Некоторые клинические особенности простого герпеса гениталий

Халдин А.А.

ММА им. И.М.Сеченова, кафедра кожных и венерических болезней лечебного факультета, г. Москва, ГлаксоСмитКляйн

В настоящее время многие клиницисты разделяют нашу точку зрения о целесообразности введения понятия — герпетическая болезнь (ГБ) с выделением синдромов соответствующих пораженных возбудителем органов и систем. Более того, внутри самих синдромов наблюдается достаточно выраженное разнообразие клинических проявлений. В частности, при дерматологическом синдроме, наряду с привычным для нас простым герпесом (ПГ) кожи и слизистых, вирус простого герпеса может вызывать гер-пес-ассоциированную мультиформную эритему, герпетиформную экзему Капоши и герпетическую псевдолимфому (таблица 1). Если говорить о ПГ, то, пожалуй, в дерматологии это самое «пестрое» по патоморфозу заболевание (таблица 2). Среди различных по локализации проявлений ПГ пристальное внимание сегодня уделяется генитальной приуроченности герпес-вирусного процесса, который имеет ряд особенностей как в структуре инфекций, передаваемых половым путем (ИППП) (таблица 3), так и внутри структуры дерматологического синдрома ГБ (таблица 4).

Среди клинических проявлений ПГ гениталий можно выделить 10 разновидностей (таблица 5). Наиболее часто встречается типичная форма, как первичного, так и рецидивирующего ПГ гениталий. Однако как у мужчин, так и у женщин клиническая картина вирусного процесса может иметь некоторую вариабельность, в зависимости от места расположения высыпаний.

У мужчин затруднения в диагностике достаточно часто возникают при манифестациях ПГ на внутреннем листке крайней плоти, заголовочной борозде и на головке полового члена. Особенностями данных проявлений является то, что высыпания здесь существуют крайне непродолжительное время и быстро вскрываются с образованием болезненных эрозий, которые в силу постоянной мацерации и трения длительно не эпителизируются. Следуетотметить, что регресс эрозий в этой области происходит, как правило, без образования корочек, путем эпителизации из краевой зоны. Эрозии своими очертаниями точно повторяют очертания везикул, на местах которых они образуются. В связи с тем, что герпетические пузырьки располагаются сгруппировано, они могут образовывать более крупные пузыри с фестончатыми очертаниями, в результате и эрозии возника-ющие на этих местах, также имеют полициклические очертания. Полициклический характер эрозий имеет чрезвычайно важное дифференциально-диагностическое значение, так как при генитальной локализации герпетического процесса может наблю-даться некоторое клиническое сходство с твердым шанкром. Не менее важным признаком, отличающим герпетические эрозии от твердого шанкра, является отсутствие инфильтрата в их основании. Такие же особенности присущи и ПГ гениталий у женщин при локализации высыпаний на малых половых губах, клиторе и преддверии влагалища. При локализации ПГ в области женских наружных половых органов пузырьки могут располагаться на любом участке вульвы. Эволюция высыпных элементов в этой области не обладает какими-либо особенностями и характеризуется ранним образо-ванием эрозий. Однако при данной локализации герпетического процесса могут наблюдаться и некоторые особенности. Так, развитие обострения иногда сопровождается значительным отеком области поражений и прилегающих участков, кроме того, часто отмечаются выраженные субъективные ощущения. Также может наблюдаться распространение высыпаний с вульвы на слизистую оболочку влагалища и шейки матки, что сопровождается усилением субъективных ощущений и появлением выделе-ний (особенно при первичном герпесе). Однако возможно и изначальное развитие изолированного герпетического цервицита, с которым часто сталкиваются гинекологи.

В ряде случаев клиницисты могут столкнуться с такой особенностью ПГ гениталий, как регионарный лимфаденит и лим-фангит, которые нетипичны для рецидивов заболевания. Возникновение этих осложнений обусловлены, как правило, не самим вирусным процессом, а наслоением бактериальной инфекциивследствие длительной эпитализации эрозий.

Наибольшие диагностические трудности возникают при развитии обострений в виде разновидностей. Их основными осо-

бенностями являются следующие: при язвенной форме наблюдается эволюция пузырьков в нехарактерные для ПГ язвы и зна-

чительно более длительное течение рецидива (данная форма является маркером ВИЧ-инфекции, но может встречаться при

онкологических заболеваниях); при сифилоподобной форме эрозии или язвочки приобретают округлые или овальные очертания,

а в их основании нередко пальпируется инфильтрат тестоватой консистенции (нередко встречается у больных сахарным диа-

бетом); при шанкриформном ПГ везикулы быстро трансформируются в резко болезненные язвочки с легка подрытыми краями

более или менее правильных очертаний; буллезная форма характеризуется тем, что очаг поражения представлен одним или

несколькими крупными пузырями или псевдопузырями с достаточно плотной покрышкой, напоминая фиксированную эритему; при отечной форме пузырьки либо незаметны, либо их нет, течение вирусного процесса характеризуется «толчкообразным» нарастанием отечности (крайней формой является элефантиазоподобный ПГ); стертая форма отличается крайне минимальными кожными проявлениями, пузырьки настолько малы, что визуализируются только при дерматоскопии; для склеродермоподобной формы присуще начало развития с «малых» форм дерматоза, с постепенным формированием явлений склерозирования и кож-ный процесс начинает напоминать истинную склеродермию, однако клиника нарастает не проградиентно, а «толчкообразно»; наиболее необычны, и трудны для диагноза, абортивные формы (зудящая и эритематозная) особенностью которых является то, что развитие вирусного процесса останавливается на ранних стадиях обострения (стадии предвестников или инициальных проявлений).

Таким образом, клинические проявления простого герпеса гениталий представляются крайне разнообразными, что нередко ставит перед врачом непростую задачу верификации кожного процесса и недооценка вышеперечисленных особенностей чревата ошибочной диагностикой. Правильной интерпретациидерматологической картины нередко помогает лабораторная диагностика и «diagnoses ex juvantibus».