Главный вопрос, касающийся актинического кератоза (АК) – рассматривать ли его как Carcinoma in situ или это вполне безобидное заболевание, даже если оно предраковое. 

На конференциях свое мнение представляют сторонники обеих точек зрения. Мне представляется вопрос принципиальным.  

АК, также называемый солнечным или сенильным кератозом, был описан французским дерматологом Вильямом Дюбрей (William Dubreuilh) in 1826 г., а в 1958 г. американский дерматолог Г.Пинкус (Н. Pinkus) дал ему название актинический кератоз.

АК представляет собой внутриэпидермальную пролиферацию гистологически атипичных кератиноцитов на местах, постоянно повреждаемых ультрафиолетовыми лучами. При этом базальная мембрана остается интактной, что называется carcinoma in situ, или болезнь Боуэна.

В методическом пособии Андреевой М. А. и соавт (2021 г) указывается, что согласно рекомендациям DeCOG (немецкой дерматологической онкологической кооперированной группы) 2020 года, актинический кератоз признан плоскоклеточным раком in situ, ВОЗ также определяет АК, как часто встречающийся интраэпидермальный плоскоклеточный рак, расположенный на фотоповрежденной коже.

В учебном пособии Кубанова А.А. и соавт. (2020 г) АК относят к предопухолевым новообразованиям кожи.

В Клинических рекомендациях (КР) 2020 г. «Плоскоклеточный рак кожи» АК даже не упоминается.

В КР по дерматовенерологии АК не рассматривается.

Как правило, клинически манифестные очаги АК ассоциированы с периферической зоной субклинических проявлений заболевания –«полем канцеризации».

Впервые термин «поля канцеризации» был введен в 1953 году американским онкологом D.P. Slaughter для описания измененных тканей, окружающих клинически манифестный очаг плоскоклеточного рака. В настоящее время этим термином обозначают множественные очаги АК, расположенные в пределах ограниченной анатомической зоны.

Введение этого термина определяет применение методов лечения, направленных не на один очаг, а на всю зону поражения.

Очаги инвазивного ПКР формируются из АК чаще под влиянием ультрафиолетового облучения.

Имеют значение также курение (в том числе электронные сигареты), увлечение жевательным табаком, употребление алкоголя, возраст старше 45 лет, светлый фототип кожи, низкий социоэкономический статус, инфицирование ВПЧ, генодерматозы с риском развития новообразований кожи (альбинизм, синдром Ротмунда-Блума, пигментная ксеродерма), иммуносупрессия различной этиологии.

Эпидемиологические данные пугают: средние показатели АК и немеланомного рака кожи у пациентов старше 40 лет (средний возраст 72 года) составляют: 49% (46–52%) для мужчин и 28% (26–31%) для женщин.

Основным доступным диагностическим методом является дерматоскопия. Дерматоскопия непигментированного АК обладает чувствительностью 98,7% и специфичностью 95,0%.

Менее доступна конфокальная лазерная сканирующая микроскопия, чувствительность которой составляет 80 %, специфичность – 98,6 %.

К показаниям к проведению биопсии при АК относят: диаметр очага более 1 см, кровоточивость, изъязвление, появление фокуса уплотнения, быстрый рост, появление эритемы.

Согласно КР «Плоскоклеточный рак кожи» всем пациентам с установленным диагнозом ПКРК in situ (болезнь Боуэна), которым по какой-либо причине (плохое общее состояние, отказ пациента в связи с неудовлетворенностью ожидаемыми косметическими результатами и т.д.) не планируется проводить хирургическое лечение, рекомендуется проводить какой-либо из деструктивных методов лечения.

К ним относятся: криотерапия, кюретаж, бритвенная эксцизионная биопсия, лазерная деструкция и шлифовка, радиохирургическое удаление, электрокоагуляция, наружные цитостатики (раствор 0,5% 5-фторурацила  и 10% салициловой кислоты), имихимод 5%, ингенол мебутат гель 0,015% и 0,05% (одобрен за рубежом), диклофенак 3% в комбинации с гиалуроновой кислотой, а при множественных очагах фотодинамическая терапия.

Для поддержания хорошего эффекта лечения, а также при высоком риске возникновения инвазивного плоскоклеточного рака внутрь принимают 1000 мг никотиновой к-ты или никотинамида постоянно.

Прогноз: Риск развития инвазивного плоскоклеточного рака, по разным данным, составляет

от 0,1 до 16%, для иммунокомпетентных пациентов 10-летний риск прогрессии АК составляет 10%, при наличии иммуносупрессии различной этиологии – 20%.

При наличии 10 и более очагов АК риск развития инвазивной плоскоклеточной карциномы в течение 10 лет составляет около 9,6%, в случае 7–8 очагов вероятность прогрессии снижается до 6–10%.

Риск прогрессии для единичных очагов актинического кератоза не превышает 5%.

Было обнаружено, что одиночные очаги АК имеют высокие показатели регрессии - от 15% до 53% в год, в то время как частота долгосрочных рецидивов превышает 50%.

Считаю, что АК по своей морфологической картине и течению представляет собой carcinoma in situ, то есть первую стадию опухолевого процесса.

Заболевание должно рассматриваться, как онкологическое с обязательным лечением и дальнейшим периодическим наблюдением, постановкой на учет, как и опухоли других локализаций.    

Литература

1. Андреева М. А., Зинькевич М. В., Кунина О. И., Максимова А. А., Николаева М. Ю. Современные методы лечения актинического кератоза Методическое пособие. Изд. МБНПК «Цитомед» 2021.
2. Актинический кератоз: Учебное пособие / А. А. Кубанов, Е. К. Мураховская, Р. Р. Сайтбурханов, Т. В. Абрамова, ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России – М.: ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, 2020 –51 с. ISBN 978-5-7249-3165-6.
3. Gutzmer R, Wiegand S, Kölbl O, Wermker K, Heppt M, Berking C. Actinic Keratosis and Cutaneous Squamous Cell Carcinoma. Dtsch Arztebl Int. 2019 Sep 13;116(37):616-626. doi: 10.3238/arztebl.2019.0616.
4. Reinehr CPH, Bakos RM. Actinic keratoses: review of clinical, dermoscopic, and therapeutic aspects. An Bras Dermatol. 2019 Nov-Dec;94(6):637-657. doi: 10.1016/j.abd.2019.10.004.