Дермографизм (дерматографизм или дермографическая крапивница) является загадкой как для дерматологов, так и для иммунологов. Несмотря на простоту обнаружения, клиническое значение или важность этого признака еще предстоит выяснить. Если по здоровой коже провести тупым предметом, она становится припухшей и воспаленной и приобретает форму линии прикосновения. Реакция состоит из локальной эритемы, за которой следуют отек и воспалительная гиперемия окружающей ткани. Избыточность этой реакции носит название дермографизма. Дермографизм может проявляться у людей любого возраста, но чаще встречается у молодых взрослых. Пик распространенности приходится на вторую и третью декаду жизни. 

Симптомы зуда, сыпи и образование волдырей развиваются при расчесах, поглаживании, ношении тесной или шершавой одежды. Возникновение очагов может быть спровоцировано трением, незначительным давлением или любой формой физического раздражения. Волосистая часть головы, гениталии, кожно-слизистые соединения и слизистые оболочки поражаются реже. 

Как выявить дермографизм

 

Диагноз обычно устанавливается при наблюдении за клинической реакцией после применения умеренного давления при поглаживании или после легкого расчесывания кожи. Место проявления дермографизма имеет значение, так как участки, защищенные от постоянного давления и воздействий окружающей среды, являются более реактивными. По этой причине дермографизм в большей степени выражен на туловище, а не на конечностях. 

Поскольку давление при поглаживании может быть разнообразным как у разных лиц, так и у одного и того же лица, то для получения однородного давления на кожу применяют калиброванный инструмент, который называется «дермографометр». Он имеет подпружиненное стило, которое оказывает градуированное и воспроизводимое давление (3600 г/см2) на кожу, а затем регистрирует реакцию кожи. Хотя этот прибор можно успешно использовать у детей, в настоящее время его применение ограничено исследовательскими целями. 

 

Патофизиология дермографизма

 

Сильное поглаживание кожи вначале вызывает появление красной линии (расширение капилляров), затем следует вызываемая аксоновым рефлексом воспалительная гиперемия, образуется линейный волдырь (транссудация жидкости/отек). Это явление получило название тройной реакции Льюиса. Избыточная форма такой реакции известна как дермографизм. К?сожалению, так называемая избыточность – очень субъективное явление, и ее недостаточно для точной и достоверной дифференциации между дермографизмом и тройной реакцией Льюиса. В данном случае может в некоторой степени помочь время, которое проходит от поглаживания до возникновения реакции. Дермографизм обычно развивается в течение 5?мин в процессе поглаживания кожи и сохраняется 15–30 мин в отличие от обычной тройной реакции, которая затухает менее чем через 5–10 мин. 

Точный механизм дермографизма остается неясным, но многие авторы считают, что он вызван механико-иммунологической стимуляцией тучных клеток, которые выделяют гистамин. Считается, что при механической травме высвобождается антиген, который взаимодействует c иммуноглобулином (Ig) 

E-чувствительными тучными клетками, а они далее выделяют в ткани такие воспалительные медиаторы, как гистамин. В результате мелкие кровеносные сосуды «протекают», и жидкость скапливается в коже. В?процесс, вероятно, вовлекаются другие медиаторы, такие как лейкотриен, гепарин, брадикинин, калликреин и пептиды, например вещество Р. Этот механизм стимулирует реакцию гиперчувствительности типа 1 с той разницей, что она вызвана механической травмой, а не внешними иммунологическими факторами. В пользу этой гипотезы свидетельствуют успешный пассивный перенос дермографизма здоровым лицам через сыворотку или IgE, а также ассоциация дермографизма с уртикарными синдромами. 

Гистопатология дермографизма

 

Гистопатология характеризуется картиной отека дермы с несколькими периваскулярными мононуклеарными клетками, сходной с острой крапивницей. Смешанный интерстициальный инфильтрат из нейтрофилов, эозинофилов, лимфоцитов, который наблюдается при поздних очагах крапивницы, при дермографизме отсутствует. 

Типы дермографизма 

Феномен дермографизма имеет следующие морфологические характеристики, объединяющим признаком которых является внешний вид очагов после поглаживания кожи. 

Немедленный симптоматический дермографизм (фактициальная крапивница) – это, вероятно, наиболее распространенная форма дермографизма в дерматологической практике. Наряду с избыточной тройной реакцией пациенты испытывают сильный зуд. Это состояние более характерно для лиц молодого возраста. Будучи обычно идиопатическим, дермографизм может развиваться после лекарственной реакции (реакции на пенициллин) или паразитарных инфекций, включая чесотку. При симптоматическом дермографизме были описаны также несколько ассоциаций с антигенами лейкоцитов человека (HLA), такими как HLA A2, B16, A1 и B5.

Замедленный дермографизм развивается через 3–6 ч после стимуляции с предшествующей немедленной реакцией или без нее и длится 24–48 ч. Высыпание состоит из красных узелков. Это состояние может ассоциироваться с крапивницей давления.

Красный дермографизм – это редкая форма, при которой необходимо многократное трение, чтобы вызвать мелкие точечные волдыри. Эта форма, вероятно, наблюдается при себорейном дерматите.

Фолликулярный дермографизм: транзиторные, дискретные, фолликулярные, уртикарные папулы развиваются на ярком эритематозном фоне.

Холинергический дермографизм наблюдается у некоторых пациентов с холинергической крапивницей, у которых дермографическая реакция состоит из групп уртикарных папул, характерных для холинергических волдырей. В тяжелых случаях наблюдается пурпура. Она может ассоциироваться с холинергической крапивницей.

Холодовой дермографизм – это дермографизм, который выявляется на уже охлажденной (ознобленной) коже. 

Дифференциальный диагноз

 

Симптоматический дермографизм следует отличать от признака Дарье при пигментной крапивнице и системном мастоцитозе, при которых фактическое количество тучных клеток кожи увеличено вследствие их гиперплазии. Однако симптоматический дермографизм наблюдается и при мастоцитозе после поглаживания непораженной кожи. Является ли этот феномен положительным признаком Дарье на неочаговой коже или же дермографизмом, еще не ясно. Симптоматический дермографизм возникает на месте поглаживания или давления, в то время как уртикарные волдыри развиваются de nuovo. И в том и другом случае отмечается зуд. Волдыри при крапивнице обычно имеют четкие границы и представляют круглые или кольцевидные бляшки, в то время как дермографизм у конкретного пациента принимает форму движения поглаживания или давления. Дермографизм исчезает в течение 30 мин (за исключением замедленной крапивницы давления), в то время как волдыри при крапивнице существуют дольше и исчезают в течение 24 ч. 

Значение

 

Дермографизм наблюдается у 4–5% здорового населения. Распространенность при хронической идиопатической крапивнице составляет 22%, но некоторые авторы полагают, что дермографизм не усилен при хронической идиопатической крапивнице. В клинической практике важно различать эпизоды дермографизма от хронической крапивницы, поиски экзогенных и эндогенных антигенов путем внутрикожных тестов или аутологичного сывороточного теста, вероятно, не обоснованы. 

Дермографизм также называют механической крапивницей, это тип физикальной крапивницы. Однако о нем сообщалось в связи с хронической идиопатической крапивницей (22%), холинергической крапивницей, синдромом гиперэозинофилии, медикаментозной крапивницей, реактивным полиартритом с Helicobacter pylori и эндокринопатиями, такими как гипертиреоидизм, гипотиреоидизм, сахарный диабет. 

Кожные проявления дермографизма могут иногда ассоциироваться с симптомами на слизистой оболочке. Сообщалось о случаях гиперреактивности бронхов и поражения слизистой оболочки. Дискомфорт во рту приводил к трудностям при поддержании гигиены полости рта у пациента. 

Ложный дермографизм 

Кроме классического дермографизма и его типов, под термином «дермографизм» были описаны некоторые другие типы кожных реакций в связи с поглаживанием кожи или без такового. К ним относятся следующие реакции:

Белый дермографизм (рис. 1).При поглаживании кожи тупым предметом вместо эритемы появляется белая линия, окруженная зоной обесцвечивания вследствие сужения капилляров. Это явление может отмечаться в норме, но более выражено у пациентов с атопическим дерматитом.

Черный или зеленый дермографизм наблюдается в форме окрашивания кожи под кольцами, металлическими обручами на запястье, браслетами и пряжками, которое вызвано абразивным действием косметики или других паст, содержащих цинк или окись титана, на золотые украшения.

Желтый дермографизм не связан с процессом дермографизма. Желтоватая окраска кожи вызвана отложениями желчного пигмента в коже у пациента с обструктивной желтухой. 

Изоморфная реакция Кебнера

 

Феномен Кебнера (изоморфная реакция Кебнера) является, вероятно, одним из наиболее известных в дерматологии и назван по имени впервые описавшего его врача. Этот феномен наблюдается при ряде кожных заболеваний. 

Феномен Кебнера – это развитие изоморфных патологических очагов при травматизации непораженной кожи пациентов с кожным заболеванием (рис. 2). 

При этом у людей с определенным кожным заболеванием, в частности псориазом, после травмы развиваются новые очаги на травмированной, но ранее не пораженной коже, и эти новые очаги клинически и гистопатологически идентичны очагам на больной коже. 

История вопроса

 

Генрих Кебнер (1838–1904 гг.), один из выдающихся дерматологов XIX в., известен не только как человек, впервые описавший феномен при псориазе, но и как основатель университетской дерматологической клиники и пионер дерматологии в Бреслау (в настоящее время польский город Вроцлав). Его первоначальные наблюдения и исследования основывались на обследовании пациентов, у которых псориаз развивался в местах расчесов, лошадиных укусов и татуировок. В 1872 г. на заседании Силезского общества национальной культуры он представил феномен, который сейчас носит его имя, а 4?года спустя опубликовал работу, описывающую первоначальный случай у наблюдаемого пациента. Механизм воспроизводства такой реакции в эксперименте получил название «эксперимент Кебнера». 

Типы феномена Кебнера

 

Все данные о феномене Кебнера подразделяются на 4 группы: 

1. Истинный изоморфный феномен. Имеются три заболевания, при которых проявляется истинная реакция Кебнера: псориаз, красный плоский лишай и витилиго. 

2. Псевдоморфный феномен. Феномен Кебнера при инфекционных заболеваниях, таких как бородавки, контагиозный моллюск, болезнь Бехчета и гангренозная пиодермия. 

3. Непостоянный изоморфный феномен. В данном случае заболевания иногда локализуются на местах травмы, например рак желудка, яичек или грудной железы, болезнь Дарье, многоформная экссудативная эритема, болезнь Хейли–Хейли, саркома Капоши, болезнь Кирле, склеротический и атрофический лишай, пеллагра, перфорирующий фолликулит, реактивный перфорирующий коллагеноз. 

4. Изоморфный феномен под вопросом. Имеется много заболеваний, с которыми ассоциируется феномен Кебнера; часто эти сообщения о единичных случаях. К?таким заболеваниям относятся: анафилактоидная пурпура, буллезный пемфигоид, герпетиформный дерматит Дюринга, дискоидная красная волчанка, экзема, вариабельная эритрокератодермия, кератоакантома, амилоидный лишай, блестящий лишай, мультицентрический ретикулогистиоцитоз, невоклеточные невусы, красный волосяной лишай, порокератоз Мибелли, пигментная крапивница, уртикарные высыпания при болезни Стилла, телеангиэктазия пятнистая эруптивная стойкая, транзиторный акантолитический дерматоз, васкулит и эруптивная ксантома. Изоморфную реакцию наблюдали при морфеа (ограниченной склеродермии), липоидном диабетическом некробиозе, саркоме Капоши, вульгарной пузырчатке, аспергиллезе, склеромикседеме, кольцевидной гранулеме и PLEVA (парапсориаз лихеноидный и вариолиформный). В некоторых случаях красной волчанки феномен Кебнера наблюдался на видимо здоровой коже пациентов после травмы, экскориаций, операционных рубцов, контактного дерматита, давления от резинок носков, применения жидкого азота, воздействия сильного солнечного излучения. 

Причины реакции Кебнера

 

Реакция Кебнера может последовать после: 

механической или тепловой травмы (вследствие укусов животных, ожогов электродесикации, замораживания, трения, огнестрельных ран, укусов насекомых, маникюра, плохо подобранной обуви, давления при бритье, хирургических трансплантаций, хирургической инцизии, снятия повязок, сосания большого пальца);

дерматозов (таких как карбункулы, фурункулы, дерматит, дерматит герпетиформный, дерматофития, пеленочный дерматит вторичный после кандидозной инфекции, экзема, внутридермальная киста, фолликулит, простой герпес, опоясывающий лишай, плоский лишай, лимфангит, потница, перианальная инфекция Corynebacterium minutissimum, перианальный нейродермит, розовый лишай, псориаз, чесотка, себорейный дерматит, ветряная оспа, витилиго);

аллергических реакций или реакций раздражения (после вакцинации БЦЖ, вакцинации гриппа, фоточувствительности, положительного лоскутного теста, кожного теста скарификации, татуировок, туберкулинового кожного теста, крапивницы, в результате воздействия спрея для волос, краски для волос);

терапии (такой как лучевая Гренц-терапия мягкими лучами, рентгенотерапия, применение йода, ультрафиолетовое излучение).

Патогенез реакции Кебнера

 

Патогенез феномена Кебнера окончательно не выяснен. Экспериментальных исследований с другими, кроме псориаза, заболеваниями проводилось мало. Предполагается участие таких патологических факторов, как иммунологические, сосудистые, дермальные, ферментные, ингибиторные, невральные, генетические, гормональные и факторы роста. Появляется все больше свидетельств того, что иммунологические факторы участвуют в патогенезе псориаза и последующей реакции Кебнера на травму. Некоторые исследователи указывают, что всем другим морфологическим изменениям предшествуют изменения капилляров дермы. 

Реакция Кебнера при псориазе

 

Частота реакции Кебнера при псориазе варьирует от 11 до 75%. Латентный период между травмой непораженной кожи и возникновением заболевания составляет обычно 10–14?дней, но может длиться от 3 дней до нескольких лет. Феномен Кебнера наиболее вероятно проявится, если псориаз нестабильный или отмечается обострение, реже – в состоянии покоя или разрешения псориаза. Более тяжелая травма может привести к более обширным кожным очагам. Регрессирующий центральный участок псориатической бляшки устойчив к экспериментальному возбуждению псориаза и был назван «зона локального иммунитета». 

Реакция Кебнера, очевидно, не имеет анатомических предпочтений. Она чаще наблюдается зимой, чем летом. Лекарства могут спровоцировать у пациента аллергическую, фоточувствительную реакцию или реакцию раздражения. Любая из этих реакций может считаться потенциальным, но не специфическим провоцирующим фактором феномена Кебнера. При витилиго феномен Кебнера зарегистрирован в 5% случаев. 

Феномен «все или ничего» при изоморфной реакции

 

Установлено, что если пациент реагировал на один экспериментальный раздражитель, то он будет реагировать на все остальные. И?наоборот, отсутствие положительного ответа на один из известных раздражителей, приводящих к феномену Кебнера, предсказывает отсутствие реакции и на другие раздражители в этой серии испытаний. Такую положительную или отрицательную реактивность назвали феноменом «все или ничего». 

«Обратный» феномен Кебнера

 

«Обратный» феномен Кебнера наблюдается, когда псориатический очаг разрешается после травмы. Он происходит после электродиссекации, абразии наждачной бумагой, после инфекций (краснуха, простуда, острый тонзиллит) и хирургических вмешательств. Спонтанная репигментация пятен витилиго, отдаленных от мест аутологичных трансплантатов, называется «дистанционный обратный феномен Кебнера». 

Клиническая значимость феномена Кебнера

 

Кроме важности при установлении клинического диагноза, феномен Кебнера обозначает активность заболевания. Он указывает врачу на необходимость избегать физических/химических раздражителей, хирургических процедур, проводить лечение основных или сопутствующих заболеваний для лучшего контроля конкретных случаев. Феномен Кебнера может развиться в отдаленных ранах у пациентов, имевших кожные заболевания. Именно поэтому хирурги должны знать об этом феномене и предупреждать пациентов о его возможном проявлении.

Признак (феномен) Ауспитца 

История вопроса

 

Генрих Ауспитц (1835–1886 гг.) был одним из первых «звездных» учеников Фердинанда Риттера фон Гебра. Обсуждаемый признак, однако, был уже описан рядом авторов, включая Гебра, Роберта Уиллана, Даниэля Тернера. Тем не менее признак Ауспитца связан с именем этого ученого благодаря его выдающемуся трактату по общей патологии и лечению кожи, который был переведен на английский язык в 1885 г. и заложил основы дерматопатологической науки Центральной Европы. 

Патофизиология

 

Если чешуйки в очаге отделить полностью, обнажается слизистый слой (базальная мембрана), который имеет вид влажной красной поверхности (мембрана Bulkeley), в пределах которой на верхушке дермальных сосочков разорваны расширенные капилляры, что выражается в многочисленных точечных кровоизлияниях. Этот характерный признак псориаза известен под названием «феномен Ауспитца» (рис. 3). 

Причиной его считаются паракератоз, истончение надсосочкового мальпигиева слоя, удлинение дермальных сосочков и расширение и извилистость сосочковых капилляров. 

Диагностическая значимость

 

Феномен Ауспитца не является ни чувствительным, ни специфичным для псориаза. Он не чувствителен, поскольку при обследовании 234?пациентов с псориазом отмечен только у 41 пациента. Кроме того, он не наблюдается при инверсном, пустулезном, эритродермическом, каплевидном псориазе. Этот феномен не является и специфичным, поскольку наблюдается и при шелушащихся дерматозах непсориатической природы, включая болезнь Дарье и актинический кератоз. 

Признак Дарье

 

Признак Дарье представляет уртикарную реакцию с эритематозным ободком, которая развивается в ответ на трение или расчесывание очагов кожного мастоцитоза. Признак Дарье назван по имени французского дерматолога Фердинанда-Жана Дарье, который впервые описал его. Первое описание мастоцитоза было сделано Nettleship и Tay в 1869 г., а в 1878 г. Sangster предложил термин «пигментная крапивница». 

Способ выявления

 

В случае классического признака Дарье после осторожного трения или поглаживания очагов в течение 2–5 мин возникают локальный зуд, эритема, образуется волдырь. Реакция может сохраняться от 30?мин до нескольких часов. У детей младшего возраста на месте поглаживания может развиться везикуляция. Хотя признак классически положителен на пораженной коже, у пациентов с мастоцитозом он может проявляться и на клинически здоровой коже (рис. 4). 

Патофизиология

 

При кожном мастоцитозе количество функционально нормальных тучных клеток в дерме повышено. Когда кожу поглаживают, происходит дегрануляция тучных клеток с высвобождением воспалительных гранул, содержащих гистамин, медленно высвобождающееся вещество анафилаксии, фактор хемотаксической активации эозинофилов и гепарин. Предполагается также, что, кроме экзоцитоза отдельных или нескольких гранул, существует еще одна модель дегрануляции с нарушением целостности тучных клеток. Это происходит после физического раздражения, например, поглаживания. Осторожное воздействие вызывает экзоцитоз, а более сильное приводит к нарушению целостности клеток. 

Точная патофизиология признака Дарье при лимфоме и лейкемиях неизвестна. Согласно одной из гипотез считается, что пролиферация тучных клеток может быть связана с высвобождением лимфокинов, чем объясняется их тесное родство с лимфоцитами. Еще одна гипотеза предполагает, что ламинин усиливает прикрепление тучных клеток к лимфоцитам. При ювенильной ксантогранулеме гистиоциты очага подвергаются макрофаговой дифференциации в дермальные дендроциты, и распределение тучных клеток кожи совпадает с распределением дермальных дендритных клеток. 

Заболевания, которые ассоциируются с признаком Дарье

 

Кожный мастоцитоз. При пигментной крапивнице, наиболее распространенной клинической форме кожного мастоцитоза, признак Дарье наблюдается в 94% случаев.

Лейкемия кожи. Встречается у 25–30% детей с врожденной лейкемией и часто ассоциируется с острой миелоидной лейкемией. Очаги по типу пигментной крапивницы наблюдаются при острой лимфобластной лейкемии.

Ювенильная ксантогранулема. Это наиболее распространенная форма гистиоцитоза без участия клеток Лангерганса. Признак Дарье при этом заболевании положительный.

Гистиоцитоз Х. Описали положительный признак Дарье у пациента с богатым тучными клетками вариантом гистиоцитоза Х.

Лимфома. В редких случаях положительный признак Дарье наблюдается при кожной Т-крупноклеточной лимфоме и неходжкинской лимфоме. 

Дифференциальный диагноз

 

Псевдопризнак Дарье. Преходящая пилоэрекция (сокращение мышц, поднимающих волосы) и возвышение или увеличение плотности очага, вызванное трением, наблюдаются при врожденных гамартомах гладких мышц. Положительный псевдопризнак Дарье может помочь клинически отличить врожденную гамартому гладких мышц от врожденного волосяного невуса.

Дермографизм. Это форма физикальной крапивницы, которая наблюдается после давящего поглаживания кожи и выражается местной эритемой вследствие расширения капилляров, после чего следуют отек и воспалительная гиперемия окружающих тканей в результате расширения артериол, вызванного аксоновым рефлексом. Причиной этого явления считается скорее гиперчувствительность тучных клеток, чем увеличение их количества, что наблюдается при мастоцитозе. 

Значение

 

Признак Дарье является пато-гномоничным при кожном мастоцитозе, хотя у некоторых пациентов, особенно при длительном заболевании, образование волдыря и зуд не выражены или выражены слабо, даже если популяция тучных клеток в коже достаточно плотная. Однако признак Дарье не является специфичным для мастоцитоза в 100% наблюдений, поскольку, хоть и редко, он был описан при ювенильных ксанто-гранулемах и острой лимфобластной лейкемии. 

Симптом Никольского

 

Симптом (признак) впервые описан выдающимся русским ученым П.В.Никольским и является хорошо известным в дерматологии феноменом, который классически ассоциируется с буллезными дерматозами, но может встречаться и при других аутоиммунных заболеваниях. 

История вопроса

 

Известный русский дерматолог Петр Васильевич Никольский (1858–1940 гг.) впервые описал симптом в 1896 г. в своей докторской диссертации, посвященной листовидной пузырчатке. Он наблюдал появление пузыря и отслойку эпидермиса с образованием обнаженной влажной блестящей поверхности после растирания кожи у пациента с листовидной пузырчаткой. Согласно объяснению П.В.Никольского симптом связан с ослаблением контакта между роговым и зернистым слоями на всей поверхности кожи, даже на участках видимо здоровой кожи между очагами поражения. Позднее это наблюдение П.В.Никольского было подтверждено Лайеллом в 1956 г., который описал этот признак у пациентов с токсическим эпидермальным некролизом. 

Клинические проявления

 

Легкое трение пальцем на участке рядом с пузырем (или на удалении от него) вызывает отслойку эпидермиса вследствие акантолиза (симптом Никольского I на видимо непораженной коже). Краевой симптом: при потягивании за обрывок покрышки пузыря наблюдается отслойка верхних слоев эпидермиса в пределах видимой здоровой кожи (симптом Никольского II). Описан вариант симптома Никольского: при надавливании пальцем на неповрежденный пузырь его площадь увеличивается (симптом Асбо-Хансена). 

Объяснение феномена

 

Абсолютного согласия по интерпретации симптома Никольского не существует. Оригинальные критерии положительного симптома, согласно Никольскому, включали способность отторгать как пораженную, так и нормальную кожу. Он считал, что положительный симптом наблюдается только в случаях листовидной пузырчатки, но не вульгарной, поскольку в последнем случае нормальную непораженную кожу нельзя сдвинуть при латеральном трении. Большинство экспертов в настоящее время считают, что симптом наблюдается при периферическом распространении пузыря и отслойке эпидермиса после механического трения. Симптом отмечается при давлении на пузырь, на кожу вокруг очага и на прилегающую видимо здоровую кожу. Как правило, для манипуляции используется большой палец. Симптом Никольского часто бывает болезненным. 

Интересно отметить, что хотя симптом Никольского характерен для кожи, но в литературе описаны случаи его появления на слизистых оболочках полости рта (при поражении пищевода) и шейки матки (у?13 из 16) у пациентов с вульгарной пузырчаткой. 

Патофизиология

 

Механизм симптома Никольского отражает патологические процессы основного заболевания. Первичным гистологическим признаком у пациентов с пузырчаткой является акантолиз с образованием супрабазально-эпидермальных/внутриэпидермальных щелей. Эти явления, вероятно, способствуют характерной для симптома Никольского отслойке эпидермиса (рис. 5). 

Диагностическая значимость 

Симптом Никольского считается важным для дифференциальной диагностики буллезных дерматозов. В?частности, наличие симптома помогает дифференцировать вульгарную пузырчатку (для которой он патогномоничен) с буллезным пемфигоидом, при котором он обычно отсутствует. Однако в одном из исследований положительный симптом Никольского наблюдался у 13% пациентов с буллезным пемфигоидом. Для этих случаев предложен термин «псевдосимптом Никольского», поскольку разъединение эпидермиса фактически субэпидермальное, а не внутриэпидермальное, как при вульгарной пузырчатке. 

Положительный симптом Никольского наблюдается и при ряде других заболеваний, таких как токсический эпидермальный некролиз, синдром стафилококковой обожженной кожи, буллезное импетиго, буллезный эпидермолиз. Более того, описаны отдельные случаи положительного симптома Никольского и при других заболеваниях, включая грибовидный микоз, буллезную форму красного плоского лишая, доброкачественный пемфигоид слизистых оболочек. Имеется описание симптома у одного больного с системным склерозом и вульгарной пузырчаткой, которая развилась после лечения D-пеницилламином. 

У пациентов с буллезными дерматозами симптом Никольского имеет прогностическое значение. Описаны два разных варианта признака: так называемый влажный признак, при котором после давления на кожу видна влажная, блестящая эрозированная поверхность; и так называемый сухой признак, при котором эрозированная поверхность сухая. Наличие влажного признака свидетельствует об активности пузырчатки, в то время как сухой признак может указывать на реэпителизацию кожи пузыря, что означает заживление и является благоприятным показателем. 

Значение

 

Симптом Никольского является общеизвестным клиническим признаком, который может быть полезным для дифференциальной диагностики аутоиммунных дерматозов, в том числе и для определения их прогноза. 

Линии Блашко

 

Линии Блашко представляют тип (рисунок, картину) распространения на коже и слизистых оболочках человека нескольких разных невоидных и приобретенных кожных заболеваний (рис. 6). 

Эти линии не соответствуют известным нервным, сосудистым и лимфатическим структурам, а представляют модель развития заболевания на коже. Морфологические проявления, которые следуют в своем развитии по линиям Блашко, могут затрагивать в целом или по отдельности эпидермис и такие его структуры, как меланоциты, сосудистую систему, подкожную жировую ткань (гиподерму). 

 

История вопроса

 

Линии Блашко были описаны и зарисованы в 1901 г. Альфредом Блашко (1858–1922 гг.), врачом-дерматологом из Берлина. Он обследовал более 140 пациентов с невоидными и приобретенными кожными заболеваниями с линейным рисунком и тщательно транспонировал рисунок заболевания каждого пациента на муляжи и статуи. Полученные линии были в схематическом виде перенесены на изображение человеческого тела спереди и сзади. Диаграмму характерного расположения этих линий стали называть линиями Блашко. Оригинальное авторское описание линий было переведено как «система линий на поверхности тела человека, по которым развиваются линейные невусы и дерматозы». Через 75 лет Jackson ввел в англоязычную медицинскую литературу понятие «линии Блашко». 

Описание линий Блашко

 

Линии Блашко образуют V-образный рисунок в верхней части спины и S-образный на животе, а также рисунок в форме перевернутой буквы U, идущей от области груди на плечо. По передней и задней поверхности конечностей линии идут вниз перпендикулярно. Из-за линейного характера рисунка ранее предполагалось, что здесь имеет место феномен Кебнера, однако кривизна (изгиб) очагов противоречит этой гипотезе. На шее и голове линии Блашко определяются менее четко. Happle и соавт. добавили линии на задней поверхности волосистой части головы, а Bologna и соавт. отметили их на боковых участках лица и шеи. Анатомический эквивалент линий Блашко был описан также для зубов и глаз. 

Линии Блашко чаще всего путали с дерматомами, поскольку для локализации и тех и других характерна выраженная демаркация кожных очагов по срединной линии. Однако при внимательном сравнении видно, что они не связаны друг с другом, хотя на верхних конечностях имеется сходство с анатомической локализацией моторных нервов. Линии Блашко таким же образом дифференцируют с линиями Фойгтa (границами расположения главных кожных нервных стволов), поскольку последние не объясняют V-образную форму линейного рисунка на спине и S-образную форму на животе. 

Обоснование расположения линий Блашко

 

Эмбриологическое обоснование расположения линий Блашко пока является загадкой, однако характер их расположения четко отличается от других известных линейных рисунков. Линии Блашко никак не связаны с другими сосудистыми или лимфатическими структурами кожи. Jackson предположил, что их локализация частично обусловлена тканями дермы. Врожденная ошибка морфогенеза вследствие мутации единственного гена или растяжение кожи в ходе эмбриогенеза также рассматривались в качестве причинных механизмов. Характерный рисунок локализации линий указывает на наличие двух разных клонов клеток в раннем эмбриогенезе. Так, вероятно, эти линии представляют собой форму «мозаичности» человека, при которой две или более генетически определенных клеточных популяций присутствуют в индивидууме, происходящем от одной зиготы. Эти разные клоны могут развиться вследствие лайонизации (произвольной инактивации одной из двух Х-хромосом во всех клетках у женщин), постзиготных соматических мутаций в ходе раннего эмбриогенеза и гаметной полухроматидной мутации, имевшей место до оплодотворения. Однако ни одна теория пока точно не объясняет локализацию линий Блашко. 

Дерматозы, соответствующие линиям Блашко

 

Известно несколько врожденных и приобретенных кожных заболеваний, которые развиваются соответственно линиям Блашко (рис. 7). 

К ним относятся группа генодерматозов (табл. 1.), врожденных и/или невоидных заболеваний и приобретенные заболевания (табл. 2). 

Имеются сообщения о развитии по линиям Блашко эритематозной экзантемы при скарлатине у ребенка с гипомеланозом Ито, а также эозинофильного целлюлита. В отличие от существовавших ранее представлений, а также на основании последних наблюдений сообщается, что линейная склеродермия как лобно-затылочного типа, так и на конечностях также развивается по ходу линий Блашко. 

Невус Беккера, сегментный нейрофиброматоз, зостериформная лейкемия кожи, кожные метастазы и ангиолипомы, вероятно, не соответствуют линиям Блашко. 

Существует несколько последовательных теорий, объясняющих линии Блашко, каждая из которых более убедительна, чем предыдущая, однако до настоящего времени мозаичность остается наиболее признанной теорией. Вместе с тем определенного заключения пока не сделано, и остается простор для исследований. 

 

 

Патергия

 

Патергия – это гиперреакция кожи в ответ на любую инъекцию в месте введения иглы. Впервые тест был описан в 1935 г., и некоторые исследователи считают этот феномен патогномоничным при болезни Бехчета. Число лиц с положительной патергической реакцией в разных популяциях неодинаково. Положительный тест патергии характерен для жителей стран Средиземноморья. У пациентов из стран Среднего Востока и Японии он положителен в 50% случаев. Еще реже встречается эта реакция у больных из США и Англии. Чувствительность теста у больных из Индии также невысокая. 

Методика проведения теста

 

Проводится укол кожи на глубину 5 мм под углом 45° стерильной иглой (№20–22) на внутренней поверхности предплечья. Результат оценивается через 24–48 ч. Тест считается положительным при образовании папулы или пустулы размером 2 мм и более. Во время проведения теста больные не должны подвергаться хирургическим вмешательствам. 

Патофизиология теста

 

Феномен патергии – это клиническое выражение сниженного порога активизации нейтрофилов. Предполагается, что патергия связана с повышением хемотаксической реакции нейтрофилов. Неспецифическая кожная гиперреактивность и появление элементов (папула или пустула) на месте минимальных травм или инъекций являются важным диагностическим критерием при болезни Бехчета. Эта гиперреактивность кожи выражается также в нарушении процесса заживления микротравм. При морфологическом исследовании пораженной кожи выявляется клеточная инфильтрация вокруг сосудов, в периваскулярной соединительной ткани дермы, подкожной клетчатке. Сосудистые изменения в биоптатах кожи из места укола характеризуются продуктивной пролиферацией эндотелиальных клеток, их дегенерацией, облитерацией сосудистой пластинки, тромбозом. 

Диагностическая значимость

 

Тест патергии является важным для диагностики болезни Бехчета и включен в дополнительные диагностические критерии Международной группы по изучению заболевания, хотя не считается 100% специфичным, поскольку явление патергии отмечается в 25–75% случаев. Феномен патергии описан также при других нейтрофильных дерматозах (гангренозной пиодермии, синдроме Свита) и входит в дополнительные критерии диагностики этих заболеваний. Имеются описания положительных тестов патергии у пациентов с гранулематозом Вегенера. 

Богатый арсенал клинических дерматологических признаков далеко не исчерпывается рассмотренными здесь феноменами и симптомами. Хотя многие из них, в том числе и рассмотренные в данной статье, считаются хорошо известными, со временем понимание их патофизиологии постоянно углубляется, а?клиническое значение дополняется новыми, ранее неизвестными фактами. Именно поэтому эти признаки, симптомы и феномены должны занимать свое постоянное место в сфере базовой профессиональной подготовки дерматологов.