Введение

Злокачественный чёрный акантоз - редкий паранеопластический синдром (с частотой примерно 2 на 12000 больных раком), в основном ассоциированный с аденокарциномой желудка, однако, сосуществование с экстраабдоминальными злокачественными новообразованиями возросло в последнее время [1-5]. Точный патогенез заболевания еще не установлен. Увеличение активности трансформирующего фактора роста α (ТФР-α) при наличии новообразования рассматривается одним из основных факторов. Сочетание злокачественного чёрного акантоза, цветущего кожного папилломатоза и синдрома рубцевания ладоней встречается ещё реже.

Мы представляем пациента с сочетанием этих трёх синдромов, ассоциированных с аденокарциномой желудка, что, насколько нам известно, было опубликовано только один раз [6].

Случай из практики

80-летний мужчина был госпитализирован в Дерматологическое отделение Медицинского университета Гданьска в апреле 2012 года с генерализованными бородавчатыми поражениями кожи, существовавшими более 6 месяцев. Первые очаги появились симметрично на предплечьях и тыльных сторонах рук (рис. 1) наряду с гиперпигментацией кожи, локализовавшейся в основном на сгибательных поверхностях, в подмышечных и паховых складках, а также в области шеи и аногенитальной области. Больному проводилось лечение с помощью криотерапии, достигалось лишь слабое улучшение, с последующим постепенным увеличением размеров и количества папиллом и вовлечением  ротовой полости, периоральной (Рис. 2 А) и аногенитальной областей, (Рис. 2 Б) отмечалось появление множества веррукозных папул. Кроме того, наблюдался диффузный бархатистый гиперкератоз обеих ладоней (рис. 3). Зуд был слабо выражен. Общий осмотр не выявил периферической аденопатии или органомегалии. Потеря веса в 30 кг за 3 предыдущих года, запоры и измененные вкусовые ощущения имели место быть. Индекс массы тела (ИМТ) на момент госпитализации составлял 21,8 кг/м2. Пациент имеет сахарный диабет в течение 23 лет, получает инсулин в течение последних 3 лет. Он также перенес холецистэктомию в 2003 году.

Лабораторные исследования (общий анализ крови, электролитов, печеночных ферментов, C-реактивного белка, мочевины сыворотки крови, креатинина сыворотки крови, серологические тесты на сифилис, ВИЧ, HBsAg, гепатит C, антинуклеарные антитела и общий анализ мочи) не выявили никакой патологии, за исключением повышенного уровня сывороточный карциноэмбрионального антигена (CEA): 142.79 нг/мл. Биопсия образцов, взятых с нижней губы выявила папиллярные структуры с выраженным гиперкератозом и умеренным акантозом.

Было диагностировано сочетание чёрного акантоза, папилломатоза и синдрома рубцевания ладоней, что вынудило нас искать злокачественное заболевание, лежащее в основе. Рентгенография грудной клетки, а также УЗИ брюшной полости были в норме. При компьютерной томографии (КТ) с контрастным усилением органов брюшной полости обнаружили патологические массы в желудке и внутрибрюшного аденопатию. Эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта выявила в пищеводе папилломатозные полипы и подслизистые опухоли с вовлечением кардии желудка и его дна, учитывая данные патогистологического исследования поставлен диагноз тубулярная аденокарцинома. Пациенту была проведена тотальная гастрэктомия с лимфодиссекцией, после чего он был направлен на дальнейшее лечение онкологического заболевания.

Обсуждение

Злокачественный чёрный акантоз встречается, в основном, в зрелом возрасте, наиболее часто после пятого десятилетия жизни. В большинстве случаев кожные проявления предшествуют выявлению новообразования [7]. В основном, это связано с высокой степенью злокачественности. Таким образом, прогноз достаточно неблагоприятный. Клинические проявления злокачественного чёрного акантоза включают в себя зудящие, гиперкератотические и гиперпигментированные бляшки с последующим образованием бархатистых папиллом в поражённых областях. Распределение кожных поражений является симметричным. Обычно поражаются сгибательные поверхности, кожные складки, шея, соски и аногенитальная область. В отличие от доброкачественных вариантов чёрного акантоза, паранеопластические формы характеризуются резким началом, быстрым прогрессированием и более обширными поражениями кожи и слизистых оболочек.

Другие паранеопластические кожные синдромы, такие как синдром Лазера-Трела, цветущий кожный папилломатоз и синдром рубецевания ладоней считаются абортивными вариантами чёрного акантоза [4]. Однако, эти синдромы могут также развиваться самостоятельно, как изолированные формы. Цветущий кожный папилломатоз характеризуется внезапным высыпанием множественных бородавчатых поражений кожи, расположенных, в основном, на тыльной поверхности кистей рук и запястьях. Клинические проявления трудно отличить от обычных бородавок, однако гистологические особенности типичных вирусных бородавок, такие как, эпидермальная вакуолизация или эозинофильная инфильтрация отсутствуют [6]. Прогрессирование неоплазии, в том числе, метастазирование, обычно приводят к генерализации кожного процесса. Самый большой опубликованный обзор, состоящий из 23 случаев цветущего кожного папилломатоза, показал, что этот дерматоз является преимущественно ассоциированным с аденокарциномой желудка [8]. Синдром рубцевания ладоней - редкая форма приобретенной несемейной ладонно-подошвенной кератодермии. Этот феномен характеризуется развитием диффузного гиперкератоза на ладонной стороне верхних конечностей. Согласно Cohen и соавт., ассоциации с опухолью внутренних органов (чаще всего рак легких) составляет 90%. С другой стороны, сосуществование чёрного акантоза и синдрома рубецевания ладоней ассоциирован, скорее, с желудочной неоплазией [9].

Гистологические особенности как злокачественной, так и доброкачественной форм чёрного акантоза имеют сходства. Таким образом, при гистологическом исследовании биопсии образца кожи не удаётся различать две разновидности заболевания [10]. Гистопатологическая картина обычно включает гиперкератоз, гиперпигментацию и папилломатоз в базальном слое [11]. Эти данные имеются в нашем случае.

В первую очередь, терапия должна быть направлена на основное новообразование. Хотя, результаты не всегда удовлетворительные, судя по некоторым сообщениям улучшение кожных проявлений может наступать после хирургического или химиотерапевтического лечения злокачественных новообразований [12]. Рецидив кожных проявлений может свидетельствовать о прогрессии или рецидиве первичной опухоли [13]. Дерматологическое лечение кожных поражений при злокачественном чёрном акантозе включает ретиноиды перорально, ципрогептадин и ПУВА-терапию (псорален и УВА-терапию). Только несколько наблюдений подтвердили клиническое улучшение после лечения топическим кальципотриолом, топическим 5-фторурацилом или системными ретиноидами [14, 15]. В нашем случае, внутрь назначали ацитретин, что привело к небольшому клиническому улучшению папилломатоза, локализующегося в области рта перед плановым хирургическми лечением аденокарциномы желудка.

Примечательно, что представленный случай является необычным клиническим проявлением трех паранеопластических синдромов, сочетающихся друг с другом.