Новое решение проблемы терапии рубцов

Ключарева С.В.

Государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург;

Физический институт им. П.Н. Лебедева РАН, Москва

Существуют различные методы лечения рубцов: хирургический, электрокоагуляция, традиционные методы физиотерапии, лазеротерапия. В зависимости от этапа развития рубцов выбирают определенный метод лечения.

Эффективность лечения консервативными методами составляет для гипертрофических рубцов 25%, для келоидных – 15%, для нормотрофических – 10%.

Изолированное хирургическое лечение келоидов и гипертрофических рубцов, по мнению многих авторов, не рекомендуется, так как при этом риск возникновения рецидивов достигает 50%. Комплексное лечение рубцов может включать электрофорез с ферменколом, обкалывание пролонгированными кортикостероидами, пилинги с содержанием АНА, энзимов. Однако использование этого метода не удовлетворяет пациентов. Таким образом, эффективность терапевтического лечения рубцов оказывается недостаточной. Целесообразно использовать методы лазеротерапии.

Нами разработан метод лечения рубцов с помощью селективного лазерного прибора на парах меди «Яхрома-Мед. Лазер генерирует одновременно излучение 2 длин волн: зеленой (511 нм), которая сильно поглощается меланином, и желтой (578 нм), которая совпадает с пиком поглощения оксигемоглобином. Лазер характеризуется высокой мощностью и очень коротким импульсом продолжительностью 20–30 нс. Интервал между импульсами – 60 мкс. Мощность на выходе световода – до 2 Вт. Эффект, который оказывает лазер на парах меди на рубцы, в том числе и келоидные, обусловлен селективным воздействием на сосуды патологической ткани, поскольку для развития келоидов имеет значение не только топика поражения, но и местные особенности микроциркуляции.

Кроме того, на развитие келоидов влияют региональные особенности кровоснабжения кожи и местные нарушения кровообращения при травме. Известно, что ангиоархитектоника и количественное представительство элементов сосудистого русла кожи вариабельны в различных областях тела, а развитие келоидов происходит в условиях пониженного сосудистого обеспечения. На это указывает частичная или полная окклюзия большей части микрососудов, которую связывают с избыточным количеством эндотелиальных клеток, пропотеванием и отложением продуктов крови в рану или зону повреждения.

Гиповаскулярное строение – один из характерных признаков ткани келоида, в микроциркуляторном русле которого присутствуют как функциональные, так и распределительные капилляры.

По нашему мнению, основа патогенеза формирования келоидной ткани – не количественное снижение числа капилляров, а их функциональная неполноценность. В результате последней происходит нарушение гемо- и лимфоциркуляции, возникают явления стаза, влекущего за собой гипоксию, активизацию функции эндотелиальной ткани, за счет чего формируются фибробласты. В свою очередь, фибробласты не достигают состояния зрелых фиброцитов. Поэтому селективное лазерное воздействие аппаратом на парах меди на сосудистую стенку двойственно: тормозятся процессы созревания и дегенерации эндотелиальной ткани (за счет слипания просвета сосуда). Происходит ликвидация лимфо- и гемостаза. Рубец ремоделируется за счет устранения гипоксии, ускоряется созревание соединительной ткани, а в сохранившихся капиллярах усиливается кровоток, устраняются явления стаза и тканевой гипоксии.

Под нашим наблюдением находилось 60 пациентов с различными формами рубцов: 1-я группа – 12 пациентов с келоидными рубцами в области мочек; 2-я – 26 больных с гипертрофическими рубцами; 3-я – 22 пациента с келоидными рубцами другой локализации. Всем пациентам проводилась комбинированная терапия с использованием лазерного аппарата на парах меди. Контрольную группу составили 15 пациентов с различными типами рубцов; у них использовалась гормональная терапия в сочетании с физиотерапией.

Больным 1-й группы проводилась лазерная шлифовка рубцов углекислотным лазером в суперимпульсном режиме «Медипульс»; при этом патологическая ткань удалялась за 1 процедуру, затем после эпителизации раневой поверхности (через 5–7 дней) назначалась лазеротерапия аппаратом на парах меди (длина волны – 578 нм, экспозиция – 0,2 с; 0,6 Вт). Поверхность кожи обрабатывалась импульсами плотно до видимого побеления, интервал – 1 мм. Выполнялось 2–3 процедуры (в зависимости от эффекта) с интервалом 2 нед. Эффективность метода составила 100%, сроки наблюдения – до 3 лет, рецидивов не отмечалось.

У пациентов 2-й группы применялся только метод лазеротерапии аппаратом на парах меди, длина волны – 578 нм, экспозиция – 0,2 с; мощность – 0,65 Вт. Поверхность кожи обрабатывалась импульсами плотно. Выполнялось 2–3 процедуры (в зависимости от эффекта) с интервалом 2 нед.

У пациентов 3-й группы проводилась комплексная терапия: воздействие лазерным аппаратом на парах меди на длине волны 578 нм, экспозиция – 0,2 с; мощность – 0,62 Вт. На ранних стадиях лечения высокоактивного келоида вводился дипроспан (без разведения) и ферментный препарат «Лонгидаза».

При комбинированном методе лечения рецидивов келоидов не наблюдалось. Этот метод позволил значительно сократить количество введений гормонов, уменьшить сроки лечения и добиться наилучших косметических результатов.

Таким образом, лазерное высокоэнергетическое воздействие позволяет успешно лечить келоидную болезнь. Монотерапия гипертрофических рубцов ведет к уплощению и «созреванию» соединительнотканного рубца. При сочетании лазеротерапии с глюкокортикоидами происходит «аккуратное» замещение соединительной ткани на эпидермис. При лечении гипертрофических рубцов достаточно лазеротерапии с помощью аппарата на парах меди. При лечении распространенных келоидов лучше подходит комбинированный метод. При мелких келоидах (до 1 см) используют монотерапию лазером. Кроме того, можно с успехом применять лазер на парах меди в амбулаторных условиях, что способствует его внедрению в медицинскую косметологическую практику.