Резистентность к «Ботоксу» после профилактики ботулизма

Введенская Э.В.

Ярославская государственная медицинская академия, г. Ярославль

Ботулотоксин – А является одним из 8 нейротоксинов, продуцируемых бактерией Clostridium botulinum в процессе жизнедеятельности. Он является самым сильным, эффективным и наиболее подходящим для локального действия нейротоксином (Gуmez de Liaсo R., 2000). Ботулотоксин вызывает необратимую блокаду транспортного синаптосомального белка SNAP-25, необходимого для выделения ацетилхолина в синаптическую щель. Способность ботулотоксина вызывать обратимую денервацию и локальное расслабление при введении в мышцу, - позволяет использовать его не только в косметологии, но и при лечении множества неврологических, офтальмологических и других расстройств, проявляющихся патологической мышечной активностью.

Однако при терапии ботулотоксином существует вероятность развития резистентности. При первичной резистентности эффект отсутствует уже при первом введение токсина, что связано с недостаточной дозой ботулотоксина, нечетким определением целей лечения и выбора больного, неправильным выбором мышц и др. техническими ошибками. К вторичной резистентности, которая возникает после нескольких успешных инъекций, относят формирование антиботулотоксиновых антител, нейтрализующих действие препарата, обострение течения основного заболевания, влияние психологических факторов. Обычно формирование антител к гемагглютинин - комплексу ботулинического токсина типа A встречается в 3-10 % случаев (Артемьев Д.В. и др., 2002), в период от 200 до 1100 дней после первого введения токсина. Образованию антител способствуют введение препарата в высоких дозах (более 250 ЕД), обычно используемых в неврологии, бустерные инъекции (малыми дозами через короткие промежутки времени) (Greene P., Fahn S. 1992). Поскольку иммунитет к токсину является нестойким, в случае развития резистентности рекомендуют воздержаться от инъекций как минимум на год или использовать другие серологические типы ботулинического токсина (B, F).

Приводим 2 клинических наблюдения вторичной иммунорезистентности к ботулотоксину А, которая возникла в результате использования антиботулинической сыворотки для профилактики ботулизма.

Двое мужчин, 34, 40 лет, впервые обратились в косметические салоны г. Ярославля. Ранее инъекций ботулотоксина не получали. После сбора анамнеза, при котором были исключены противопоказания к терапии ботулоксином, и подписания информированного согласия, была проведена коррекция мимических морщин в области межбровья, на лбу и спинке носа. Врачами-косметологами, имевшим специальную подготовку и достаточный опыт введения препарата, был введен «Ботокс» (Allergan, CША) в разовой дозировке 100 ЕД. При повторных визитах (через 7, 14 дней) и пациентами и врачами положительного эффекта от проведенной процедуры не отмечалось. В последующем при тщательном расспросе было замечено, что оба пациента, являясь офицерами пограничных войск, проходили воинскую службу в Средне-азиатском пограничном округе, на таджикско-афганской границе в 2002-2004 гг. Во время прохождения службы на территории воинской части дважды регистрировались вспышки пищевого ботулизма, при употреблении мясных консервированных продуктов. Среди местного населения также отмечались случаи раневого ботулизма (после огнестрельных ранений) и при абсцедировании мест инъекций и накожных скарификаций “черного героина” (“черной смолы”), загрязненной почвой и, по-видимому, спорами возбудителей Cl. Botulinum. Для профилактики заражения дважды с интервалом 8-12 месяцев офицеры получили поливалентную противостолбнячную сыворотку, которая вводилась внутримышечно. Одному из пациентов после ранения в ногу была также сделана противостолбнячная сыворотка. Интервал между введением сыворотки и инъекциями «Ботокса» сотавил 2-2.5 года. От дальнейшего обследования в иммунологической лаборатории ифекционной больницы пациенты отказались, сославшись на занятость.

Учитывая, что выпускаемая в нашей стране поливалентная противоботулиническая сыворотка содержат ботулинические антитоксины типа А,В,С,Е,F, резистентность к препарату у пациентов была расценена как следствие иммунопрофилактики ботулизма, которая привела к образованию антител к ботулотоксину А. По-видимому, эта информация должна уточняться при первичном обращении пациента и содержаться в информированном согласии. Вопрос об эффективности инъекции ботулотоксина других типов (В,F) у пациентов, получавших сыворотки для лечения и профилактики заболеваний, вызываемых клостридиальной флорой, остается открытым. В настоящее в ряде стран созданы эффективные лечебные анатоксины против ботулизма, пригодные для массового производства и применения в условиях реальной вероятности угрозы использования террористами биологического оружия. Они содержат набор из 3 антител и обеспечивают 6-месячную невосприимчивость для ботулизма. Антитела к токсическим полипептидам (нейротоксинам), способных нарушать передачу возбуждения в нервно-мышечных синапсах, могут образоваться и после введения противозмеиных сывороток (с крайтовой или элапидной фракцией против кобр и аспидов), противокоракутной сыворотки (после укусов пауков) и т.д. Как избежать нежелательных реакций при выполнении дозированного пареза, какие исследования рекомендовать пациенту в таких случаях, - все это требует дальнейшего изучения.