пациенток были низкими. Ни у одной пациентки с микоплазменной (M.genitalium) инфекцией не было выявлено воспалительных заболеваний органов малого таза. Для этиотропного лечения хламидийной инфекции у детей рекомендован (Клинические рекомендации РОДВ «Дерматовенерология», 2007) эритромицин, а «лечение хламидийной инфекции у детей с массой тела более 45 кг и детей старше 8 лет должно проводиться в соответствии со схемами назначения у взрослых с учетом противопоказаний». Рекомендаций по лечению микоплазменной инфекции у детей вообще не существует. Собственный 9-летний опыт лечения хламидийной и микоплазменной инфекции у детей джозамицином («Вильпрафеном») показал высокую клиническую и микробиологическую эффективность этого макролидного антибиотика, а также высокую степень его безопасности. Элиминация микроорганизмов составила: C. trachomatis – 98,5%, M. genitalium – 93,0%, U.urealyticum – 92,5%, M. hominis – 90,8%. Контаминация детей чаще происходит в перинатальном периоде с преимущественным интранатальным путем инфицирования, однако не исключен и внутриутробный путь. С учетом этого, основным подходом к профилактике инфицирования следует считать своевременное обследование и лечение женщин, планирующих беременность, а также беременных женщин, которым антибактериальная терапия должна назначаться не ранее, чем с 16 недели беременности. В Клинических рекомендациях РОДВ 2007 г. указаны препараты выбора: эритромицин, джозамицин, амоксициллин, а также альтернативные препараты: азитромицин в курсовой дозе 1 г и эритромицин по 250 мг 4 раза в день в течение 14 дней. При вдумчивом и аналитическом подходе к выбору терапии хламидийной инфекции у беременных становится понятно, что джозамицин сегодня является современным и эффективным препаратом, отвечающим всем требованиям при назначении у беременных. Эритромицин в связи с развитием многочисленных побочных явлений не дает ожидаемого результата, к амоксициллину C. trachomatis никогда не были чувствительными, доза азитромицина в 1 грамм вряд ли будет достаточной для профилактики неонатального хламидиоза, а альтернативные низкие дозы эритромицина будут способствовать развитию персистирующей инфекции. Многолетний опыт лечения беременных женщин джозамицином показал, что элиминация из урогенитального тракта как хламидий, так и микоплазм достаточно высока, что является надежной профилактикой неонатального хламидиоза, а также микоплазменной инфекции.