Низкая приверженность к терапии становится большой проблемой в современной медицине. В настоящее время успех от терапии зависит не только от верно выставленного диагноза и назначенного лечения, но во многом определяется участием пациента в лечении и соблюдении всех рекомендаций, а также верой в излечение.

Для того, чтобы улучшить эффективность терапии требуется двунаправленное взаимодействие врача и пациента: с подбором приемлемой формы препаратов и дозировки, вовлеченностью пациента в процесс лечения под контролем врача.

Что такое комплаенс и что на него влияет?

По определению ВОЗ приверженность к терапии (или комплаенс) – это поведение человека в отношении приема лекарств, соблюдения диеты или поддержания образа жизни, в соответствии с полученными рекомендациями от врача. Уровень приверженности в целом соответствует 50% и менее и отличается в зависимости от той или иной страны.

Поведение больного во многом определяет приверженность к терапии, при этом на разных этапах принятия решения о проведении рекомендованного лечения возможны отказы по разным причинам: на этапе принятия решения о проведении лечения, препарат не приобретается по тем или иным причинам, или приобретается, но не используется, или используется нерегулярно, все это ухудшает эффект от терапии и приводит к повышению стоимости терапии. Поведение больного с низкой приверженностью к терапии зачастую встречается на дерматовенерологическом приеме.

В целом приверженность к терапии – это многогранная проблема, включающая социо-экономические факторы (возраст, пол, образование, социальную стигматизированность, семейное положение, доход); факторы, связанные с системой здравоохранения (непонятные инструкции по применению, недостаточное время приема), факторы связанные с высыпаниями (видимые изменения, количество высыпаний), факторы, связанные с лечением (время на лечение, формы препарата, консистенция основы, частота нанесения, медленное всасывание, побочные эффекты), факторы, связанные с пациентом (представление об неэффективности, недостаточность эффекта, недостаток знаний о заболевании и лечении, занятость, усталость, забывчивость). Основные факторы, приводящие к снижению комплаенса могут быть связаны как с пациентом, так с заболеванием, так и с лечением.

Особенности приверженности к терапии в дерматовенерологической практике

Ожидания врача и пациента об эффекте лечения могут также различаться. Приверженность к наружной терапии в дерматовенерологии оценивается как низкая. Наружные средства часто воспринимаются пациентами как неудобные для применения, необходимость наружного лечения усугубляет низкую приверженность к терапии. Косметическая приверженность и простота использования наружных препаратов влияют на выбор пациентов и приверженность.

В крупном исследовании, насчитывающем 1281 пациентов, были выявлены следующие причины низкой приверженности к лечению местными препаратами: его косметическая приемлемость,  восприятие как малоэффективного, затраченное время на нанесение (липкость - 29%, неприятный запах - 8%, большая длительность нанесения - 26%, побочные эффекты - 15%, раздражение - 15%, сложности применения - 13%, неприятные ощущения на коже - 6%, отсутствие эффекта - 27%). При этом, одна треть больных с псориазом (39-73%) не использует препараты как назначено.

Интересно, что комплаенс у мужчин значительно меньше, чем у женщин (38.8 ± 24.0% и 77.9 ± 29.0% соответственно). Комплаенс одиноких людей ниже, чем находящихся в браке (44.2 ± 35.0% и 78.2 ± 19.0% соответственно). Комплаенс неработающих пациентов ниже, чем работающих (43.9 ± 25.0% vs. 68.9 ± 34.0% соответственно). Вредные привычки (алкоголь, курение) также негативно сказываются на приверженности к лечению.

В некоторых случаях пациенты с более высокой тяжестью заболевания отмечают низкую приверженность к лечению, что обусловлено в первую очередь психологическими факторами. По данным исследований комплаенс повышается за 2 дня до и остается высоким спустя 2 дня после визита к врачу, поэтому повторная промежуточная консультация по результатам лечения будет положительно сказываться на приверженности к лечению. Приверженность к топической терапии при псориазе составляет 50-70%.

При акне отмечается низкая приверженность к наружной терапии: отмечается прерывание курса лечения бензоил пероксидом в 44.1% случаев. Также в публикациях описывается низкая приверженность к терапии у пациентов с атопическим дерматитом: в частности для ее повышения предлагаются образовательные программы для пациентов, более частые визиты к врачу, доступные медицинские инструкции, текстовые сообщения с напоминанием о лечении, проведение мотивирующих бесед с пациентами, основанными на доверии, внедрение специальных стикеров для маленьких пациентов, рассказ юмористических историй и анекдотов.

В период пандемии коронавирусной инфекции проблема снижения комплаенса стала еще более выраженной. В отдельных работах отмечалось снижение комплаенса у пациентов, получавших биологическую терапию.

Как повысить комплаенс?

Решение проблемы низкой приверженности в лечении включает многие аспекты. Существуют важные факторы, которые необходимо учитывать, в том числе активность заболевания, ухудшение качества жизни, физические ограничения для применения, пол. С другой стороны, если обратить свое внимание на сам препарат, что новый подход лечения подбирается с учетом неэффективности предыдущего, потенциальной возможности окрашивания одежды и поверхности, длительности нанесения, влияния на повседневную активность, косметической приемлемости и наличии побочных эффектом.

С этой точки зрения оперируя различными формами и аналогами возможен оптимально эффективный подбор лекарственного средства. Одной из немаловажных составляющих приема является коммуникация с пациентом, подчас слишком сложные рекомендации или непонятные инструкции, потеря рекомендаций или забывчивость, страх развития потенциальных побочных эффектов может перечеркнуть идеально назначенное лечение. В таком случае возможно включить образовательные программы «школы» для пациентов и их родственников, а также памятки, брошюры, распечатки помимо детальной беседы с пациентами.

Список литературы

1. Sabate E, ed. Adherence to Long-Term Therapies: Evidence for Action.World Health Organization, Geneva, 2003
2. Storm A, Benfeldt E, Andersen SE, Serup J. A prospective study of patient adherence to topical treatments: 95% of patients underdose. J Am Acad Dermatol 2008; 59: 975–980
3. Feldman S.R., Horn EJ, Balkrishna R, Basra MK, Finlay AY, McCoy D, Menter A, van de Kerkhof P; International Psoriasis Council Psoriasis: improving adherence to topical therapy J Am Acad Dermatol. 2008 Dec;59(6):1009-16.  doi: 10.1016/j.jaad.2008.08.028. Epub 2008 Oct 2.
4. Bewley A, Page B. Maximizing patient adherence for optimal outcomes in psoriasis J Eur Acad Dermatol Venereol 2011 Jun;25 Suppl 4:9-14. doi: 10.1111/j.1468-3083.2011.04060.
5. Bakshi H, Nagpal M, Singh M, Dhingra GA, Aggarwal G. Treatment of Psoriasis: A Comprehensive Review of Entire Therapies Curr Drug Saf. 2020;15(2):82-104. doi: 10.2174/1574886315666200128095958.
6. Sevimli D. J Int Med Res Topical treatment of acne vulgaris: efficiency, side effects, and adherence rate. 2019 Jul;47(7):2987-2992. doi: 10.1177/0300060519847367. Epub 2019 May 24.
7. Patel N, Feldman SR. Adherence in Atopic Dermatitis. Adv Exp Med Biol. 2017;1027:139-159. doi: 10.1007/978-3-319-64804-0_12.
8. Tier HL, Balogh EA, Bashyam AM, Fleischer Jr AB, Spergel JM, Masicampo EJ et al. Dermatol Ther (Heidelb) Tolerability of and Adherence to Topical Treatments in Atopic Dermatitis: A Narrative Review. 2021 Apr;11(2):415-431. doi: 10.1007/s13555-021-00500-4. Epub 2021 Feb 18.