Фулминантные акне обычно сопровождаются лихорадкой, полиартралгией и миопатией, вызванной быстрой потерей веса. Признано, что это редкое состояние может возникать как осложнение пероральной терапии изотретиноином. Фулминантные акне, наиболее тяжелая форма акне, является редким заболеванием с частотой менее 1% от общего числа случаев акне. Наиболее восприимчивой группой являются юноши-подростки.

Типичными для фулминантных акне являются болезненные воспалительные пустулы, которые превращаются в глубокие изъязвления покрытые обильными геморрагическими корками. Обычно пораженные области включают лицо, спину, шею и грудь. Кроме того, могут присутствовать лихорадка и полиартралгия, и часто наблюдается миопатия из-за быстрой потери веса. Реже могут наблюдаться узловатая эритема и спленомегалия.

Лабораторные исследования также могут выявить маркеры системного воспаления, такие как лейкоцитоз с нейтрофилией, повышенные уровни С-реактивного белка, повышенную скорость оседания эритроцитов и тромбоцитоз. Также могут присутствовать анемия и повышенные уровни печеночных ферментов. Существует подозрение, что фулминантные акне могут быть вызваны терапией низкими дозами изотретиноина на фоне сопутствующей наследственной восприимчивости. 

Мы сообщаем о случае 21-летнего мужчины, который был направлен в отделение дерматологии его лечащим врачом для оценки тяжелых геморрагических поражений на туловище после применения перорального изотретиноина. До развития поражений пациент занимался самолечением, используя еженедельные внутримышечные инъекции тестостерона по 500 мг для восстановления внезапно сниженной в результате интенсивных физических тренировок мышечной массы. После 8 месяцев приема тестостерона, не прекращая физических занятий, пациент обратился к своему лечащему врачу для лечения вульгарных акне на спине и туловище, появившихся 2 месяца. Был назначен пероральный прием изотретиноина по 20 мг один раз в день.

Тем не менее, спустя 1 месяц такого лечения пациент сообщил о прогрессировании акне. За 2 недели до поступления в дерматологическую клинику изотретиноин был увеличен до более подходящей по весу дозы 60 мг один раз в день. Дерматологическое исследование выявило многочисленные воспаленные изъязвления на спине и туловище, покрытые геморрагическими корками. Пациент также сообщил о коленных, локтевых и паховых болях, особенно ночью. О лихорадке или потере аппетита не сообщалось.

В остальном пациент был здоров и не имел в семейном анамнезе родственников с акне или других дерматологических заболеваний. Лабораторные исследования показали лейкоцитоз 11 000 / мкл (контрольный диапазон 4500–11 000 / мкл]), повышенный уровень С-реактивного белка 66 мг / л (контрольный диапазон, 0,08–3,1 мг / л) и ускоренное СОЭ 46 мм / ч (контрольный диапазон 0–20 мм / ч). Были выявлены лабораторные и клинические признаки вторичной бактериальной инфекции в пораженных областях, и в культуре выделений, собранных из поражений на спине, вырос Staphylococcus aureus с чувствительностью к эритромицину, клиндамицину, доксициклину и триметоприм-сульфаметоксазолу и устойчивостью к пенициллину.

Диагноз фулминантных акне был поставлен на основании клинической картины и системных симптомов, а анаболически-андрогенные стероиды и низкие дозы изотретиноина были определены как этиологические факторы. Первоначально лечение включало прекращение приема изотретиноина и введение преднизолона, омепразола, клиндамицина и доксициклина. Преднизолон был назначен в дозе 40 мг один раз в день в течение 1 недели, затем его суточная доза снижалась на 5 мг каждые 7 дней. Омепразол назначался одновременно в качестве профилактики побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта при длительном применении преднизолона. Клиндамицин назначался в дозе 300 мг 3 раза в день. Доксициклин назначался в течение 6 недель в дозе 100 мг два раза в день. Так же был назначен топический антисептик октенидина дигидрохлорид.

Улучшение было отмечено через 24 часа, а также на третий день лечения. Через 6 недель были видны только обезображивающие шрамы. Прием пероральнго изотретиноина возобновили через 8 недель и отменили его через 5 месяцев терапии по достижению кумулятивной дозы 150 мг / кг. Фулминаннтные акне следует дифференцировать от обострения обыкновенных акне, т.к. до появления острых симптомов у пациентов обычно появляются легкие или умеренные обыкновенные акне. Фулминантные акне характеризуются такими системными симптомами, как миалгия, полиартралгия, усталость и остеолитические поражения костей. Кроме того, могут присутствовать гематологические симптомы, такие как лихорадка, лейкоцитоз, анемия, спленомегалия и гепатомегалия.

Наш пациент продемонстрировал полисимптомную форму фулминантных акне. У пациента были тяжелые акне со склонностью к рубцеванию. Также были некоторые системные проявления, такие как полиартралгия, потеря веса, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ и повышенный уровень С-реактивного белка. Клинический диагноз у нашего пациента также был подтвержден гипотезой о том, что наследственность, гиперактивные иммунные реакции, бактериальные инфекции и использование некоторых лекарств (например, изотретиноин, тетрациклин, тестостерон) могут вызывать данную форму акне.

Наиболее известная теория заключается в том, что фулминантные акне часто возникают при лечении низкими дозами изотретиноина. Большинство случаев вызваны дозами менее 20 мг / кг один раз в день, но были сообщения о развитии фулминантных акне и у пациентов, использующих полные дозы. Тот факт, что использование как низких, так и высоких доз изотретиноина может спровоцировать фулминантные акне, позволяет расценивать их как идиосинкразическую реакцию, которая явно не связана с дозой.

Наиболее опасным фактором, вызывающим фулминантные акне, является одновременное использование тестостерона и изотретиноина, что имело место в нашем случае.  Лечение фулминантных акне является спорным, так как нет стандартной терапии. В настоящее время стероиды и изотретиноин являются препаратами выбора. Использование антибиотиков является спорным из-за отсутствия рандомизированных исследований. 

На первом этапе лечения в качестве начальной противовоспалительной терапии рекомендуется преднизолон в суточной дозе 0,5- 1 мг / кг один раз в день с постепенным снижением дозы. В соответствии с рекомендациями, основанными на фактических данных, низкая доза изотретиноина может быть введена после отторжения корок. Параллельная терапия стероидами и изотретиноином должна проводиться не менее 4 недель. На грануляционные ткани могут быть использованы высокоэффективные топические кортикостероиды, что может позволить сократить системное лечение преднизолоном или может быть альтернативным лечением для пациентов с противопоказаниями к системным кортикостероидам. Кроме того, решающее значение имеет местный уход за очагами поражениями, включающий компрессы и местные смягчающие средства.

Имеются отдельные сообщения о случаях, когда вводят высокие дозы изотретиноина, а затем системных стероидов. Руководство по лечению фулминантных акне не рекомендует назначать оральные антибиотики, т.к. данные ограничены в случаях индуцированных изотретиноином фулминантных акне.

Нашему пациенту назначался доксициклин одновременно с системными стероидами, что было необходимо из-за признаков вторичной инфекции, подтвержденной культурально. Для предотвращения псевдоопухоли головного мозга (внутричерепной гипертензии) перед возобновлением изотретиноина доксициклин был отменен. Пациент добился хорошего клинического улучшения без рецидивов. Использование изотретиноина для лечения обыкновенных угрей имеет много преимуществ, несмотря на возможность развития фулминантных акне как крайне редкого осложнения. Клиницисты должны знать о риске этого осложнения, уметь поставить диагноз и оказать соответствующую помощь, особенно молодым мужчинам. Особенно важно обращать внимание на возможность в анамнезе у пациентов одновременного применения тестостерона и изотретиноина.