СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ СТАНДАРТНОЙ И ИНТЕРМИТТИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ ТЕРБИНАФИНОМ У БОЛЬНЫХ С ОНИХОМИКОЗОМ Ерёменко А. А. Клиническая больница № 1 ФГУ ЮОМЦ ФМБА России ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ — у пациентов с онихомикозом кистей и стоп оценить сравнитель­ную эффективность комбинированного местного и системного применения тербинафина (Экзифин) по стандартной, непрерывной методике и с использованием интермиттирующей терапии. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. Сравнительный анализ эффективности различных схем терапии тербинафином проводился у 59 пациентов (41 мужчины и 18 женщин) в возрасте от 35 до 60 лет (средний возраст — 57,3 ± 6,8 года) с онихомикозом кистей и стоп при давности заболевания от 1 до 10 лет (4,1 ± 3,9 года). В наблюдаемой группе 6 человек (10,1%) стра­дали онихомикозом кистей, у 42 пациентов (71,1%) было отмечено поражение ногтей стоп и у 11 больных (18,6%) выявлено одновременное поражение ногтей кистей и стоп. У 22 че­ловек (37,2%) поражение ногтевых пластин было дистальным, у 7 (11,8%) обследованных — латеральным, у 10 (16,9%) — проксимальным и у 20 (33,8%) — тотальным. Гиперкератоз был отмечен у 21 пациента (35,5%) с дистальной и латеральной формами онихомикоза и у 16 больных (27%) — с тотальной формой. У обследованных с проксимальной формой по­ражения гиперкератоза выявлено не было. Нормотрофическая форма поражения ногтевых пластин была диагностирована у 12 (20,3%) пациентов, гипертрофическая — у 43 (72,9%), а онихолитическая — у 4 (6,8%) обследованных. У 30 (50,8%) больных было отмечено вовле­чение ногтевого матрикса. Критериями при диагностике онихомикоза помимо клинических проявлений заболевания являлось обнаружение возбудителя при микроскопическом иссле­довании патологического материала. До и после завершения курса лечения онихомикоза у пациентов в обеих исследуемых группах по 4­балльной шкале оценивалась клиническая активность процесса в зависимости от выраженности онихолизиса, подногтевого кератоза, изменения цвета и толщины ногтя: 0 — отсутствие признака, 1 — начальные изменения, 2 — умеренная выраженность признака, 3 — выраженные изменения. Результаты проводимой терапии трактовались как микологи­ческое излечение при отрицательном результате микроскопии, клинической эффективности при отсутствии или минимальных проявлениях онихомикоза, клиническое выздоровление при 100%­ном нормальном виде ногтя, а полное выздоровление включало помимо кли­нического выздоровления отрицательный результат при микроскопическом исследовании на наличие онихомикоза. Лечение начинали после стандартного лабораторного обследо­вания — общий анализ мочи, общий анализ крови, АлТ, АсТ, билирубин, глюкоза крови. Ре­зультаты проводимой терапии оценивались ежемесячно. После оценки эффективности проводимой терапии определялась необходимость продолжения терапии антимикотичес­кими средствами. Кроме того, в период от 1 до 3 лет отслеживалось сохранение эффекта от проводимой терапии. До начала терапии 48 больным (81%) полностью или частично проводилась экстракция пораженных ногтевых пластинок. В исследуемой группе использовалась комбинированная терапия — местно ногтевое ложе обрабатывалось 1%­ным раствором экзодерила (Нафти­фин) или кремом микоспор (Бифанозол). Для системного лечения онихомикоза кистей и стоп назначался синтетический аллиламин — тербинафин (Экзифин). Антимикотическая терапия проводилась 24 больным (41%) по стандартной методике: 250 мг / сутки тербинафина, который в зависимости от степени поражения ногтя, формы и распространенности онихо­микоза принимался пациентами от 6 недель до 6 месяцев. Остальным 35 больным (59%) проводилась интермиттирующая терапия тербинафином — от 3 до 6 циклов по 500 мг / сут­ки в течение недели каждого месяца. РЕЗУЛЬТАТЫ. Эффективность терапии у 48 пациентов (81,35%) была расценена как удовлетворительная. У 11 (18,64%) обследованных после окончания 3­летнего наблю­дения отметили минимальные проявления онихомикоза. Состояние клинического выздо­ровления было констатировано на основании нормального вида ногтя у 32 (54,23%) боль­ных. Состояние полного выздоровления, сопровождавшееся отрицательным результатом при микроскопическом исследовании на наличие онихомикоза при внешне здоровом виде ногтя, выявили у 16 (27,11%) больных. Различие в эффективности терапии при применении тербинафина по непрерывной (стандартной) и приеме препарата по интермиттирующей схеме было незначительным. Положительный результат при лечении тербинафином был выявлен при обеих схемах лечения: при непрерывном приеме антимикотического препара­та эффективность отметили у 21 пациента (43,75%), а при интермиттирующем примене­нии синтетического аллиламина — у 27 больных (56,25%). Побочные эффекты при приеме тербинафина были выявлены у 5 (20%) пациентов, получавших препарат по непрерывной методике. Больные жаловались на диспепсические нарушения, чаще всего — тошноту. Не­смотря на клинические проявления нарушений со стороны желудочно­кишечного тракта, изменений анализируемых показателей при лабораторном мониторинге отмечено не было. Применение комбинированной терапии, включающей помимо перорального приема тер­бинафина местную терапию ногтевого ложа 1%­ным раствором экзодерила (Нафтифин) или кремом микоспор (Бифанозол), позволяло быстрее достичь желаемого эффекта и со­кратить сроки системного применения синтетического аллиламина. У пациентов, прини­мавших тербинафин в интермиттирующем режиме, побочных эффектов отмечено не было. При онихомикозе у больных с дистальным поражением ногтевых пластин положительный эффект от проводимой терапии был достигнут быстрее, чем при других локализациях мико­тического процесса. При непрерывной и интермиттирующей схемах приема тербинафина эффективность антимикотической терапии была почти одинаково высокой — у 21 пациента (43,75%) и у 27 больных (56,25%) соответственно. Преимуществом интермиттирующе­го применения синтетического аллиламина является лучшая переносимость препарата. При сочетании системного и местного применения антимикотиков отмечено сокращение продолжительности курса лечения синтетическим аллиламином как при непрерывном, так и интермиттирующем приеме тербинафина, что способствовало лучшей переносимости препарата. Кроме того, местное использование антимикотических средств способствоало более быстрому развитию эффекта от антимикотической терапии и сокращению количества циклов приема препарата. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Таким образом, полученные данные свидетельствуют об эффективности тербинафина у больных с онихомикозом как при непрерывной, так и интермиттирующей схеме приема препарата. При применении тербинафина по интермиттирующей методике несколько чаще были отмечены клиническое и микологическое выздоровление. Другим преимуществом интермиттирующей схемы терапии тербинафином можно считать лучшую переносимость антимикотика. Сочетание системного назначения синтетического аллилами­на с местным применением тербинафина позволяет быстрее получить эффект от проводи­мой терапии и сократить сроки лечения антимикотиками, то есть целесообразно при обеих схемах приёма препарата.