Уважаемые коллеги, с 1 по 7 июня будет проводиться онлайн-тестирование по материалам опубликованных в группе "День диагностики меланомы" новостей, проведенных телемостов и образовательного курса по модельному анализу! На прохождение теста будет 2 попытки, в случае положительного итогового результата (более 70% правильных ответов) Вы получите сертификат участника образовательной программы после обработки всех данных. Обращаем Ваше внимание, что для получения сертификата нужно полностью ознакомиться с видеокурсом по дерматоскопии. Перейти к прохождению теста.

Гало-феномен представляет собой появление венчика депигментации вокруг новообразований кожи различного генеза. Наиболее часто он наблюдается при меланоцитарных невусах и встречается у 1% населения. Выделяют несколько последовательных клинических стадий развития гало-невуса. Вначале меланоцитарный невус окружается венчиком белого цвета (стадия I). Затем происходит постепенное изменение окраски пигментного образования на розовый или телесный цвет (стадия II). Дополнительным клиническим проявлением этой стадии является постепенное обесцвечивание волос (полиоз, лейкотрихия) в пределах образования. В дальнейшем меланоцитарный невус полностью регрессирует и на коже остается только депигментированное пятно (стадия III), которое с течением времени подвергается репигментации (стадия IV). 

Венчик депигментации может возникнуть вокруг разных типов невусов, включая врожденные и приобретенные – обычные, диспластические, голубые, веретеноклеточные (невус Спитц). Появление депигментированного венчика вокруг различных немеланоцитарных образований (базальноклеточный рак, себорейный кератоз, гистиоцитома, нейрофиброма) и некоторых дерматозов (саркоидоз, красный плоский лишай) описывают как гало-феномен. При дерматоскопическом осмотре наиболее часто выявляется глобулярная или гомогенная модель строения пигментного образования, более характерная для смешанных (эпидермо-дермальных) или внутридермальных меланоцитарных невусов. В некоторых случаях дополнительно выявляются точечные вкрапления пигмента серого цвета и обесцвеченные волосы. Зона депигментации не имеет каких-либо особенных дерматоскопических признаков и представлена диффузным окрашиванием белого цвета. Модель строения гало-невуса остается стабильной в процессе его регрессирования – структуры бледнеют и постепенно замещаются естественным сосудистым рисунком кожи.

Группа авторов из Швейцарии (Alvarez Martinez D. et al., 2018) ретроспективно проанализировала 32 случая ранней инвазивной меланомы кожи, выявленной по результатам динамического наблюдения. По результатам гистологического исследования 20 образований (62,5%) развились на фоне существовавшего ранее невуса, а 12 (37,5%) - de novo. Частота ассоциации этих меланом с невусом оказалась несколько выше общих данных клиники. Так, развитие опухоли на фоне невуса выявлялось только в 40,7% случаях всех инвазивных меланом, диагностированных авторами с 2009 по 2015 гг.. Средний размер невус-ассоциированных меланом составил 5,6 мм, средняя толщина опухоли по Бреслоу - 0,35 мм, средний возраст пациентов - 45 лет, среднее количество наблюдаемых образований на момент удаления меланомы - 13. 3 из 20 невус-ассоциированных меланом развились на фоне врожденного невуса, 15 - на фоне внутридермального и еще 2 - на фоне пограничного невуса. Средний размер меланом, появившихся de novo, составил 4,4 мм, средняя толщина опухоли по Бреслоу 0 - 0,37 мм, средний возраст пациентов - 43 года, среднее количество наблюдаемых образований - 7,5. Большинство выявленных меланом оказались поверхностно-распространяющимися по результатам гистологического исследования. У 15 пациентов (12 с невус-ассоциированной меланомой и 3 с меланомой de novo) ранее уже выявлялась меланома кожи, у остальных пациентов отмечался отягощенный семейный анамнез по меланоме или наличие синдрома диспластических невусов.

При анализе исходных дерматоскопических изображений в обеих группах выявлялся хотя бы один подозрительный дерматоскопический признак, при проведении наблюдения дополнительно появлялись еще 3-4 атипичные структуры. Наиболее типичными исходными признаками невус-ассоциированных меланом оказались белые линии, бесструктурные бело-голубые зоны и участки с атипичной пигментной сетью или глобулами. При проведении наблюдения наиболее часто отмечалось дополнительное появление бело-голубых бесструктурных зон, белых линий или серо-синих структур, а также неравномерное увеличение предшествующей модели образования. Исходными признаками de novo наиболее часто являлись центральные или бесструктурные зоны коричневато-черного цвета, глобулы и бесструктурные зоны бело-голубого цвета. При динамическом наблюдении наиболее часто отмечалось появление бесструктурных зон бело-голубого цвета, атипичных полос и серо-синих структур, а также увеличение образования.

Группа авторов из Греции описала свой опыт наблюдения за врожденными меланоцитарными невусами (Stefanaki C. et al., 2018). Под наблюдением находились 276 детей (возраст от 6 месяцев до 14 лет) с 330 образованиями. У 85,14% детей врожденные невусы были единичные, у 43,12% - родственники также имели врожеднные невусы, причем одновременное наличие нескольких образований у ребенка повышало возможность наличия врожденных невусов у родственников. Только у 23 детей (8,3%) дополнительно отмечались нарушения нервной системы или задержки развития. Наиболее часто встречались мелкие (<1,5 см) врожденные невусы - 167, средние (от 1,5 до 20 см) были выявлены у 160 детей, крупные (> 20 см) - у 3. 38 образований (11,5%) располагались на коже ладоней и подошв.

Наиболее часто определялась глобулярная дерматоскопическая модель строения, затем - ретикулярная. Образования на коже туловища чаще имели глобулярную модель строения, в то время как в области конечностей преобладал ретикулярный рисунок, а на коже головы и шеи - гомогенный. Наиболее частыми дерматоскопическими структурами, выявленными в исследовании, оказались различные виды глобул (мишеневидные, с гало-венчиком), зоны гиперпигментации и перифолликулярная гипопигментация. Врожденные невусы, располагавшиеся на коже нижних конечностей, чаще проявлялись атипичной или мишеневидной пигментной сетью, а образования на туловище - мишеневидными глобулами или глобулами с гало-венчиком, зоны гиперпигментации и точки.

Несмотря на то, что дерматоскопическая картина поверхностных форм базальноклеточного рака (БКР) и болезни Боэуна были хорошо изучены и описаны, сохраняются случаи неверной диагностики этих опухолей. Группа исследователей из Греции и Болгарии сравнили дерматоскопическую картину 194 случаев БКР и 89 случаев болезни Боуэна (Papageorgiou C et al., 2018).

Основными проявлениями болезни Боуэна явились точечные сосуды и сосуды в виде клубочков, в то время как наличие ветвящихся сосудов, листовидных структур, структур спицевого колеса и их раннего проявления - концентрических структур были более характерны для БКР. Ошибки в диагностике БКР наиболее часто встречались при расположении опухоли на коже нижних конечностей, наличии точечных сосудов и крупного очага изъязвления. В то же время, наличие пигментных вкраплений коричневого цвета было более характерно именно для очагов БКР. Дополнительными подсказками к диагнозу базалиомы являются поверхностные тонкие телеангиэктазии и структуры по типу хризалид. Эти данные необходимо учитывать при подозрении на поверхностную форму БКР, в том числе при расположении очагов на нижних конечностях.

Американские исследователи в 2005 году оценили влияние типа первичной биопсии (эксцизионной, инцизионной, шейв) меланомы на дальнейшее течение заболевания. В исследование включили 2164 пациента в возрасте от 18 до 71 года с меланомой толщиной > 1 мм по Бреслоу. По результатам исследования не было выявлено достоверных статистических отличий между типом биопсии и уровнем инвазии по Кларку, толщиной опухоли по Бреслоу и наличием ангиолимфатической инвазии! Более того, тип биопсии не влиял на дальнейшее развитие местного рецидива, безрецидивную и общую выживаемость! (R.C. Martin et al., 2005).

Однако необходимо понимать, что частичная биопсия пигментного образования может увеличить возможность диагностической ошибки при гистологическом исследовании! Так, возможна либо постановка неверного диагноза (в связи с недостаточным количеством материала или невыраженностью отдельных признаков), либо неверное стадирование опухолевого процесса. Оба варианта ошибки могут привести к дальнейшей неверной тактике ведения пациента и ухудшению прогноза для жизни. Такие данные были получены по результатам крупного исследования, включившего в себя 2470 случаев меланомы в Австралии (J.C. Ng et al., 2010).

Травмированные меланоцитарные невусы могут имитировать меланому по клинической, дерматоскопической и гистологической картине. Одним из проявлений травмы может быть кровоизлияние в ткань образования и окружающую здоровую кожу. "Родинка" внезапно изменяет свое окрашивание и приобретает фиолетовый венчик - в таких случаях говорят о развитии мишеневидного гемосидерического невуса (Tomasini C. et al., 2005). Менее заметным, но весьма настораживающим, проявлением может служить развитие рецидивного невуса в месте выраженной травмы (в том числе, при деструкции образования). В таких случаях, после заживления образуются более насыщенные по окрашиванию участки с крайне вариабельными проявлениями (Yoshida Y. et al., 2008)! При гистологическом исследовании травмированных меланоцитарных невусов возможно обнаружение паракератоза, пигмента в роговом слое эпидермиса, расширения просвета сосудов дермы, изъязвления, явлений воспаления и фброза. В части случаев дополнительно выявляется педжетоидный рост, преимущественно в области травмированного эпидермиса (Selim M.A. et al., 2007). Ниже приводим наблюдения травмированного и рецидивного меланоцитарного невуса из собственной практики.

Одной из частых причин для обращения на осмотр новообразований кожи служит однократная или повторяющаяся травма новообразований кожи. Ретроспективный опрос 369 пациентов с меланомой выявил, что 8,7% больных считали причиной развития меланомы травму "родинки". Так, 22 пациента из этой группы упомянули о единичной травме, другие 10 - о неоднократной. По результатам гистологического исследования существование невуса (врожденного) у пациентов из этой группы было выявлено только в 2 случаях. На основании эпидемиологических и клинических данных, научного посика авторы делают вывод, что однократная или повторяющаяся травма не являются причиной развития меланомы (Kaskel P. et al, 2000). По результатам исследования, сравнивавшего результаты опроса 156 больных меланомой и 156 здоровых пациентов, повторяющаяся травма пигментного образования незначительно повышала риск развития меланомы, однако эта зависимость не была статистически достоверной. В случаях недавнего, однократного травмирования не было выявлено повышенного риска развития опухоли (Troyanova P., 2002). Ретроспективный анализ 685 случаев меланомы среди китайского населения выявил, что 15,2% пациентов отмечали связь между травмированием образования и развитием меланомы. В большинстве случаев травмированные меланомы встречались у мужчин и располагались на коже конечностей. На основании статистических данных авторы предполагают о существующем влиянии механической травмы на развитие злокачественного образования (Zhang N. et al, 2014). Таким образом, роль травмы в развитии меланомы остается противоречивой.

Помимо очной образовательной программы по дерматоскопии, проводимой в рамках подготовки к 12-ому Дню диагностики меланомы, для врачей-участников скрининговой кампании доступен электронный образовательный модуль, посвященный модифицированному модельному анализу. В рамках курса рассматриваются подходы к анализу дерматоскопической картины любого новообразования кожи при помощи т.н. описательной терминологии, использующей простые геометрические фигуры. Предложен упрощенный алгоритм диагностики злокачественных новообразований кожи меланоцитарной и немеланоцитарной природы, приведен разбор клинических случаев. После изучения видеолекций - следите за сообщениями в группе, в середине мая Вас ждет тестовой контроль для получения сертификата об участии в образовательной программе!

В преддверии Дня диагностики меланомы, с 15 апреля на сайте возобновляет свою работу система экспертной удаленной оценки дерматоскопических изображений, впервые запущенная и опробованная по инициативе Общества дерматоскопии и оптической диагностики кожи в 2014 году. В качестве консультанта выступит врач-дерматовенеролог, руководитель образовательной программы Общества Юрий Юрьевич Сергеев. Для проведения удаленной диагностики необходимо просто отправить электронное письмо с приложенным дерматоскопическим снимком на ddm@dermatology.ru! Наиболее активного участника системы удаленного консультирования ждет приз от дерматологической лаборатории La Roche-Posay! Читайте более подробную инструкцию ниже!