Медицинская карта-источник достоверной информации и основной юридический документ в гражданском судопроизводстве

Пашинян Г.А., Пашинян А.Г.

МГМСУ, РГМУ, Москва

При оценке качества оказания медицинской помощи важное значение имеет наличие объективной и достоверной информации, основным источником которой является медицинская карта стационарного (МКСБ, форма №003/у) или амбулаторного больного (МКАБ, форма 025/у). Оформление медицинской документации необходимо не только для решения ряда медицинских (лечебно-диагностических, научно-практических, воспитательных), но и юридических вопросов. Требования к заполнению медицинских карт содержатся в ведомственных нормативных актах (Приказы МЗ РФ от 04.10.1980 г. №1030; от 30.12.2002 г. №413; от 04.06.2001 №181 и др.).

Анализ данных литературы свидетельствует, что в медицине вообще и в дерматологии, в частности, не существует объективных методов оценки качества оформления медицинской документации. Как известно, объектом судебно-медицинской экспертизы в случаях неблагоприятных исходов при оказании дерматовенерологической помощи является только МКСБ или МКАБ, поэтому объективный анализ указанных документов позволяет высказать суждения о качестве оказания медицинской помощи.

В результате изучения более 1500 медицинских карт амбулаторных больных дерматовенерологических учреждений и более 10000 записей в них было установлено, что 90% всех МКАБ содержат те или иные недостатки: дефекты в описании жалоб, анамнеза заболевания, общего и специального статуса, плана обследования и лечения, оформления и обоснованности клинического диагноза и лечения.

Нами применена адаптированная для дерматовенерологических учреждений 10-балльная система оценки качества оформления МКАБ. При сумме баллов 8-10 делается вывод о высоком качестве оформления МКАБ; 6-8 – о хорошем, 4-6 – об удовлетворительном, меньше 4 – о неудовлетворительном (плохом) качестве оформления МКАБ.

Таким образом, количественные критерии оценки качества оформления медицинской документации дают возможность объективно оценить качество оказания медицинской помощи, выявить причины возникновения неблагоприятных исходов оказания дерматовенерологической помощи, что имеет важное значение в гражданском судопроизводстве.