Абстракт
Розацеа-это хроническое воспалительное заболевание кожи, которое разделяют на 4 подтипа: эритематозно-телеангиэктатический, папуло-пустулезный, фиматозный и офтальморозацеа.
Цель
Рассмотреть различные виды лечения для всех подтипов.
Методы
Авторы статьи разделили лечение розацеа на три основные категории: обучение пациента, уход за кожей и фармакологические/процедурные мероприятия.
Результаты
Покраснения лучше предотвратить, чем лечить, избегая конкретных триггеров, уменьшая трансэпидермальную потерю воды за счет увлажнителей и фотозащитных средств. Неселективные β-блокаторы и α2-адренергические агонисты уменьшают эритему и приливы к лицу. Топический агонист α-адренорецепторов 0,5% бримонидин тартрат уменьшает стойкое покраснение лица. Внутрикожные инъекции ботулотоксина являются практически безопасными и эффективными для лечения эритемы. Лазеры на красителях с накачкой лазера, калий-титанил-фосфат и импульсный лазер на красителе, интенсивный импульсный видимый свет используется для телеангиэктазий. Крем 1% метронидазола и крем 15% азелаиновой кислота используют для уменьшения выраженности эритемы. Для лечения папуло-пустулезной розацеа используют как системные, так и топические средства лечения. Системные средства включают метронидазол, доксициклин, миноциклин, кларитромицин и изотретиноин, в то время как из местных средств используют 0,75% метронидазол, 20 или 15% азелаиновая кислота, альбуцид-натрий, 1% ивермектин, 5% перметрин и ретинол. Офтальморозацеа можно лечить с помощью системных или топических антибиотиков. Ринофима может быть исправлена путем дерматохиругических процедур, декортикации и различных типов лазеров.

Введение

Розацеа представляет собой хроническое воспалительное заболевание, которое затрагивает 10% населения. Распространенность розацеа является самой высокой среди светлокожих людей. Комитет из 17 медицинских экспертов по всему миру определили четыре подтипа розацеа. К ним относятся:

1. Подтип 1 - Эритематозно-телеангиэктатический: характеризуется приливам к лицу и стойкой эритемой; может также включать  видимые кровеносные сосуды;
2. Подтип 2 – Папуло-пустулезный: характеризуется стойкой краснотой с переходными папулами и пустулами.
3. Подтип 3 -Фиматозный: характеризуется утолщением кожи, что часто приводит к увеличению носа от избыточной ткани;
4. Подтип 4 -Офтальморозацеа: характеризуется глазными проявлениями, такими как сухость глаз, слезотечение и жжение, опухшие веки, рецидивирующие ячмени и что ведет к потенциальной потери зрения от повреждения роговицы.

Многие пациенты испытывают признаки более чем одного подтипа в то же время, и так же часто один подтип может переходить в другой. В то время как розацеа может перейти из одного подтипа в другой, каждый отдельный признак или симптом может прогрессировать от легкой до тяжелой степени. Поэтому рекомендуется ранняя диагностика и лечение. Лечение направлено на основании подтипа пациентов. Пациентам, которые считают, что они часто имеют эпизоды покраснений или имеют семейную историю розацеа, рекомендуется избегать физиологических и экологических раздражителей, которые могут вызвать повышенное покраснение лица. Топические агенты, такие как метронидазол, азелаиновая кислота, ивермектин, или сера являются эффективными в управлении розацеа [1].

Пациенты, у которых эритематозно-телеангиэктатический и папуло-пустулезный тип розацеа могут получить эффект от использования системных антибиотиков, таких как тетрациклин, а в тяжелых или упорных случаях может быть использован изотретиноин, для лучшего контролирования течения розацеа. У пациентов с вовлечением глаз может быть длительный курс антибиотика и использования геля метронидазола. Хирургическая альтернатива, т. е. лазерная терапия рекомендуется для лечения телеангиэктазий и ринофимы. Топические α-адренергические агонисты и косметическая маскировка могут быть рассмотрены, чтобы покрыть признаки розацеа [2].

Проявления розацеа на кожи лица может иметь значительное влияние на самочувствие пациентов, а также социального и эмоционального здоровья. Пациенты с розацеа сообщили, что испытывают такие негативные эффекты как низкая самооценка, низкая уверенность в себе, и снижение социальных взаимодействий. Улучшение клинических симптомов розацеа улучшает эмоциональное благополучие и качество жизни пациента. Поскольку лекарство от розацеа пока не существует, ведение пациентов и схемы лечения предназначены для подавления воспалительных очагов, эритемы и в меньшей степени, телеангиэктазий связанных с розацеа. С широким разнообразием системных и топических агентов для эффективного лечения розацеа, пациентам больше не нужно чувствовать себя неловко из-за своей болезни. Эта статья содержит краткий обзор методов лечения  и ведения розацеа и она сосредоточена на трех основных категориях: образование пациента, уход за кожей, а также фармакологические/процедурные мероприятий.

Эритематозно-телеангиэктатический подтип розацеа

Эритематозно-телеангиэктатический подтип розацеа характеризуется преходящим эпизодом прилива к коже лица и упорной центральной лицевой эритемой. Диффузная эритема лица — это частая находка у пациентов с розацеа и в дальнейшем может привести к стойкой эритеме. Покраснение может также включать уши и верхнюю часть груди, периорбитальная область, как правило свободна от эритемы; телеангиэктазии также являются симптомом.

Избегание раздражителей

Покраснение лучше предотвратить, нежели лечить, поэтому следует обучать пациентов. Пациентам, которые считают, что они часто имеют эпизоды покраснений или имеют семейную историю розацеа, рекомендуется избегать физиологических и экологических раздражителей таких как:
-стимулы внешней среды: воздействие перепадов температуры, как высокой, так и низкой, движение к теплой или горячей среды от холодной, холодный ветер, тепло от солнечного света и тяжелые солнечные ожоги;
-эмоциональные раздражители: стресс и беспокойство;
-физиологические раздражители: некоторые продукты и напитки, включая алкоголь, кофеин, острую пища; физические нагрузки;
экзогенные раздражители: микродермабразия, химический пилинг, и продукты, содержащие спирт, ментол, мяту перечную, эвкалипт, гвоздичное масел и другие раздражители [2].

Уход за кожей

Правильный уход за кожей играет важную роль в поддержании ремиссии и облегчения симптомов розацеа. Увлажняющие средства являются важным аспектом лечения розацеа, потому что при розацеа у кожи увеличивается трансэпидермальная потеря воды. Блокирования ультрафиолетового света очень важно; использование солнцезащитных средств снижают выработку LL-37 и последующего производства активных форм кислорода, что может спровоцировать розацеа.

Медикаментозное лечение

Топические агонисты α-адренергических рецепторов, уменьшают стойкое покраснение лица при розацеа за счет сосудосуживающего действия на дермальные кровеносные сосуды. Бримонидин тартрат 0.5% одобрен в США для лечения эритемы при розацеа. Оксиметазолин также значительно снижает эритему у больных с розацеа [3].

Неселективные β-адреноблокаторы, в частности атенолол уменьшает эритему и приливы, также этим эффектом обладает агонист α2-адренорецепторов - клонидин. β-адреноблокаторы используются для лечения различных сердечно-сосудистых заболеваний. Благодаря сосудосуживающему эффекту на кожные кровеносные сосуды, они уменьшали эритему и приливы у некоторых больных розацеа. В нескольких докладах предложили действие β-адреноблокаторов в лечении розацеа. Неселективные β-адреноблокаторы сужают сосуды как полагают путем ингибирования β-адренорецепторов на гладкой мускулатуре, которые окружают кровеносные сосуды [3,4].

Клонидин в дозах 0,05 мг два раза в день приводит к уменьшению проявлений покраснений. При этой дозе не наблюдается снижения артериального давления, но было отмечено что может быть снижение базовой скуловой температуры за счет периферической вазоконстрикции. Хотя некоторые пациенты удивительно хорошо отвечают на клонидин, ответчики клинически не идентифицируются до лечения. Поскольку контроль этой функции розацеа очень сложен, то может быть использован пробный курс [4].

Процедуры: лазер, интенсивный импульсный свет и инъекции ботулотоксина

Различные лазеры применяются для лечения розацеа. Лазер с ламповой накачкой дальнего импульса (1064 нм в длину) и калий-титанилоксалат-фосфатный лазер используют при лечении телеангиэктазий лица [4]. Лечение розацеа с использованием лазеров нового поколения, высокой энергии,595-нм длиной импульсов улучшает течение розацеа с очень благоприятным профилем безопасности в отличие от лазеров раннего поколения. Новые возможности V-луча обеспечивают ультрадлинный продолжительный импульс на мишени кровеносных сосудов. Это уменьшает пурпуру, а также может приводить к репарации нарушенные кровеносные сосуды, связанные с розацеа, что является более удобным методом для пациентов [5]. Длинно-импульсный неодим-иттрий-алюминиевый гранат лазер является безопасным и эффективным средством для лечения сосудистых и воспалительных поражений розацеа.

Интенсивный пульсирующий свет является безопасным и эффективным для лечения розацеа [7]. Он является неинвазивным и неаблятивным методом лечения, который использует импульсы видимого света высокой интенсивности для улучшения внешнего вида сосудистых поражений розацеа. Интенсивный импульсный свет является световым импульсом, который направлен на красный пигмент в крови, который нагревает и разрушает пигмент, не влияя на кожу или другие ткани. Интенсивный импульсный свет (540-950 нм) является безопасным и эффективным средством для лечения розацеа-ассоциированной эритемы [8].

Несколько недавних докладов показывают возможные действия ботулотоксина на эритему. Ботулинотоксин работает как нейромодулятор в нервно-мышечном соединении. Химическая денервация с помощью ботулотоксина, мешает нормальным сигнальным путям ацетилхолина и может обеспечить симптоматическую помощь пациентам с тяжелым покраснением лица. Инъекции ботулотоксина могут быть эффективной и практически безопасной терапией для пациентов с рефрактерной эритемой и может рассматриваться как разумное дополнение к терапевтическим вариантам, особенно, если другие методы лечения не принесли успеха [9].

Папуло-пустулезный подтип розацеа

Папуло-пустулезный подтип розацеа характеризуется стойкой центральной лицевой эритема и воспалительными папулами, и пустулами, которые носят преходящий характер.

Уход за кожей

Уходу за кожей и избегание конкретных триггеров или усугубляющих факторов, таких как ветер, острая пища, алкоголь, горячие напитки, ультрафиолетовый свет, физический или психологический стресс, лекарства также играет важную роль в лечении этого подтипа.

Медикаментозное лечение

Топический альбуцид натрия, 10% альбуцид натрия с 5% серы, являются эффективными в лечении пациентов с розацеа, особенно тех, у кого сопутствующим заболеванием является себорейным дерматитом. Эффективность альбуцида натрия сообщалась при папуло-пустулезной розацеа. Он способствует уменьшению воспалительных высыпаний и покраснений кожи. Самые распространенные побочные реакции после его применения включают сухость, эритемы и раздражение в месте применения, что приводит к снижению частоты применения [3.]

Топический метронидазол 1 и 0,75%, считается эффективным в лечении розацеа из-за своей способности к снижению фагоцитарной генерации активных форм кислорода и неактивно существующего производства активных форм кислорода. Он был использован в качестве местного лечения розацеа на протяжении десятилетий. Метронидазол является эффективным в уменьшении эритемы, папул и пустул в нескольких исследованиях у пациентов с умеренной и тяжелой розацеа. 0,75 и 1% крема оказались одинаково эффективны в уменьшении эритемы, папул и пустул при нанесении один раз в день, а также было показаны, для поддержания ремиссии после прекращения лечения. В целом, местное применение метронидазола представляется безопасным и хорошо переносится. Раздражение и дерматит-наиболее часто наблюдаемые побочные реакций [10].

Азелаиновая кислота 15% в виде геля и 20% крем показали снижение экспрессии калликреина 5 и кателицидина, два важных компонента воспалительного каскада при розацеа. Исследования показали, что 70-80% пациентов при использовании азелаиновой кислоты сообщали о полной ремиссии или значительном улучшение симптомов розацеа. Ежедневное применение азелаиновой кислоты является эффективным и обычно хорошо переносится. Раздражение, сухость и кратковременное жжение являются наиболее частыми побочными реакциями [10].

Топический ивермектин 1% крем является новым препаратом для лечения папуло-пустулезного подтипа розацеа. Он убивает демодекса, который находится в волосяных единицах пациентов. Механизм его действия при розацеа неизвестен, но он обладает противовоспалительным действием, снижает клеточной и гуморальной иммунитет, включая фагоцитоз и хемотаксис нейтрофилов, а также регулирует ФНО-α, интерлейкинов- ИЛ-1b и ИЛ-10. Воспалительные механизмы по всей видимости, играют доминирующую роль в развитии папул и пустул при розацеа [11,12]. Ивермектин 1% крем показал значительное снижение воспалительных поражений. Наиболее распространенными побочными эффектами являются раздражение, сухость и жжение.

Топические ретиноиды показаны для восстановления фото-поврежденной кожи путем стимулирования ремоделирования соединительной ткани и снижением регуляции Toll-like рецепторов. Было предположение, что топические ретиноиды могут быть эффективными в уменьшении симптомов розацеа изменяя действие ультрафиолетового излучения и снижением содержания Toll-like 2 рецепторов [13]. В нескольких исследованиях сообщалось о клиническом уменьшение эритемы, папул и пустул, телеангиэктазий, но с потенциалом для раздражения [13,14].

Топические ингибиторы кальциневрина могут быть эффективными в снижении симптомов розацеа из-за их способности ингибировать Т-клеточную активацию, тем самым предотвращая высвобождение провоспалительных цитокинов. Ингибиторы кальциневрина были использованы для лечения папуло-пустулезного типа розацеа и покраснения, и привели к значительному улучшению эритемы в открытых исследованиях, но с потенциалом раздражения [15].
Перметрин крем 5% показал эффективность для лечения демодекоза кожи и уменьшения эритемы и папул, но не  показал эффект при пустулах и телеангиэктазий [16].

Празиквантел мазь 3% дважды в день значительно снижает количество папул и пустул у больных розацеа. Этот агент обладает способностью лечить кожный демодекоз в качестве противопаразитарного средства, а также имеет противовоспалительной активностью [17].

Системные препараты

Тетрациклины были основой системной терапии розацеа на протяжении десятилетий. Противовоспалительные дозировки доксициклина <50 мг ежедневно улучшает проявления розацеа за счет уменьшения экспрессии матриксной металлопротеиназы, понижают регуляцию воспалительных цитокинов, уменьшают количество активных форм кислорода и ингибирует оксид азота-опосредующую вазодилатацию. Предполагается, что противовоспалительное действие тетрациклинов являются основным механизмом действия для уменьшения симптомов розацеа [3,18.]

Эритромицин является эффективным антибиотиком при лечении папуло-пустулезного подтипа розацеа, но его использование часто ограничивается желудочно-кишечные расстройствами. Эритромицин в дозе 250 мг/сут, как правило, используется у пациентов, которые не переносят тетрациклины, а также у беременных женщин, у которых тетрациклины противопоказаны.

Пероральный метронидазол в дозе 200 мг дважды в день, как было показано, может быть эффективным в лечении, но был связан с редкими потенциальными побочными эффектами, такими как нейропатия и эпилептические припадки [19,20].

Изотретиноин может быть эффективным при лечении пациентов с тяжелой, неконтролируемой папуло-пустулезной розацеа снижая регуляцию Toll-like 2 рецепторов. Хотя он не был одобрен для лечения розацеа, несколько исследований показали, что изотретиноин в дозе от 0.5 до 1.0 мг/кг в сутки является эффективным средством для лечения тяжелых форм розацеа [21], однако, исследования также показали, что низкие дозы изотретиноина (10 мг в день) эффективны при лечении рефрактерной розацеа с меньшими побочными эффектами [22].

Развивающиеся методы лечения

Топические сериновые ингибиторы протеазы могут быть эффективными в лечении папуло-пустулезной розацеа, потому что они ингибируют расщепление предшественника кателицидина в LL-37, активной форме молекулы, которая играет роль в патогенезе розацеа [23,24].
Кромолин-натрия (4% раствор), стабилизатор тучных клеток, может быть использован в лечении розацеа, потому что тучные клетки выпускают известные триггеры розацеа, таких как LL-37, матриксные металлопротеиназы и воспалительные цитокины. Поэтому блокирование дегрануляции тучных клеток, может быть потенциальной терапевтической мишенью при куперозе [3,25].

Офтальморазцеа

Офтальмарозацеа это воспаление, которое вызывает покраснение, жжение, светобоязнь и зуд глаз. Она развивается у людей, страдающих розацеа. Иногда офтальморозацеа является первым признаком того, что впоследствии может развиться с переходом на коже лица. Медикаменты и хороший уход за глазами может помочь контролировать признаки и симптомы.

По уходу за глазами

Хорошая процедура ухода за глазами очень важна, например, мытье глаз, по крайней мере два раза в день с теплой водой и использовать искусственной слезы, чтобы уменьшить сухость кожи. Избегать макияжа или использовать некомедогенную косметику без отдушек, в дополнение к уходу, исключить триггеры горячие и пряные продукты питания, алкогольные напитков, и солнечного света.

Фармакологическое лечение

Тетрациклины являются наиболее распространенными и эффективными, в первую очередь никак антибиотики, а через свой вторичный эффект, который они оказывают на мейбомиевые железы. Тетрациклины уменьшают бактериальную липазу; таким образом, они являются эффективным средством защиты роговицы от надвигающейся перфорации вторичной по отношению к воспалительным реакциям [26].

Топические антибиотики

Глазные капли эритромицин 1% также приобрели популярность в лечении офтальморозацеа, поскольку она часто приводит к тяжелому блефариту и дисфункции мейбомиевых желез.

Топический циклоспорин является более эффективным, чем пероральный прием доксициклина. Циклоспорин был более эффективен в облегчении симптомов и при лечении век(p = 0,01). Было статистически значимое увеличение в среднем по Ширмеру в группе лечения циклоспорина по сравнению с группой лечения доксициклина (р <0,05) [27].

Кларитромицин и метронидазол также показали эффективность при лечении офтальморозацеа. Предварительное исследование показало, что эти местные препараты, безопасные и эффективным в лечении офтальморозацеа [28].

Фиматозный подтип розацеа

Фиматозный подтип розацеа характеризуется утолщением кожи, что часто приводит к увеличенное носа от избыточной ткани и разрастанием сальных желез. Он может затронуть подбородок или щеку, а также лоб. Игнорирование признаков розацеа может привести к фиматозному подтипу с одутловатым взглядом. Этот тип розацеа очень редкий, возможно потому что многие пациенты, начинают лечение на ранних стадиях.

Системный изотретиноин

Изотретиноин (0,3 мг / кг / день) может быть эффективным при лечении фиматозного подтипа. Это эффективный и хорошо переносимый вариант для лечения за счет значительного сокращения кожного кровотока и роста сальных желез [29].

Хирургические и другие процедуры

К счастью, хирургические процедуры могут помочь изменить форму носа и привести кожу обратно к нормальному размеру, удаляя лишние слои кожи. Это занимает около недели, для заживления кожи после хирургии и около 6 недель после процедуры, кожа будет выглядеть более гладкой и здоровой.

Лазер СО2

СО2-лазер является предпочтительным и наиболее распространенным методом лечения утолщения кожи - мощный лазер, для удаления утолщения кожи. Эта процедура вызывает наименьшее количество кровотечения, так как лазер герметизирует кровеносные сосуды, тем не менее, при использовании традиционного полностью абляционного СО2-лазеа, существует риск гипопигментация и гиперпигментации [30].

Терапия на основе света

Эта терапия имела некоторые хорошие результаты, но этого недостаточно.

Дермабразия

Этот метод включает в себя использование проволочной щетки, чтобы удалить или «отшлифовать» нежелательные участки кожи, но это может вызвать кровотечение, и есть риск возникновения рубца и постоянного изменения цвета кожи [30].

Электрокоагуляция

Эта процедура включает в себя использование нагретого электрода для удаления излишков кожи, чтобы придать ей более гладкий вид, но это может вызвать кровотечение.

Этапы лечения

• Обучение пациентов: избегание экологических раздражителей (солнце, экстремальные температуры), эмоциональных раздражителей (стресс и тревога), физиологических (алкоголь, кофеин, острая пища, физические нагрузки);
• Уход за кожей (фотозащитные крема и увлажнители) и уход для глаз (искусственные слезы, промывание глаз);
• Подтип 1: первый шаг-местное лечение (метронидазол, ингибиторы кальциневрина, α-адренергические агонисты рецептора 0.5%, ретиноиды); второй этап процедуры (лазер, интенсивный пульсирующий свет и внутрикожные инъекции ботулотоксина), и третий шаг, пероральные препараты (клофелин или атенолол);
• Подтип 2,: первый шаг-местное лечение (метронидазол 0.75%, азелаиновая кислота 15%, ивермектин 1%, натрия альбуцид, ретиноиды, или ингибиторы кальциневрина); второй шаг, системный антибиотик (доксициклин <50 мг в день, эритромицин 250 мг/сут или пероральный метронидазол 200 мг); третий шаг, изотретиноин 0,5-1,0 мг/кг в день, и четвертый шаг, процедуры (лазер, интенсивный импульсный свет);
• Подтип 3: первый шаг - изотретиноин 0,5-1,0 мг/кг ежедневно; второй шаг, лазер СО2, и третий шаг, хирургические процедуры (дермабразия и электрокоагуляция);
• Подтип 4,: первый шаг, топический метронидазол; второй шаг, системный антибиотик (доксициклин <50 мг в день, эритромицин 250 мг/сут или пероральный метронидазол 200 мг дважды в день), и третий шаг э глазные капли  эритромицина 1%, топический циклоспорин, или кларитромицин.

Заключение

Ведение розацеа фокусируется на трех основных категориях: образование пациента, уход за кожей, а также фармакологические/процедурные мероприятий. Каждый этап имеет свое лечение. Обучение пациентов уходу за кожей, медикаментозное лечение все лежит в основе эффективного и комплексного управления с помощью как стандартных, так и новых путей, сосредотачиваясь на образование пациента и уходу за кожей позволяют улучшить контроль над симптомами и улучшить качества жизни для пациентов с розацеа.

Пациентам, которые считают, что они часто имеют эпизоды покраснений или имеют семейную историю розацеа, рекомендуется избегать физиологических и экологических раздражителей таких как: Пациенты у которых эритематозно-телеангиэктатический и папуло-пустулезный тип розацеа могут получить эффект от использования системных антибиотиков, таких как тетрациклин, а в тяжелых или упорных случаях может быть использован изотретиноин, для лучшего контролирования течения розацеа.

У пациентов с вовлечением глаз может быть длительный курс антибиотика и использования геля метронидазола. Хирургическая альтернатива, т. е. лазерная терапия рекомендуется для лечения телеангиэктазий и ринофимы. Топические α-адренергические агонисты и косметическая маскировка могут быть рассмотрены, чтобы покрыть признаки розацеа.  Наши знания о розацеа и ее терапевтические возможности расширяются, комплексный подход к лечению оправдан.