Уважаемые коллеги, с 1 по 7 июня будет проводиться онлайн-тестирование по материалам опубликованных в группе "День диагностики меланомы" новостей, проведенных телемостов и образовательного курса по модельному анализу! На прохождение теста будет 2 попытки, в случае положительного итогового результата (более 70% правильных ответов) Вы получите сертификат участника образовательной программы после обработки всех данных. Обращаем Ваше внимание, что для получения сертификата нужно полностью ознакомиться с видеокурсом по дерматоскопии. Перейти к прохождению теста.

Мужчина 60 лет в очередной раз обратился для осмотра новообразований кожи в рамках Дня диагностики меланомы. Помимо гигантского врожденного невуса и большого количества невусов-сателлитов, на коже плеча было выявлено более насыщенное по окрашиванию образование, несколько неправильное по форме. При дерматоскопическом осмотре - меланоцитарной природы, асимметричное, представлено атипичной пигментной сетью, атипичными глобулами, точками серого цвета. Пациент был прооперирован в условиях онкологичесокго отделения с предварительным диагнозом меланома кожи. Учитывая данные клинической картины, возраст пациента, результаты гистологическое исследования сформулирван окончательный диагноз меланомы in situ. Пациенту рекомедовано дальнейшее наблюдение у онколога и дерматолога.

Гало-феномен представляет собой появление венчика депигментации вокруг новообразований кожи различного генеза. Наиболее часто он наблюдается при меланоцитарных невусах и встречается у 1% населения. Выделяют несколько последовательных клинических стадий развития гало-невуса. Вначале меланоцитарный невус окружается венчиком белого цвета (стадия I). Затем происходит постепенное изменение окраски пигментного образования на розовый или телесный цвет (стадия II). Дополнительным клиническим проявлением этой стадии является постепенное обесцвечивание волос (полиоз, лейкотрихия) в пределах образования. В дальнейшем меланоцитарный невус полностью регрессирует и на коже остается только депигментированное пятно (стадия III), которое с течением времени подвергается репигментации (стадия IV). 

Венчик депигментации может возникнуть вокруг разных типов невусов, включая врожденные и приобретенные – обычные, диспластические, голубые, веретеноклеточные (невус Спитц). Появление депигментированного венчика вокруг различных немеланоцитарных образований (базальноклеточный рак, себорейный кератоз, гистиоцитома, нейрофиброма) и некоторых дерматозов (саркоидоз, красный плоский лишай) описывают как гало-феномен. При дерматоскопическом осмотре наиболее часто выявляется глобулярная или гомогенная модель строения пигментного образования, более характерная для смешанных (эпидермо-дермальных) или внутридермальных меланоцитарных невусов. В некоторых случаях дополнительно выявляются точечные вкрапления пигмента серого цвета и обесцвеченные волосы. Зона депигментации не имеет каких-либо особенных дерматоскопических признаков и представлена диффузным окрашиванием белого цвета. Модель строения гало-невуса остается стабильной в процессе его регрессирования – структуры бледнеют и постепенно замещаются естественным сосудистым рисунком кожи.

В рамках Дня диагностики меланомы обратилась пациентка в связи с изменением образований на коже туловища. При клиническом осмотре выявлены очаги депигментации вокруг отдельных образований на коже туловища, в пределах некоторых очагов отмечается рассасывание центрального пигментного образования. Дополнительно выявлена два очага обесцвечивания волос (полиоз, лейкотрихия) на волосистой части головы, один из которых локализуется в пределах аналогичного внутридермального невуса.

Группа авторов из Швейцарии (Alvarez Martinez D. et al., 2018) ретроспективно проанализировала 32 случая ранней инвазивной меланомы кожи, выявленной по результатам динамического наблюдения. По результатам гистологического исследования 20 образований (62,5%) развились на фоне существовавшего ранее невуса, а 12 (37,5%) - de novo. Частота ассоциации этих меланом с невусом оказалась несколько выше общих данных клиники. Так, развитие опухоли на фоне невуса выявлялось только в 40,7% случаях всех инвазивных меланом, диагностированных авторами с 2009 по 2015 гг.. Средний размер невус-ассоциированных меланом составил 5,6 мм, средняя толщина опухоли по Бреслоу - 0,35 мм, средний возраст пациентов - 45 лет, среднее количество наблюдаемых образований на момент удаления меланомы - 13. 3 из 20 невус-ассоциированных меланом развились на фоне врожденного невуса, 15 - на фоне внутридермального и еще 2 - на фоне пограничного невуса. Средний размер меланом, появившихся de novo, составил 4,4 мм, средняя толщина опухоли по Бреслоу 0 - 0,37 мм, средний возраст пациентов - 43 года, среднее количество наблюдаемых образований - 7,5. Большинство выявленных меланом оказались поверхностно-распространяющимися по результатам гистологического исследования. У 15 пациентов (12 с невус-ассоциированной меланомой и 3 с меланомой de novo) ранее уже выявлялась меланома кожи, у остальных пациентов отмечался отягощенный семейный анамнез по меланоме или наличие синдрома диспластических невусов.

При анализе исходных дерматоскопических изображений в обеих группах выявлялся хотя бы один подозрительный дерматоскопический признак, при проведении наблюдения дополнительно появлялись еще 3-4 атипичные структуры. Наиболее типичными исходными признаками невус-ассоциированных меланом оказались белые линии, бесструктурные бело-голубые зоны и участки с атипичной пигментной сетью или глобулами. При проведении наблюдения наиболее часто отмечалось дополнительное появление бело-голубых бесструктурных зон, белых линий или серо-синих структур, а также неравномерное увеличение предшествующей модели образования. Исходными признаками de novo наиболее часто являлись центральные или бесструктурные зоны коричневато-черного цвета, глобулы и бесструктурные зоны бело-голубого цвета. При динамическом наблюдении наиболее часто отмечалось появление бесструктурных зон бело-голубого цвета, атипичных полос и серо-синих структур, а также увеличение образования.

Мужчина 73 лет был направлен для определения тактики ведения пигментного образования на коже правой щеки. Со слов - образование существует длительно, ранее было представлено пятном темно-коричневого цвета, в пределах которого постепенно формировался экзофитный, плотный при пальпации компонент. При дерматоскопическом осмотре в основании образования определяется псевдосеть - общий признак для всех пигментированных образований (солнечное лентиго, актинический кератоз, меланома) на коже лица - без явлений фолликулярной обструкции! Центральная часть представлена комедоно-подобными структурами и сосудами в виде шпилек, окружена структурами регресса. Учитывая предполагаемый регресс экзофитного компонента проведена криодеструкция (два цикла замораживания по 20 секунд), которую пациент перенес б/о, сразу после процедуры образование стало более отечным. Через несколько дней экзофитный компонент полностью регрессировал (самостоятельно отделился от поверхности кожи), оставив поствоспалительную гиперпигментацию и очаг солнечного лентиго.

Группа авторов из Греции описала свой опыт наблюдения за врожденными меланоцитарными невусами (Stefanaki C. et al., 2018). Под наблюдением находились 276 детей (возраст от 6 месяцев до 14 лет) с 330 образованиями. У 85,14% детей врожденные невусы были единичные, у 43,12% - родственники также имели врожеднные невусы, причем одновременное наличие нескольких образований у ребенка повышало возможность наличия врожденных невусов у родственников. Только у 23 детей (8,3%) дополнительно отмечались нарушения нервной системы или задержки развития. Наиболее часто встречались мелкие (<1,5 см) врожденные невусы - 167, средние (от 1,5 до 20 см) были выявлены у 160 детей, крупные (> 20 см) - у 3. 38 образований (11,5%) располагались на коже ладоней и подошв.

Наиболее часто определялась глобулярная дерматоскопическая модель строения, затем - ретикулярная. Образования на коже туловища чаще имели глобулярную модель строения, в то время как в области конечностей преобладал ретикулярный рисунок, а на коже головы и шеи - гомогенный. Наиболее частыми дерматоскопическими структурами, выявленными в исследовании, оказались различные виды глобул (мишеневидные, с гало-венчиком), зоны гиперпигментации и перифолликулярная гипопигментация. Врожденные невусы, располагавшиеся на коже нижних конечностей, чаще проявлялись атипичной или мишеневидной пигментной сетью, а образования на туловище - мишеневидными глобулами или глобулами с гало-венчиком, зоны гиперпигментации и точки.

Мужчина 36 лет обратился для осмотра множественных образований, семейный анамнез по злокачественным образованиям не отягощен. При осмотре выявлено большое количество пигментных образований, причем часть из них имеют более крупный размер/насыщенную или неоднородную окраску/неправильную форму. Образование на коже груди представлено округлой, уплощенной папулой темно-коричневого цвета с участками более насыщенного, черного, окрашивания в центре. При дерматоскопическом осмоте практически по всей площади образования определяются глобулы коричневого цвета, в отдельных фрагментах по периферии отмечается наличие пигментной сети - модель строения ретикулярно-глобулярная. В центральной части образования присутствуют структуры регресса, сливающиеся в том числе в диффузное окрашивание серо-синего цвета. Проведено хирургическое лечение.

Молодая женщина обратила внимание на появление темного образования на боковой поверхности туловища, точную длительность существования "родинки" указаться затрудняется. Образование представлено неправильной формы пятном черного цвета с венчиком темно-коричневого цвета, диаметром не более 7 мм. Кожный рисунок на поверхности образования сохранен. При дерматоскопическом осмотре - преобладают линии: сетчатые и радиальные, в центральной части - единичные глыбки серо-черного цвета. В соответствии с модифицированным модельным анализом дифференциальную диагностику необходимо проводить между невусом Рида и меланомой. В настоящее время проведено хирургическое лечение, гистологическое исследование будет готово к 3 мая.

Несмотря на то, что дерматоскопическая картина поверхностных форм базальноклеточного рака (БКР) и болезни Боэуна были хорошо изучены и описаны, сохраняются случаи неверной диагностики этих опухолей. Группа исследователей из Греции и Болгарии сравнили дерматоскопическую картину 194 случаев БКР и 89 случаев болезни Боуэна (Papageorgiou C et al., 2018).

Основными проявлениями болезни Боуэна явились точечные сосуды и сосуды в виде клубочков, в то время как наличие ветвящихся сосудов, листовидных структур, структур спицевого колеса и их раннего проявления - концентрических структур были более характерны для БКР. Ошибки в диагностике БКР наиболее часто встречались при расположении опухоли на коже нижних конечностей, наличии точечных сосудов и крупного очага изъязвления. В то же время, наличие пигментных вкраплений коричневого цвета было более характерно именно для очагов БКР. Дополнительными подсказками к диагнозу базалиомы являются поверхностные тонкие телеангиэктазии и структуры по типу хризалид. Эти данные необходимо учитывать при подозрении на поверхностную форму БКР, в том числе при расположении очагов на нижних конечностях.

Американские исследователи в 2005 году оценили влияние типа первичной биопсии (эксцизионной, инцизионной, шейв) меланомы на дальнейшее течение заболевания. В исследование включили 2164 пациента в возрасте от 18 до 71 года с меланомой толщиной > 1 мм по Бреслоу. По результатам исследования не было выявлено достоверных статистических отличий между типом биопсии и уровнем инвазии по Кларку, толщиной опухоли по Бреслоу и наличием ангиолимфатической инвазии! Более того, тип биопсии не влиял на дальнейшее развитие местного рецидива, безрецидивную и общую выживаемость! (R.C. Martin et al., 2005).

Однако необходимо понимать, что частичная биопсия пигментного образования может увеличить возможность диагностической ошибки при гистологическом исследовании! Так, возможна либо постановка неверного диагноза (в связи с недостаточным количеством материала или невыраженностью отдельных признаков), либо неверное стадирование опухолевого процесса. Оба варианта ошибки могут привести к дальнейшей неверной тактике ведения пациента и ухудшению прогноза для жизни. Такие данные были получены по результатам крупного исследования, включившего в себя 2470 случаев меланомы в Австралии (J.C. Ng et al., 2010).

Травмированные меланоцитарные невусы могут имитировать меланому по клинической, дерматоскопической и гистологической картине. Одним из проявлений травмы может быть кровоизлияние в ткань образования и окружающую здоровую кожу. "Родинка" внезапно изменяет свое окрашивание и приобретает фиолетовый венчик - в таких случаях говорят о развитии мишеневидного гемосидерического невуса (Tomasini C. et al., 2005). Менее заметным, но весьма настораживающим, проявлением может служить развитие рецидивного невуса в месте выраженной травмы (в том числе, при деструкции образования). В таких случаях, после заживления образуются более насыщенные по окрашиванию участки с крайне вариабельными проявлениями (Yoshida Y. et al., 2008)! При гистологическом исследовании травмированных меланоцитарных невусов возможно обнаружение паракератоза, пигмента в роговом слое эпидермиса, расширения просвета сосудов дермы, изъязвления, явлений воспаления и фброза. В части случаев дополнительно выявляется педжетоидный рост, преимущественно в области травмированного эпидермиса (Selim M.A. et al., 2007). Ниже приводим наблюдения травмированного и рецидивного меланоцитарного невуса из собственной практики.

Одной из частых причин для обращения на осмотр новообразований кожи служит однократная или повторяющаяся травма новообразований кожи. Ретроспективный опрос 369 пациентов с меланомой выявил, что 8,7% больных считали причиной развития меланомы травму "родинки". Так, 22 пациента из этой группы упомянули о единичной травме, другие 10 - о неоднократной. По результатам гистологического исследования существование невуса (врожденного) у пациентов из этой группы было выявлено только в 2 случаях. На основании эпидемиологических и клинических данных, научного посика авторы делают вывод, что однократная или повторяющаяся травма не являются причиной развития меланомы (Kaskel P. et al, 2000). По результатам исследования, сравнивавшего результаты опроса 156 больных меланомой и 156 здоровых пациентов, повторяющаяся травма пигментного образования незначительно повышала риск развития меланомы, однако эта зависимость не была статистически достоверной. В случаях недавнего, однократного травмирования не было выявлено повышенного риска развития опухоли (Troyanova P., 2002). Ретроспективный анализ 685 случаев меланомы среди китайского населения выявил, что 15,2% пациентов отмечали связь между травмированием образования и развитием меланомы. В большинстве случаев травмированные меланомы встречались у мужчин и располагались на коже конечностей. На основании статистических данных авторы предполагают о существующем влиянии механической травмы на развитие злокачественного образования (Zhang N. et al, 2014). Таким образом, роль травмы в развитии меланомы остается противоречивой.

Помимо очной образовательной программы по дерматоскопии, проводимой в рамках подготовки к 12-ому Дню диагностики меланомы, для врачей-участников скрининговой кампании доступен электронный образовательный модуль, посвященный модифицированному модельному анализу. В рамках курса рассматриваются подходы к анализу дерматоскопической картины любого новообразования кожи при помощи т.н. описательной терминологии, использующей простые геометрические фигуры. Предложен упрощенный алгоритм диагностики злокачественных новообразований кожи меланоцитарной и немеланоцитарной природы, приведен разбор клинических случаев. После изучения видеолекций - следите за сообщениями в группе, в середине мая Вас ждет тестовой контроль для получения сертификата об участии в образовательной программе!

В преддверии Дня диагностики меланомы, с 15 апреля на сайте возобновляет свою работу система экспертной удаленной оценки дерматоскопических изображений, впервые запущенная и опробованная по инициативе Общества дерматоскопии и оптической диагностики кожи в 2014 году. В качестве консультанта выступит врач-дерматовенеролог, руководитель образовательной программы Общества Юрий Юрьевич Сергеев. Для проведения удаленной диагностики необходимо просто отправить электронное письмо с приложенным дерматоскопическим снимком на ddm@dermatology.ru! Наиболее активного участника системы удаленного консультирования ждет приз от дерматологической лаборатории La Roche-Posay! Читайте более подробную инструкцию ниже!

Бразильские дерматологи опубликовали наблюдение выраженных изменений со стороны меланоцитарных невусов после IPL-эпиляции.

Женщина 35 лет была направлена на дерматоскопический осмотр множественных меланоцитарных невусов. При осмотре на коже бедер были выявлена два образования, представленные зонами гиперпигментации коричневого цвета. Несколькими неделями ранее пациентка проходила процедуру IPL-эпиляции. При повторном осмотре через 3 месяца были выявлены выраженные изменения со стороны этих новообразований. Дерматоскопическая картина одного образования поменяла бесструктурнцю модель строения на ретикулярную с небольшим количеством точек в центральной части, а другой элемент полностью исчез.

По данным литературы, зоны гиперпигментации, которыми были представлены образования, являются корочками, образующимися после процедуры. Электронная микроскопия таких корочек позволяет выявить присутствие множественных меланосом и отдельные клеточные структуры. Аналогичные изменения со стороны меланоцитарных невусов уже были опубликованы. Полное исчезновение меланоцитарных образований после IPL или лазерных процедур возможно, но встречается редко. К возможным изменениям со стороны меланоцитарных образований относят изменение модели строения образования на асимметричную, появление некоторых меланом-специфичных признаков - что может обуславливать сложности при постановке клинического или гистологического диагноза.

Актинический кератоз представляет из себя атипичную интраэпителиальную пролиферацию кератиноцитов, которая развивается в ответ на длительное ультрафиолетовое воздействие. Учитывая увеличение продолжительности жизни населения, растет и частота встречаемости актинического кератоза. В ближайшее время системам здравоохранения только предстоит столкнуться с социально-экономической нагрузкой по лечению пациентов с актиническим кератозом.

Фотоповрежденные участки кожи по периферии очагов актиничесого кератоза приобретают такие же генетические изменения как и очаги актинического кератоза. Эти зоны получили название "поля канцеризации". Сами очаги актинического кератоза и поля канцеризации являются маркерами повышенного риска по развитию рака кожи, в том числе инвазивной формы плоскоклеточного рака.

Деструктивные методы лечения актинического кератоза не воздействуют на поля канцеризации и, соответственно, не обеспечивают излечение пациента. Такие препараты как ингенола мебутат, имиквимод и диклофенак наносятся и на очаги актинического кератоза и на поля канцеризации, что уменьшает количество новых очагов актнического кератоза после завершения курса терапии. Доклинические исследования показывают, что такая терапии предотвращает или отсрочивает развитие немеланомного рака кожи. Стандарты лечения актинического кератоза на сегодняшний день подчеркивают важность лечения всего очага фотоповрежденной кожи с актиническим кератозом.

Ультрафиолетовое излучение - один из ведущих факторов риска окружающей среды, влияющий на появление немеланоцитарных опухолей кожи. К другим карциногенам относится в том числе табакокурение, однако в литерате встречаются противоречивые данные о влиянии курения на развитие опухолей кожи. Авторами проведено проспективное исследование среди 43 794 пациентов с целью выявления связи между табакокурением и развитием базальноклеточного рака (БКР) и плоскоклеточного рака кожи (ПКР).

По сравнению с никогда некурившими людьми, у курящих пациентов выявлен значительно меньший риск развития БКР, но значитьно более высокий риск развития ПКР. У людей, куривших раньше, риск развития БКР и ПКР был идентичен некурящим. Курильщики гораздо реже обращались для осмотра кожных покровов, что повышает возможность диагностики злокачественных опухолей у некурящих людей в связи с более частыми визитами к врачу. Меньшая распространенность БКР у курящих возможна связана с погрешностями выявления этой опухоли у пациентов, однако у таких пациентов гораздо выше риск развития ПКР.

Меланома на поздних стадиях - практически неизлечимое заболевание, требующее сложного и дорогостоящего лечения. Наилучший подход к профилактике меланомы - выявление заболевания на ранних стадиях. Без понимания процесса диагностики меланомы и определения причин, приводящих к запоздалой постановке диагноза, невозможно улучшить вторичную профилактику этой злокачественной опухоли. С целью оценки социальных, демографических и медицинских причин, связанных с запоздалой диагностикой меланомы кожи были проанализированы истории болезней 211 пациентов.

В 41.7% случаях опухоль была обнаружена самими пациентами, работниками здравоохранения в 29,9% и окружающими в 27%. Наиболее часто задержка с постановкой диагноза возникала по вине пациентов. Только треть опрошенных знали, что меланома является серьезным заболеванием. Большинство пациентов считали пигментное образование несерьезной проблемой, что влияло на более позднюю обращаемость. Между изменениями в образовании и самостоятельным обращением к врачу в 36.4% случаях проходило более 6 месяцев. Между первым посещением врача и подтверждением диагноза проходило меньше месяца в 55.5% случаях. Неправильный метод лечения (удаление без гистологического подтверждения) был применен у 14.7% пациентов. Задержки с постановкой диагноза по вине медицинских работников были связаны с неправильной лечебной тактикой и длительным ожиданием консультации специалиста.

Недостаточная информированность населения о меланоме и ошибки в диагностике подозрительных образований ведут к поздней диагностике этой злокачественной опухоли.

С целью определения связи между меланом-специфичными дерматоскопическими структурами и некоторыми гистологическими признаками опухоли (количество митозов > 1/мм2, изъязвление) или развитием метастазов был проведен ретроспективный анализ 559 случаев меланомы кожи. Клинически изъязвление опухоли определялось в 21,5% случаев, а дерматоскопически – в 20,9%. По результатам гистологического исследования этот показатель оказался несколько ниже – 17,2%. Наличие в образовании молочно-красных зон, структур по типу хризалид, бело-голубой вуали и зон регрессии позволяет предположить изъязвление опухоли и митотическую активность выше 1/мм2. Те же признаки, за исключением зон регрессии, ассоциированы и с развитием отдаленных метастазов. Таким образом дерматоскопическая картина позволяет заранее спрогнозировать течение заболевания.

Спитцоидные образования являются сложной и противоречивой группой опухолей с точки зрения клинической диагностики, определения биологической сущности опухоли и выбора лечебной тактики. Невус Спитц является доброкачественным образованием, однако существующий перекрест клинической и дерматоскопической картины со спитцоидной меланомой обуславливает сложности при выборе лечебной тактики. Ситуация еще больше усугубляется существованием атипичных разновидностей невуса Спитц – в этих образованиях невозможно достоверно судить о доброкачетсвенной или злокачественной природе опухоли. Выделяют 3 основные дерматоскопические модели строения невуса Спитц: радиальная лучистость, сосудистая (представленная точечными сосудами) и глобулярная (часто сочетается с негативной сетью). Дерматоскопически асимметричное спицтоидное образование вне зависимости от клинических проявлений подлежит хирургическому иссечению. Узловое спитцоидное образование с симметричной дерматоскопической картиной должно иссекаться или браться под тщательное краткосрочное наблюдение в любом возрасте для исключения атипичных разновидностей невуса Спитц. Плоское спитцоидное образование с симметричной дерматоскопической картиной должно иссекаться у пациентов старше 12 лет, в более молодом возрасте возможно динамическое наблюдение. Атипичные разновидности невуса Спитц, подтверждённые гистологическим исследованием, должны подвергаться широкому иссечению. Биопсия сторожевого лимфатического узла в данной ситуации нецелесообразна.

Новообразования кожи, в которых присутствуют структуры синего цвета, часто подвергаются иссечению с целью исключения их злокачественной природы. С целью определения роли синего цвета в дерматоскопии был произведен ретроспективный анализ 1123 дерматоскопических изображений.

Из 144 образований со структурами синего цвета 63,9% образований были злокачественными. Наиболее частыми доброкачественными образованиями, в которых встречаются структуры синего цвета, являются меланоцитарные невусы и себорейный кератоз. Большинство образований с очаговым или периферическим расположением структур синего цвета оказались меланомами, а центральное расположение структур синего цвета подразумевало диагноз меланоцитарного невуса. Образования, содержащие округлые структуры синего цвета (глыбки), в 60,7% случаях могут оказаться базальноклеточным раком кожи. Диагностические ошибки, связанные с интерпретацией структур синего цвета, чаще всего встречаются в отношении себорейного кератоза и комбинированных меланоцитарных невусов.

2089 клинических изображений меланоцитарных образований 80 пациентов (группа 1) и 766 дерматоскопических изображений меланоцитарных образований 30 пациентов (группа 2) были предоставлены для оценки 9 дерматологам в случайном порядке. Анализ клинических изображений всех образований пациентов был направлен на выявление отличающегося от большинства образования – т.е. определение симптома гадкого утенка. Оценка дерматоскопических изображений имитировала выборочный осмотр образований с целью выявления подозрительных по строению образований.

По результатам анализа клинических (в среднем 26 на пациента) и дерматоскопических (в среднем 19 на пациента) изображений все меланомы были правильно диагностированы 9 дерматологами. По сравнению с оценкой клинической картины, расхождения при трактовке образований как единичных в своем роде встречались во второй группе чаще. Одновременная клиническая оценка всех образований и анализ дерматоскопической картины снижали число биопсий в 6,9 раз по сравнению с выборочным проведением дерматоскопии. Симптом гадкого утенка следует в будущем использовать так же в компьютерных программах с целью улучшения диагностики меланомы.