Введение

Внутриочаговая терапия - это инъекционное введение лекарственных средств непосредственно в очаг поражения кожи с созданием в нем более высокой концентрации препарата без значительного системного поглощения. Сутью этого метода является создание субэпидермального депо минуя поверхностный кожный  барьер Ниже приведены различные лекарственные средства, используемые для внутриочаговой терапии, а также указания по их использованию. 

Таблица 1: Рекомендуемые дозы инъекций триамцинолона ацетонида для внутриочагового введения при различных дерматозах

Суспензии кортизона и гидрокортизона ацетата использовались с начала 1950-х годов до введения препаратов с более низкой растворимостью, таких как триамцинолона ацетонид, который в настоящее время является наиболее распространенным агентом.Триамцинолоана ацетонид (2,5-10 мг / мл [1 мг / см² ]), бетаметазона натрий фосфат / ацетат (1-2 мг / см ² очага), дексаметазона ацетат (0,8-1,6 мг на очаг), дексаметазона натрия фосфат (170 мкг-5 мг на 1 процедуру), гидрокортизона ацетат (5-7,5 мг на 1 процедуру) и метилпреднизолона ацетат (20-60 мг на 1 процедуру) используются для внутриочагового лечения келоидов, алопеций, конглобатных угрей, кольцевидной гранулемы, лицевой гранулемы, гидраденита, ограниченного и пустулезного псориаза, узловатой почесухи, кожной красной волчанки, витилиго, ограниченного нейродермита, гипертрофического красного плоского лишая, поражении ногтей при красном плоском лишае, резистентной пузырчатки полости рта, гемангиомы и других дерматозов. Произвольная  доза, как правило, 0,1 - 0,2 мл / см ² пораженной кожи, но не более 1-2 мл на сеанс с интервалом 3 - 6 недель между двумя последовательными инъекциями. Количество инъекций зависит от заболевания, локализации очага, возраста пациента и реакции на предыдущие инъекции. Максимальная доза триамцинолона ацетонида не должна превышать 40 мг / мл на 1 процедуру. Кортикостероиды можно вводить в обычной концентрации или разбавлять физиологическим раствором или анестетиком. 

Побочные эффекты

Атрофия, боль, гипер- или гипопигментация, телеангиэктазии, стрии, гирсутизм, вторичная инфекция, телеангиэктазии, гипертрихоз.

5-фторурацил (ампулы 50 мг/мл)

Таблица 2: Рекомендуемые дозы для внутриочаговой терапии 5-фторурацилом при различных дерматозах

 Побочные  эффекты 

Боль, некроз, гиперпигментация и атрофические рубцы.

Наполнители, ботулинический токсин и аутологичная плазма, обогащенная тромбоцитами.

Аутологичная плазма, обогащенная тромбоцитами, использовалась с хорошими результатами с недельными интервалами при алопеции, рубцах от акне, неочищенных язвах, липоидном некробиозе, стриях, андрогенной алопеции, склероатрофическом лихене и витилиго.  Ботулинический токсин А и наполнители гиалуроновой кислоты успешно использовались для лечения посттравматических рубцов, для омоложения лица, коррекции дефектов контура и фотостарения. 

Таблица 3: Рекомендуемые дозы ботулинического токсина А для омоложения лица

Ботулинический токсин А также используется для лечения гипергидроза в дозе 50-200 единиц (полная доза распределяется по 10-15 точкам с интервалами в 2 см). Это уменьшает потоотделение, сохраняющееся в течение 3-17 месяцев при ладонно-подошвенном и подмышечном гипергидрозе. Курс при необходимости можно повторять через 6  месяцев.

 Побочные эффекты.

Аутологичная плазма, обогащенная тромбоцитами, безопасна в отношении гиперчувствительности. Ботулинический токсин и наполнители могут вызывать отек, боль, эритему, временную гипоэстезию и чрезмерную или недостаточную коррекцию.

Интерфероны

Таблица 4: Рекомендованные дозы интерферона для внутриочаговой терапии кожных поражений

Побочные эффекты.

Гриппоподобные симптомы, панцитопения, гипокальциемия, гиперлипидемия, депрессия, сердечные аритмии, расстройство желудочно-кишечного тракта, почечная токсичность, алопеция, ксероз, реакции на месте инъекций и нарушения менструального цикла.

Мезотерапия
Мезотерапия - это полуинвазивный метод доставки лекарств, который состоит из множественных дермальных или подкожных инъекций смеси соединений в малых дозах. На самом деле это «интрадермотерапия», а не «внутриочаговая терапия». При внутриочаговой терапии инъекция производится в очаг поражения кожи, подлежащий лечению, независимо от того, в каком слое кожи находится очаг. Но при мезотерапии глубина проникновения иглы не должна превышать более 4 мм в кожу, а инъекции по поверхности кожи распределяются равномерно. Мезотерапия различными препаратами эффективна при  андрогенной алопеции, липолизе целлюлита и растворении локализованного жира (фосфатидилхолин, витаминный комплекс, микроэлементы, коллагеназы, гиалуронидазы и т. д.). Антимониат меглюмина (Meglumine antimoniate) используется  при кожном  лейшманиозе. 

Побочные эффекты
Наблюдаемые побочные эффекты включают боль, отек, эритему, местную инфекцию или абсцесс, лихеноидные высыпания, гиперпигментацию и реакции гиперчувствительности.
Криотерапия
Для лечения келоидов и гипертрофических рубцов была использована внутриочаговая криотерапия жидким азотом вместе со стероидами.

Побочные  эффекты

Боли, эритема, гипо- или гиперпигментация в местах инъекций.

Склерозанты
При гнойной гранулеме, поверхностной телеангиэктазии, варикозе вен нижних конечностей, гемангиоме, лимфангиоме и венозных аномалиях в дозе 0,1 используют тетрадецилсульфат натрия (1% и 3%), гипертонический солевой раствор, полидоканол, натрийморруат и хромированный глицерин до 0,5 мл в очаг с недельными интервалами. 

Побочные эффекты.

О синдроме Николау, который проявляется некрозом тканей, сообщалось при склеротерапии в одном случае гнойной гранулемы.  Другие осложнения включают боль, экхимозы, гиперпигментацию, некроз, изъязвление и тромбофлебит.

Блеомицин
Несмотря на то, что блеомицин не одобрен FDA для внутриочаговой терапии нижеперечисленных состояний, он  использовался при келоидах (1,5 МЕ / мл или 0,1-1 мл / в месяц), перихондриальных бородавках (0,1-2 мл / сеанс, ежемесячно, до 4 инъекций на  бородавку), при крупных гемангиомах и венозных мальформациях (0,3-1 мг / кг, до 15 мг / мес), кератоакантоме, кожных злокачественных новообразованиях и кожном лейшманиозе.  Он доступен в виде блеомицинсульфатного порошка, лиофилизированного по 15 единиц  во  флаконе (растворяется в  1-5 мл стерильной воды для инъекций или физиологического раствора) или по 30 единиц во флаконе (2-10 мл воды / физиологического раствора). Он требует хранения при 2-8 ° C. Срок годности составляет 24 часа при комнатной температуре и 4 недели при низкой температуре.  Блеомицин плохо проникает через клеточные мембраны. Растворение его  в анестетике (лигнокаин) улучшает проникновение  в  ткани. 

Побочные эффекты.

Поскольку внутриочаговая инъекция чрезвычайно болезненна, она производится под инфильтративной местной анестезией. Струйные форсунки, модифицированные машины для татуировки, иглы из моноэлементов и прокалывание через раздвоенные иглы уменьшают процедурные боли. Покраснение, отек, боль и жжение исчезают через 72 часа. Редкие побочные эффекты - явление Рейно, сужение кончиков пальцев, замедление роста ногтей, рубцевание, лимфангит, парестезии и образование гематомы.  

Сурьма (Стибоглюконат натрия)
Это первая линия терапии локализованного кожного лейшманиоза в дозе 50 мг / см ² 1 раз в неделю  в  течение  5-7 недель. 

Побочные  эффекты.

Иногда могут наблюдаться боль и гиперпигментация.

Амфотерицин В
Он успешно опробован при кожном лейшманиозе в дозе 2 мг / мл / неделю, внутриочагово в течение 12 недель в среднем 10,31 ± 5,41 инъекций. 

Побочные эффекты

Возможными побочными эффектами являются боли, фиброз, местная аллергическая реакция и  системная  абсорбция.

Метотрексат
В недавнем исследовании сообщалось о полном разрешении кератоакантомы после 2-7 инъекций (в среднем 4,3 инъекции) метотрексата 25 мг / мл в средней курсовой дозе 53,7 мг и при среднем интервале между инъекциями 10 дней (диапазон 4-28 дней). С переменным успехом метотрексат был испытан при кожных злокачественных опухолях, таких как злокачественная меланома, базально-клеточная и плоскоклеточная карциномы, а также при  псориазе  ногтей. 

Побочные эффекты.
Наблюдались язвы, некроз и панцитопения (после системного всасывания).

Винкристин и винбластин
Эти цитотоксические агенты используются при саркоме Капоши.  Они действуют, блокируя микроциркуляцию после связывания с тубулином, останавливая деление клеток, что приводит к гибели клеток. Винбластин доступен во флаконах 10 мл и используется в дозе 1 мг / мл. Около 0,03-0,1 мл препарата вводят после разбавления физиологическим раствором. Винкристин вводится в объемах 0,03-0,08 мл раствора 1  мкг  / мл.

Побочные эффекты
Отмечены  боль, эритема  и  зуд.

 Иммунотерапия
В основе этого метода терапии лежит способность иммунной системы к развитию гиперчувствительности замедленного типа в ответ на различные инъецированные антигены, полученные из бородавок или опухолевой ткани. Пожилые люди (> 40 лет) с меньшей вероятностью реагируют на иммунотерапию из-за угасания иммунных реакций с возрастом. Различные вакцины и антигены использовались с переменными результатами.

Таблица 5: Дозы иммуномодуляторов при внутриочаговом введении

Другие антигены, такие как трихофитный антиген кожи, также были использованы с различным успехом в лечении бородавок. 

Побочные эффекты.

Возможны боль, зуд, озноб, миалгия и артралгия.

Верапамил

Маргарет Шанти и др . сообщили об уменьшении васкуляризации и размеров келоидов и гипертрофических рубцов после внутриочагового введения верапамила, 2,5 мг / мл каждые 3 недели в течение 6 месяцев.  Он также был опробован в качестве профилактики и лечения болезни Пейрони.Никаких побочных эффектов не отмечено, за исключением редких реакций на месте инъекции.

Фотодинамическая терапия
Фотосенсибилизаторы, такие как аминолевулиновая кислота, инъецировались внутриочагово споследующим облучением с хорошим ответом при кожных злокачественных новообразованиях (базальноклеточная карцинома, плоскоклеточный рак), акне  и  гидрадените.

Побочные  эффекты
Могут   возникать  реакции в  местах инъекций.

Ритуксимаб

Это моноклональное антитело против CD20 успешно испытано при первичной кожной В-клеточной лимфоме (10 мг / мл [3 мл]) 3 раза в неделю с последующим 3-недельным периодом без лечения с приемлемыми результатами после девяти инъекций.
Побочные  эффекты

Могут   возникать  реакции в  местах инъекций.

Циклоспорин
Опубликованы данные о статистически значимом улучшении при бляшечном псориазе после интрафокальных инъекций по 17 мг / мл 3 раза в неделю в течение 4 недель. 

Побочные  эффекты
Могут   возникать  реакции в  местах инъекций.

Экстракт омелы
Это растительный препарат, полученный из полупаразитного кустарника Viscum L., который используется в дозе 20 мл в месяц, 20 мг / мл в  ампулах. Сообщается об его внутриочаговом использовании при первичной кожной В-клеточной лимфоме с полной ремиссией через 8-12 месяцев. 

Побочные эффекты
Могут возникать реакции в местах инъекций.

Преимущества  внутриочаговой терапии

1. Более быстрое действие
2. Длительная продолжительность действия из-за эффекта депо
3. Устраняет необходимость в долгосрочной терапевтической терапии и позволяет избежать побочных эффектов системного лечения
4. Улучшает комплаентность пациентов
5. Проникает глубже, чем местная терапия
6. Может сочетаться с другими способами синергетического действия. Например, в комбинации с криотерапией при лечении келоидов.

 Противопоказания  для  внутриочаговой терапии

1. Активное импетиго или герпетическая инфекция в месте инъекции

2. Гиперчувствительность в анамнезе

Вывод
При осторожном и разумном использовании внутриочаговая терапия представляет собой простую, довольно безопасную, допустимую в амбулаторных условиях,  процедуру, составляющую неотъемлемую часть дерматологического терапевтического арсенала.