Роль инфекций передающихся половым путем в этиопатогенезе хронического простатита

Еркович А. А., Цырендоржиев Д. Д., Бгатова Н. П., Величко Д. Н.

г. Новосибирск

Хронический простатит (ХП) – одно из наиболее частых и сложных для диагностики и лечения урологических заболеваний. ХП обычно поражает мужчин молодого и среднего возраста, ведущих активную половую жизнь, и нередко осложняется нарушением копулятивной и генеративной функций. По данным отечественных и зарубежных авторов, ХП страдают от 20 до 35% мужчин в возрасте от 20 до 40 лет. Однако ХП, в том числе в сочетании с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ), все чаще выявляется у пожилых мужчин. При этом ХП не только часто сопутствует ДГПЖ, но и во многом обусловливает течение болезни и ее клинические проявления. Общепринято, что ХП является полиэтиологичным и одним из наиболее распространенных хронических заболеваний у мужчин. Одни авторы (их большинство) считают, что наиболее частыми возбудителями хронического бактериального простатита (ХБП) являются грамотрицательные бактерии, в первую очередь штаммы Escherichia coli, которые выявляются в 65-80% cлучаев. Pseudomonas aerogenosa, Serratia, Klebsiella и Enterobacter aerogenes обнаруживаются в 10-15% случаев. Другие авторы считают, что помимо «традиционных» возбудителей нельзя исключать и другие инфекции, которые могут вызвать развитие простатита. Так, рост выявленных случаев заболеваемости инфекциями, предающимися половым путем (ИППП), свидетельствует об их роли в этиопатогенезе простатита. Многие авторы придают важное самостоятельное значение в возникновении ХП «атипичным» микроорганизмам или урогенитальной скрытой инфекции, подразумевая под этими терминами хламидии и сходные по свойствам микроорганизмы. Широкое распространение микоплазмоза и уреаплазмоза человека, включающих M. hominis и U. urealiticum, и их частое обнаружение у практически здоровых людей являются причиной противоречий во взглядах исследователей на роль этих микроорганизмов в этиологии и патогенезе ХП. Так, по утверждению Е.Б. Мазо роль трихомонад, уреаплазм и микоплазм в развитии простатита остается спорной, так как присутствие этих организмов при ХП было показано иммунохимическими и молекулярными методами, но не при культивировании. Однако, известно, что C. trachomatis, U. urealiticum, M. hominis и другие микроорганизмы выходят в клеточное пространство и достигают тазовых, преаортальных лимфатических узлов, контактируют с лимфоцитами периферической крови, адсорбируются на мембранах клеток эпителия, сперматозоидах. Размножаясь, иногда без каких-либо клинических проявлений, они проникают в секрет предстательной железы (ПЖ), эякулят. В связи с этим целью исследования являлось определение значимости патогенных (T. vaginalis и C. trachomatis) и условно-патогенных (M. hominis и U. urealiticum) микроорганизмов в этиопатогенезе хронического простатита и при его сочетании с ДГПЖ. Материал и методы исследования. Всего обследовано 100 пациентов с заболеваниями ПЖ, находившихся на стационарном и амбулаторном лечении в отделении реконструктивно-пластической урологии и андрологии Новосибирской клинической больницы ФГУ «СОМЦ Росздрава» и в клинике ООО «Уромед-Центр». На основании результатов многофакторного обследования больные были подразделены на 3 группы в зависимости от нозологического варианта заболевания. В I-ую группу вошли 64 больных хроническим простатитом (ХП). Возраст больных в данной группе варьировал от 21 до 53 лет и в среднем составил 32,7±1,0. Во II-ю группу включены 13 больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ). Возраст больных в данной группе варьировал от 46 до 83 лет и в среднем составил 61,5±3,1. III-ю группу составили 23 пациента с сочетанием ХП и ДГПЖ. Возраст больных в данной группе варьировал от 45 до 77 лет и в среднем составил 61,4±2,4. Диагноз устанавливался на основании данных пальпаторного ректального исследования (ПРИ), трансректального УЗИ (ТРУЗИ) простаты, данных простат-специфического антигена (ПСА) сыворотки крови. В качестве материала исследования использованы: периферическая кровь, моча, секрет простаты, эякулят (семенная жидкость), отделяемое уретры и ткань (биоптат) ПЖ, полученная методом трансректальной биопсии или в ходе оперативного вмешательства. Проводилось микроскопическое исследование уретрального отделяемого, секрета предстательной железы (СПЖ) и эякулята, культуральное исследование эякулята. Проводился анализ микрофлоры (патогенных и условно-патогенных микроорганизмов), выделенной из уретрального содержимого и биоптатов ПЖ реакцией прямой иммунофлуоресценции (ПИФ) и методами культурального исследования. Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с помощью лицензированных пакетов прикладных программ «Statistica 5.0» и «Microsoft Exel 7.0» на PC Pentium-IV. Результаты. При обследовании пациентов многие из них предъявляли жалобы на боли различной степени интенсивности, которые имели локализованный или распространенный характер. При распространенном характере боли различной степени интенсивности пациенты ощущали над лоном, в паху, в промежности, в половом члене, мошонке и яичках. В I-й группе 32,8% больных ХП предъявляли жалобы на боли распространенного характера, а в группе пациентов с сочетанием ХП и ДГПЖ (III группа) - 52,2%. На боли изолированного характера (например, над лоном, в паху или же в промежности) в I, II и III группах предъявляли соответственно 17,2%, 23,1% и 26,1% больных. В то же время 23,4% больных ХП (группа I) не предъявляли жалобы на ощущение боли, а во II-й и в III-ей группе таковых было соответственно 38,5% и 21,7%. Из жалоб, характеризующих симптомы нижних мочевых путей, большинство пациентов ХП (68,75%) отмечали учащенное мочеиспускание, которое достигало до 6–8 и более раз в сутки (поллакиурия), а среди больных с ДГПЖ и с сочетанием ХП и ДГПЖ соответственно - 7,7% и 13%. Затруднений в процессе мочеиспускания не испытывали 25% больных I-й, 15,4% – II-й и 21,7% – III-й группы. В то же время, во II-й и в III-й группе больные предъявляли жалобы не только на учащение мочеиспускания, но и на частые позывы к мочеиспусканию в ночное время (ноктурию), а также на затрудненное мочеиспускание (соответственно у 76,9% и 65,2%). Стоит отметить, что при ХП всего 6,3% больных предъявляли комплекс жалоб на дизурию, в том числе на затрудненное мочеиспускание. Пациенты обследованных групп указывали на то, что вышеперечисленные расстройства возникли месяц назад и более. Наиболее длительное проявление симптомов нижних мочевых путей отмечали в основном пациенты с ДГПЖ и при сочетании ХП и ДГПЖ. При проведении пальцевого ректального исследования большинство пациентов во всех группах, практически в равном процентном соотношении, отмечали болезненность ПЖ: при ХП - 56,3%, ДГПЖ - 53,9% и при сочетании ХП и ДГПЖ - 56,5%. Результаты ТРУЗИ во II-й и в III-й группе больных выявили увеличение размера ПЖ соответственно в 92,3% и 68,2% случаях, тогда как при ХП (I-я группа) было зафиксировано увеличение железы только у 32,7% пациентов. У всех больных I-й группы уровень ПСА оставался в пределах нормы (<4 нг/мл), тогда как во II-й и в III-ей группе соответственно у 53,9% и 26,1% пациентов определялся его повышенный уровень. При этом у больных ДГПЖ и при сочетании ХП и ДГПЖ уровень ПСА достоверно был выше, чем у больных ХП. При микроскопическом исследовании секрета ПЖ выявлен повышенный уровень лейкоцитов (>10 в п/з) у 75% больных ХП, тогда как у больных ДГПЖ и с сочетанием ХП и ДГПЖ подобная картина встречалась соответственно у 22,2% и у 38,1% пациентов, что свидетельствует об активности воспалительного процесса. При культуральном исследовании уретрального отделяемого T. vaginalis в виде моноинфекции выделена у 7,8% больных ХП и у 30,4% - с ДГПЖ. U. urealiticum - у 7,8% больных ХП и у 8,7% - с ДГПЖ. Эти инфекционные агенты в уретральном отделяемом больных с сочетанием ХП и ДГПЖ не были обнаружены. Mic. hominis была обнаружена в виде моноинфекции только у 4,7% больных ХП, а у пациентов остальных групп результаты бак.посева по данному инфекционному агенту были отрицательными. Сочетанные патогенные и условно-патогенные микроорганизмы обнаружены в большинстве случаев у больных с сочетанием ХП и ДГПЖ (43,7%). В то же время у пациентов группы ХП и ДГПЖ данные микроорганизмы выделены соответственно у 4,7% и 7,7% больных. При исследовании уретрального содержимого методом ПИФ обнаружено, что C. trachomatis выявлялась у 10,9% пациентов с ХП и у 4,3% больных в группе ХП+ДГПЖ. U. urealiticum методом ПИФ обнаружена у 3,1% пациентов ХП и у 21,7% больных в группе ХП+ДГПЖ. M. hominis и сочетанные инфекции выявлены в группах ХП и ХП+ДГПЖ практически в равном соотношении, по 6,3% и 4,3% соответственно. В то же время у больных ДГПЖ все результаты на моно- и сочетанные инфекции были отрицательными. При культивировании биоптата ПЖ Tr. vaginalis, как моноинфекция, встречалась у 38,4% больных с ДГПЖ и у 30,4% - с сочетанием ХП и ДГПЖ. U. urealiticum выявлялась также больше у больных ДГПЖ (15,4%) и меньше при сочетании ХП и ДГПЖ - у 8,7% пациентов. В группе больных ХП перечисленные инфекции не были обнаружены. Mic. hominis была идентифицирована, как моноинфекция, только у 1 больного из группы больных с ХП, а у пациентов же остальных групп был получен отрицательный результат. Сочетанные патогенные и условно-патогенные микроорганизмы встречались у 15,4% пациентов с ДГПЖ и у 17,4% больных с сочетанием ХП и ДГПЖ. При исследовании биоптата предстательной железы методом ПИФ C. trachomatis и M. hominis как моноинфекции выявлялись только у 7,7% пациентов с ДГПЖ и у 8,7% - с сочетанием ХП и ДГПЖ, а у больных ХП эти инфекции не выявлялись. U. urealiticum встречалась у 25% больных ХП и у 4,3% больных с сочетанием ХП и ДГПЖ, в то же время у больных с ДГПЖ она не была обнаружена. Во всех группах сочетание этих инфекций были обнаружены у небольшого количества больных: у 1 (25%) - с ХП, у 1 (7,7%) - с ДГПЖ и 4 (17,4%) - с сочетанием ХП и ДГПЖ. При анализе данных морфологического исследования биоптатов ПЖ больных ХП, ДГПЖ и с сочетанием ХП и ДГПЖ основное внимание уделяли на изменение структуры простаты и выясняли место локализации инфекционных агентов. Морфологическое исследование структуры ткани простаты проводили на полутонких срезах, а уточнение локализации инфекционных возбудителей – на ультратонких срезах. При анализе срезов предстательной железы во многих случаях у больных ХП выявлен застой секрета в просвете желез. При ДГПЖ и в сочетании ХП и ДГПЖ в отличие от больных ХП отмечалась гиперплазия эпителия ПЖ с более выраженным разрастанием соединительной ткани и скоплением секрета. При ультраструктурном исследовании ПЖ больных ДГПЖ и с сочетанием ХП и ДГПЖ выявлены фибробласты, вокруг которых обнаружены широкие прослойки коллагеновых волокон, что свидетельствует об активности этих клеток. Анализ результатов ультраструктурного исследования биоптатов ПЖ больных ХП, ДГПЖ и с сочетанием ХП и ДГПЖ на предмет уточнения локализации инфекции показал, что T. vaginalis, C. trachomatis, U. urealiticum, M. hominis располагаются практически во всех клетках, а иногда - в просвете железы. Чаще всего в ПЖ больных встречали микстинфекции, например, уреаплазмы разного типа и микоплазмы, и уреаплазмы и хламидии. При накоплении различных инфекций выявлены дистрофические изменения гладкомышечных клеток, связанных с появлением в цитоплазме вакуолей и набуханием митохондрий. Между мышечными клетками располагались одиночные фибробласты. Эпителиоциты имели кубическую форму, плотно прилегали друг к другу, отсутствовали признаки активной секреции. Электронно-микроскопическое исследование выявило в цитоплазме гладкомышечных клеток уреаплазмы малого и среднего типов. Отмечали структурные признаки активации функции мышечных клеток, о чем косвенно свидетельствовали изрезанные контуры ядер этих клеток. Анализ места локализации хламидий выявил, что у одних больных они преимущественно располагаются в эпителиоцитах, а у других в лимфоцитах, макрофагах, плазматических клетках и в фибробластах. В некоторых случаях в предстательной железе обнаруживали 3 инфекции. Так, в цитоплазме эпителиальных клеток наблюдали уреаплазмы разного типа, в просвете желез - трихомонады, а в интерстиции - хламидии. Таким образом, практически у всех обследованных больных ХП, ДГПЖ с сочетанием ХП и ДГПЖ при ультраструктурном исследовании предстательной железы выявлены различные инфекционные агенты. В основном выявлялись такие ИППП, как T. vaginalis, C. trachomatis, U. urealiticum и M. hominis. При этом у 70% обследованных больных независимо от диагноза выявлено сочетание 2-3 инфекционных агентов, т.е. микстинфекции. Кроме того, стоит отметить, что у больных не выявлена специфичность какой-либо инфекции по отношению одного из нозологических вариантов заболевания (ХП, ДГПЖ или ХП с ДГПЖ). Инфекции располагались практически во всех отделах предстательной железы, но преимущественно они локализовались внутриклеточно: в эпителиоцитах, эндотелиоцитах, лимфоцитах, макрофагах, гладкомышечных клетках и фибробластах. Заключение. Таким образом, на основании полученных клинико-лабораторных и морфологических данных, установлено, что культуральное и ПИФ исследование отделяемого уретры и биоптатов ПЖ позволяет подтвердить наличие возбудителей некоторых инфекций, передаваемых половым путем, только у части больных ХП. Напротив, электронно-микроскопическое исследование биоптатов ПЖ дает достоверную информацию не только о виде инфекционного агента, но и его локализации. Причем у больных ХП и при их сочетании с ДГПЖ чаще встречаются микстинфекции (M. hominis, U. urealiticum, T. vaginalis, C. trachomatis), располагающиеся преимущественно внутриклеточно: в эпителиоцитах, эндотелиоцитах, лимфоцитах, макрофагах, гладкомышечных клетках и фибробластах. Кроме того, было установлено, что выраженность воспалительного процесса, вызванного указанными возбудителями, в ткани предстательной железы при ХП выше, чем при сочетании его с ДГПЖ. Морфологическое и культуральное подтверждение наличия некоторых возбудителей ИППП в тканях ПЖ с преимущественно внутриклеточной локализацией говорит об отдельном дополнительном этиопатогенетическом факторе развития и рецидивирования хронического воспалительного процесса в органе. Необходимо продолжение исследований для окончательного подтверждения роли «атипичных» инфекций в генезе такого широко распространенного заболевания, каким является ХП.