Стратегия врача при планировании беременности у женщин

Марченко Л.А., Лушкова И.П.

ГлаксоСмитКляйн, г. Москва

Герпетические поражения известны с библейских времен. Первое научное описание герпетической лихорадки было сделано Геродотом в сотом году до нашей эры (Wildy P.Herpes viruses 1973).

Впервые клинические проявления ГГ были описаныв 18 веке во Франции (J.De Morbis Venereis Libri Sex). В середине 19 века было доказано, что вирус герпеса поражает не только наружные половые органы, но может локализовываться на слизистой влагалища и шейки матки.

В 1886 году Doday и Doyon издали первый научный труд — «Генитальный герпес», однако этиологическая природа этого заболевания была выяснена только в 20 веке (J.Clin.Microbiol.-1986).

Согласно сводным данным, опубликованным в 2004 г. в практических рекомендациях для акушеров-гинекологов, 26% жен-щин старше 12 лет являются носителями ВПГ2 инфекции, что подтверждено типоспецифическим серотипированием. Частота встречаемости антител начала неуклонно возрастать с 1970-х годов, и ежегодно число новых случаев ВПГ2 достигает 910 000 (Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists 2004 №57). Частота ВПГ инфекции в России составляет около 90% женского населения закрытой популяции.

Неонатальный герпес встречается значительно реже и зависит от изучаемой популяции и региона.

Страна Частота неонатального герпеса

Австралия 1 : 10 000 — 11 000

Дания

1 : 42 000 (1977-1984 гг.)

1 : 22 000 (1985 — 1991 гг.)

Великобритания 1 : 60 000

США 1 : 15 000

США Seattle, Washington 1: 3 200 (Brown et al.)

Россия (НЦ АГ и П РАМН)

1 : 3127

(Гуртовой Б.Л., Зайдиева З.С. 1997 г.)

Патогенез неонатальной ВПГ2 инфекции хорошо изучен, и в 85% случаев ребенок заражается при прохождении через

половые пути матери, в 15% заболевание возникает постнатально и только в 5% наблюдается внутриматочное заражение. Риск

внутриутробного инфицирования плода вирусом простого герпеса обусловлен: вариантом клинического течения заболевания

(первичный эпизод заболевания или рецидив инфекции); особенностями клинической картины (типичное, атипичное или

бессимптомное течение); продолжительностью контакта плода с инфицированными родовыми путями матери; стадией герпетических высыпаний. В 75 % случаев дети с тяжелой диссеминированной формой инфекции рождаются от матерей с атипичным течением генитального герпеса.

В настоящее время принято различать факторы высокого и низкого риска передачи инфекции.

Факторы высокого риска Факторы низкого риска

1. Истинный первичный эпизод генитального герпеса (50%) 4. Рецидивирующий генитальный герпес до беременности (0-8%)

2. Дискордантная пара по ВПГ инфекции 5. Продукция материнских ВПГ-2 антител до беременности

3. Использование кожных электродов или забор крови у плода

Для подтверждения в клинической практике истинного первичного эпизода генитального герпеса врачу необходимо пользоваться Вашингтонскими критериями, которые включают:

1) Не менее 2 экстрагенитальных симптомов ГГ, включающих лихорадку, миалгии, головную боль, тошноту.

2) Множественные билатеральные генитальные поражения с выраженной локальной болью и гипералгией.

3) Персистенция генитальных высыпаний более 16 дней.

4) Наличие одновременных экстрагенитальных герпетических высыпаний на ягодицах, пальцах, в ротоглотке.

При выявлении во время беременности дискордантных пар по ВПГ2 инфекции (муж болеет генитальным герпесом, жена здорова) для предотвращения первичного эпизода заболевания во время беременности необходимо профилактическое назна-чение мужу валацикловира (в дозе 500 мг ежедневно), которое снижает продолжительность у него вирусовыделения с 10,8% до 2,9% дней. Валацикловир, назначаемый в режиме супрессивной терапии, уменьшает риск передачи ГГ на 48%, в связи с чем в 2004 г. Центр по контролю заболеваний, передающихся половым путем, США (СДС) определил его новое показание — профилактика передачи ВПГ инфекции.

Последствия заражения генитальным герпесом многообразны, однако наиболее часто встречаются гибель зародыша, пороки развития (микроцефалия, хориоретинит, пороки сердца, гепатоспленомегалия), мертворождение, ранняя детская инвалидность (эпилепсия, слепота, глухота, детский церебральный паралич и др.)

Анализ исходов беременностей у 86 больных с тяжелым течением генитального герпеса показал наличие у каждой третьей больной привычного невынашивания.

Среди ведущих причин привычного невынашивания беременности у больных с ГГ в 61% случаев выявлен хронический эндо-метрит, обусловленный персистенцией в эндометрии условно патогенных микроорганизмов, которые в 74% сочетались с ВПГ2 возбудителем. Обращала на себя внимание высокая частота выявления у этого контингента больных признаков хронической тромбофилии, антифосфолипидного синдрома, скрытой дисфункции коры надпочечников. Вопрос о первопричине вышеописан-ных нарушений дискутабелен. Согласно нашей точке зрения, вирусная инвазия во многом может являтьсяпусковым моментом этих процессов. Так, согласно данным Баркагана З.С. 1998, основными тригерными факторами, запускающими механизм свертывания крови, являются тканевой тромбопластин, бактериальный и вирусный эндотоксин, комплекс антиген-антитело, свободные жирные кислоты, липиды и многие другие факторы. Таким образом, ДВС-синдром — это одно из проявлений реа-гирования системы гемостаза на вирусно-бактериальную инфекцию.

Долгое время высокую частоту представленности стертой формы надпочечниковой недостаточности у больных с ГГ нельзя было объяснить без изучения их HLA-генотипа. В последние годы показано, что некоторые люди предрасположены к рециди-вирующим герпесвирусным заболеваниям в связи с генетически наследуемыми особенностями эпитопов клеточных рецепторов HLA-системы.

При анализе частот встречаемости антигенов HLA выявлены положительные ассоциации между типичной формой ГГ и носительством АГ HLA B16, B35, B41, Cw4. Их частота составила 16,3; 33,7; 7; 37,2% соответственно. Для определения ассо-циативных связей между антигеном и ГГ использовали критерий относительного риска (Woolf B., 1955). R составил от 2,04 до 3,78, следовательно, носительство данных антигенов предполагает высокий риск инфицирования ВПГ. У каждой 3-й больной с типичной формой ГГ встречался АГ HLA B35 (33,7%), который является маркером недостаточности фермента 21- гидроксилазы, причем среди этих пациенток в основном были больные, инфицированные только ВПГ2 и комбинацией ВПГ1 и ВПГ2 (62,1 и 27,6% женщин соответственно). Инфицированные только ВПГ1 встречались крайне редко (10,3%).После проведения пробы с АКТГ у 62,1% женщин коэффициент D в среднем составил 1,08±0,11 (D≥0,069), что соответственно подтверждает у этих больных гиперандрогению надпочечникового генеза, и только в 37,9% случаев его значения были равны -0,75±0,17 (D<0,069), что указывает на отсутствие надпочечниковой гиперандрогении. Ни одна пациентка с дефицитом фермента 21-гидроксилазы не была инфицирована ВПГ1. Среди больных со стертой формой надпочечниковой гиперандрогении были больные, инфициро-ванные только ВПГ2 и комбинацией ВПГ1 и ВПГ2 (66,7 и 33,3% соответственно). При анализе исходов беременности у больных ГГ носительниц АГ HLA B35 с надпочечниковой гиперандрогенией каждая 2-я беременность закончиласьсамопроизвольным выкидышем в I триместре (52,6%), в 36,8% у этих больных в I триместре была диагностирована неразвивающаяся беременность, что статистически превышало показатели среди всех обследованных нами женщин с ГГ, носительниц АГ HLA B35 и носительниц АГ HLA B35 без надпочечниковой гиперандрогении (11,6; 24,1 и 0% соответственно). Таким образом, повышенная частота встречаемости АГ HLA B16, HLA B35, HLA B41, HLA Cw4, ассоциированная с заболе-ваемостью ГГ, позволила нам подтвердить тезис об общности этиологических и патогенетических механизмов формирования инфекционной патологии и перинатальных потерь.

Выводы: таким образом, можно сделать вывод, что тяжесть, полиморфизм ГГ и исходы беременностей не только обусловлены вирулентностью вирусов и исходным иммунным статусом пациентов, но и напрямую зависят от перенесенной реинфекции, носительства вируса определенного генотипа и антигенных вариантов класса I гистосовместимости, среди которых наиболее неблагоприятным, с нашей точки зрения, является HLA B35.