Таблица 1. Перечень различных дерматозов, при которых применялся подофиллин

Побочные эффекты

Кожные побочные эффекты

1.     Острая воспалительная реакция с некрозом.

2.     Периферический эритематозный ореол, эритема, отек и изъязвление.

3.     Баланит и фимоз у мужчин с длинной избыточной крайней плотью[31].

4.     Тяжелый химический ожог с образованием рубцов и свищей в аногенитальной области[39].

5.     Аллергическая чувствительность и дерматиты, обусловленные аллергией на бензоин, часто используемый в качестве основы для подофиллина, и загрязнением подофиллиновых смол гваяковым деревом[39].

6.     Эпителиомоподобная гиперпластическая инфильтрированная реакция на применение подофиллина.[40]

7.     Подофиллиновые клетки - причудливые, увеличенные эпителиальные клетки со слипшимся пикнотическим ядром, наблюдаемые после нанесения подофиллина на нормальную кожу, verruca vulgaris и condyloma acuminata. Клеточная атипия отсутствует[31].

8.     Сквамозно-клеточные карциномоподобные изменения при безуспешном лечении бородавок[41].

9.     Повреждение роговицы и передний увеит - при нанесении на бородавки вокруг глаз.[41,42]

Системные побочные эффекты

Антимитотические эффекты подофиллотоксина частично объясняют системную токсичность, возникающую при нанесении препарата на большие участки кожи или длительном контакте с ней.[18] Наиболее чувствительны к токсичности ткани с высокой скоростью пролиферации (костный мозг, лимфоидные фолликулы, слизистая оболочка кишечника). Нейротоксичность может быть связана с его способностью in vitro связывать микротубулярный белок и ингибировать аксоплазматический поток[43].

О системных побочных эффектах сообщалось в основном в единичных случаях, однако врачи должны быть осведомлены о целесообразности клинического применения препарата и способах его использования, чтобы избежать этих побочных эффектов. Ниже перечислены побочные эффекты, о которых сообщалось до настоящего времени:

1.     Головная боль (наиболее часто 7%), тошнота, рвота и диарея также являются распространенными побочными эффектами[29,43].

2.    Лихорадка.

4.     Тахипноэ.

5.     Тахикардия.

6.     Лейкопения, анемия, тромбоцитопения, повышение уровня печеночных ферментов[44].

7.     Периферическая нейропатия, резкая спутанность сознания, летаргия, кома и смерть. Токсическое действие на ЦНС обратимо и восстанавливается в течение 10 дней после воздействия, в то время как периферическая нейропатия часто требует нескольких месяцев для своего разрешения, а иногда оставляет остаточные явления, которые могут сохраняться в течение многих лет[45].

8.     Крапивница и гиперпирексия

9.     Олигурия, анурия.

10.  Лейкоцитоз.[46]

11.    Подофиллин обладает эмбриотоксичностью, и при его применении во время беременности были зарегистрированы такие аномалии плода, как преаурикулярные кожные метки, пороки развития конечностей, перегородчатые пороки сердца, симианская складка и полиневрит[47].

Отравления подофиллином, вызванные как местным применением, так и пероральным употреблением, отмечались как у взрослых, так и у детей. Ward et al.[48] сообщили о первом смертельном случае при местном применении препарата в 1954 году. В прошлом подофиллин использовался в качестве суицидального средства. Смертельная доза подофиллиновой смолы для человека составляет 0,3-0,6 гм или всего лишь половину чайной ложки 25% подофиллиновой смолы в бензойной настойке[49].

Клинические рекомендации по местному применению подофиллина

1.  Хранить его следует во флаконах с узким горлышком для предотвращения испарения, которое может привести к повышению концентрации подофиллина. Не следует использовать старые, обесцвеченные, высушенные или зернистые препараты.

2.     Применение препарата должно быть ограничено небольшими участками неповрежденной кожи, а также использованием вазелина по периферии очага поражения, чтобы не затрагивать нормальную кожу.

3.     Объем наносимого раствора должен быть минимальным (≤ 0,4-0,5 мл для подофиллина на основе P. emodi)[7].

4.     Раствору необходимо дать как следует высохнуть, при этом первоначальное тестовое нанесение должно оставаться на месте в течение 1 ч, после чего его можно смыть.

5.     Если первое нанесение прошло благополучно и не вызвало воспаления, то смолу можно оставить на 4-6 ч, а затем смыть при последующих нанесениях.

6.     При появлении зуда следует предположить аллергическую реакцию на бензоин.

7.     В течение нескольких часов после лечения не следует употреблять алкогольные напитки, применять общую анестезию и средства, угнетающие ЦНС.

8.     Подофиллин противопоказан к применению во время беременности.

Доступные препараты

1.     Подофиллин 20% раствор в настойке бензоина.

2.     Подофиллин (25%), салициловая кислота (5%) краска.

3.     Подофиллотоксин 0,15% крем.

4.     Подофилокс 0,5% гель.

5.     Кантаридин 1%, подофиллин 2%, салициловая кислота 30% (CPS1) раствор.

Центр по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) рекомендовал для лечения аногенитальных бородавок 0,5% гель подофилокс. Гель подофилокс (с помощью пальца или аппликатора) следует наносить на аногенитальные бородавки дважды в день в течение 3 дней, после чего 4 дня не проводить терапию. Этот цикл необходимо повторять до четырех раз в зависимости от реакции.

Первоначально врач должен продемонстрировать пациенту правильную технику нанесения препарата. В случае неполного ответа или его отсутствия лечение следует прекратить.

Общая площадь обрабатываемой бородавки не должна превышать 10 см² , а общий объем используемого подофилокса не должен превышать 0,5 мл в сутки[29,50].

Основным преимуществом чистого подофиллотоксина перед подофиллином является более высокая эффективность и отсутствие побочных эффектов, вызываемых кверцетином и каэмферолом.

Кроме того, подофиллотоксин может применяться пациентом самостоятельно, что позволяет сократить количество посещений больницы и улучшить комплайенс.

Заключение

Подофиллиновая смола - старый препарат с доказанными цитотоксическими свойствами, поэтому необходимы дальнейшие исследования по применению и эффективности подофиллина при других дерматологических заболеваниях, особенно при злокачественных новообразованиях кожи.

Кроме того, необходимо обеспечить широкое распространение подофилокса (чистого подофиллотоксина) в Индии.