Введение

Потеря волос является весьма распространенной проблемой, при этом, в некоторых случаях возникают сложности с установлением верного диагноза. К диагностическим процедурам, используемым в повседневной практике, относят инвазивные (биопсия), частично инвазивные (трихограмма), неинвазивные (подсчет волос, взвешивание выпавших волос, тест натяжения волос). Дерматоскопия, известная также как эпилюминесцентная микроскопия или микроскопическое исследование поверхности кожи, является неинвазивной техникой in vivo, часто применяемой в диагностике пигментных образований кожи. Ценность данного метода в диагностике меланомы сложно переоценить. В 2006г Lidia Rudnicka и Malgorzata Olszewska ввели термин «трихоскопия» для обозначения дерматоскопии волос и кожи скальпа. Для исследования кожи волосистой части головы может использоваться ручной дерматоскоп (увеличение х10), видеодерматоскоп с увеличительными линзами от х20 до х100. Цель данной статьи – представить читателю наиболее характерные дерматоскопические признаки, встречающиеся при наиболее частых заболеваниях волос и кожи волосистой части головы. Изображения были выполнены с использованием дерматоскопа Delta 20 (Heine, Germany) и видеодерматоскопа (Derma India).

Дерматоскопическая картина кожи волосистой части головы в норме

При дерматоскопии кожи волосистой части головы в норме обнаруживаются фолликулярные единицы, содержащие 2-4 терминальных волоса и 1-2 веллюсных волоса. У людей с темной кожей хорошо различается выраженная коричневая гомогенная пигментная сеть в виде «медовых сот», особенно выраженная на участках кожи, не защищенных от солнца. Рисунок 1.

Трихоскопические структуры

При трихоскопическом обследовании пациента производится оценка фолликулярных, межфолликулярных структур и изменений волосяного стержня.

Таблица 1. Трихоскопические структуры

Технические аспекты

Большая часть ручных дерматоскопов является контактными, что требует использования иммерсионного раствора (масляного, спиртового). Помимо этого, в клинической практике применяются видеодерматоскопы, которые являются бесконтактными, имеют три режима – белый свет, ультрафиолетовый свет (UV), поляризованный свет. Видеодерматоскоп, также, позволяет провести более полноценную консультацию, так как пациент и врач могут совместно просматривать изображения на мониторе компьютера, также есть возможность сохранения отобранных изображений для отслеживания динамики симптомов во время последующих визитов.

Межфолликулярные структуры, относящиеся к сосудистым и пигментным структурам, хорошо визуализируются только в поляризующем свете, либо при использовании поляризующего фильтра. Пигментные образования визуализируются лучше при контактной дерматоскопии с использованием иммерсионного раствора, в то время как сосудистые образования лучше видны в видеодерматоскоп, так как контакное исследование может приводить к их побледнению. Однако, у темнокожих пациентов сосудистые образования сложно оценить из-за выраженной пигментации кожи.

Фолликулярные и межфолликулярные структуры будут описаны ниже, патологические изменения стержня волоса приведены в описании отдельных нозологических форм.

Фолликулярные структуры

Желтые точки

Данные образования визуализируются как округлые или полициклические точки, лучше различимые при поляризованном свете, и соответствуют воронке волосяного фолликула, растянутой дегенеративными кератиноцитами и себумом. На фоне более выраженной пигментной сети в виде «медовых сот» у темнокожих пациентов данные образования могут казаться белыми. Желтые точки – наиболее характерный и диагностически чувствительный признак очаговой алопеции; тем не менее, данный симптом может встречаться иногда при андрогенной алопеции, alopecia incognita. В отличие от очаговой алопеции, при которой желтые точки представляют собой кератотические структуры, при андрогенной алопеции они содержат большое количество себума. Наиболее часто обнаруживаются в участках поредения терминальных волос. Рисунок 2. 

Белые точки

Данные образования выглядят как белые точки, встречаются при рубцовых алопециях, не поражающих межфолликулярный эпидермис, например, красный плоский лишай, декальвирующий фолликулит. Белые точки представляют собой разрушенные волосяные фолликулы, замещенные фиброзной тканью, они лучше заметны у темнокожих пациентов или на фоне загорелой кожи. Пигментная сеть в виде «медовых сот» создает контраст, позволяющий лучше разглядеть белые точки. Их легко спутать с отверстиями выводных протоков эккринных потовых желез, которые также выглядят бледными. Трихоскопические отличия выводных протоков эккринных потовых желез – округлая форма образования, наличие четких границ, равномерное расположение, они обнаруживаются как в очагах поражения, так и на здоровой коже. Рисунок 3.

Черные точки

Обнаруживаются на фоне желтых точек, представляют собой обломанные волосы (кадаверизированные волосы), которые повреждаются до выхода на поверхность. Рисунок 4.

Межфолликулярные структуры

Сосудистые структуры

Основные варианты сосудистых структур, ассоциированных с пораженной и непораженной кожей скальпа были описаны Tosti и Duque-Estrada.  К таким структурам относят:

1. Межфолликулярные простые красные петли. Обнаруживаются на неизмененной коже, а также при большинстве воспалительных состояний, представляют собой множественные равномерно распределенные структуры по типу шпильки. Отсутствуют при атрофии эпидермиса.

2. Межфолликулярные перекрученные петли. Представляют собой перекрученные спирали, лучше всего обнаруживаются при осмотре под углом(тангенциально) к поверхности кожи скальпа. Такие образования характерны для патологических процессов, сопровождающихся акантозом, например, для псориаза, декальвирующего фолликулита.

3. Древовидные красные линии. Представляют собой линии, лежащие в основе петель, обнаруживаются в неизмененной и пораженной коже скальпа. Лучше различаются при большом увеличении, соответствуют сосудистому сплетению , расположенному субпапиллярно.

Описанные сосудистые единицы хорошо визуализируются у светлокожих пациентов, однако, при наличии большого количества пигмента в коже, могут различаться хуже.

Пигментные структуры

Диффузная пигментная сеть по типу «медовых сот» характерна для нормальной кожи скальпа, более выражена у пациентов с темной кожей. В участках облысения и поредения волос, например, при андрогенной алопеции в поздних стадиях, пигментная сеть более выражена за счет появления пигментации при загаре.

Данная пигментная структура характеризуется  наличием сети и отверстий. Линии гиперхромны, соответствуют пигментированным эпидермальным гребням, в то время как отверстия представляют собой гипопигментированный супрапапиллярный эпидермис.

Андрогенная алопеция

Андрогенная алопеция – наиболее частая причина потери волос, поражающая как мужчин (до 80%), так и женщин (до 50%). В большинстве случаев диагноз устанавливается клинически, иногда требуется выполнение биопсии для дифференциальной диагностики с телогеновой алопецией, диффузной очаговой алопецией, alopecia incognita. Некоторые характерные трихоскопические черты могут упростить диагностику в данных случаях.

В основе патогенеза андрогенной алопеции лижет миниатюризация волосяных фолликулов, поэтому наиболее ранним и диагностичеки значимым симптомом является вариабельность диаметра стержня волоса более чем у 20% волос. Андрогенная алопеция характеризуется прогрессирующим увеличением доли тонких веллюсных волос. К тому же, для андрогенной алопеции характерно наличие единичных волос, исходящих из волосяного фолликула в то время как интактные волосяные фолликулы могут содержать до 4 волос одновременно. Этот симптом хорошо визуализируется при выполнении сравнении трихоскопической картины в очаге и, как правило, интактной затылочной области. Перламутровые белые точки или папулы, которые могут обнаруживаться при длительном течении андрогенной алопеции, представляют собой гипертрофированные сальные железы. Активность сальных желез не нарушается даже у миниатюризированных волосяных фолликулов. Причиной гипертрофии сальных желез может служить сохранение чувствительности к циркулирующим андрогенам. Рисунок 5а, 5б

Расположенные в окружности волосяного фолликула структуры в виде тонкого коричневого гало – специфический признак, встречающийся на ранних стадиях андрогенной алопеци, отражает наличие перифолликулярного воспаления. При потере волос по женскому типу, участки облысения (атрихии) встречаются наиболее часто. Трихоскопические критерии диагностики потери волос по женскому типу были описаны Rakowska et al, для этого проводилось исследование при участии 131 женщины. Рисунок 5с

В данном исследовании проводился сравнительный анализ лобной и затылочной области пациенток с телогеновой алопецией, андрогенной алопецией и здоровых лиц (группа контроля). У каждой пациентки исследовались лобная, затылочная и височные области, выполнялось по 5 снимков с каждой зоны – один при увеличении х20 и четыре – при увеличении х70.

Критериями оценки были: 1. Число веллюсных волос

2. Толщина волос – процентное соотношение тонких (<0,03 мм), промежуточных (0,03-0,05 мм) и толстых волос(>0,05 мм).

3. Процентное соотношение сально-волосяных единиц, содержащих 1, 2 и 3 волоса на увеличении х20.

4. Число желтых точек

5. Процент перифолликулярной гиперпигментации при увеличении х20.

Для диагностики андрогенной алопеции у женщин авторы предложили свои критерии диагностики, представленные в таблице 2. Для постановки диагноза необходимо наличие 2 больших критериев, либо 1 большой и 2 малых, специфичность метода – 98%. 

Таблица 2. Критерии диагностики андрогенной алопеции у женщин.

В поздних стадиях в очагах облысения обнаруживается выраженная пигментная сеть по типу «медовых сот», пустые фолликулы, видимые как возвышенные белые точки за счет гипертрофированных сальных желез (послеследствие андрогеночувствительности).

Существует ряд коммерческих программ, способных производить подсчет соотношения терминальных и веллюсных волос, мониторировать толщину волосяного стержня, оценивать тяжесть алопеции.

Очаговая алопеция

Данная аутоиммунная форма алопеции характеризуется внезапной остановкой цикла роста волоса, формированием обломанных кадаверизированных волос, миниатюризированных волос, коротких заново отрастающих веллюсных волос, дистрофичных телогеновых волос.

Изменения, обнаруживаемые при трихоскопии могут варьировать, в зависимости от локализации очага, стадии и тяжести заболевания. Наиболее специфичными признаками являются черные точки, суживающиеся волосы (по типу «восклицательного знака»), кадаверизированные волосы, наблюдается корреляция симптомов с тяжестью заболевания. Желтые точки, описанные ранее, встречаются на всех стадиях заболевания,  отражают тяжесть патологического процесса. По опыту авторов, данные признаки чаще встречаются у европейцев. Желтые точки обычно содержат обломанные дистрофичные волосы (кадаверизированные волосы, черные точки), короткие веллюсные или телогеновые волосы. Рисунок 6.

Острая стадия характеризуется наличием волос в виде «восклицательных знаков» и черных точек, в то время как при длительном течении заболевания происходит выпадение дистрофичных волос и обнаруживаются пустые волосяные фолликулы. Короткие веллюсные волосы – чувствительный маркер, отражающий возобновление роста волос. Вновь отрастающие волосы могут закручиваться в виде «свиного хвоста»(описано Rudnicka et al.).

Волосы в виде «восклицательных знаков»могут обнаруживаться в большинстве случаев в острую фазу заболевания, однако не являются строго специфичными, так как встречаются и при трихотилломании.

Трихоскопия эпилированных волос может выполняться путем размещения волос на светлом фоне и осмотре корней волос на большом увеличении. Активная стадия заболевания характеризуется наличием дистрофичных телогеновых волос. Симптом изгиба (Coudability sign) - терминальные волосы, которые изгибаются в проксимальной части при надавливании сверху перпендикулярно к поверхности головы. Данный симптом является важным маркером активности заболевания. Ттрихоскопические признаки, описываемые на коже волосистой части головы могут не определяться в полном объеме в очагах поражения вне кожи скальпа. Рисунок 7

Телогеновая алопеция характеризуется такими признаками, как уменьшение густоты волос, обнаружение пустых волосяных фолликулов. В отличие от андрогенной алопеции, при телогеновой нет вариабельности диаметра волосяного стержня, периферического гало в перифолликулярной области. Также, поражение волосистой части головы диффузное, не привязано к определенной анатомическо области. При трихоскопическом обследовании телогеновая алопеция является диагнозом исключения.  

Tinea capitis

Микоз волосистой части головы – наиболее частая инфекция у детей, вызываемая дерматофитами. Диагноз обычно ставится клинически. Микологическое исследование является золотым стандартом диагностики tinea capitis, однако, для получения результатов требуется время, что отдаляет время начала терапии. Трихоскопическое исследование может ускорить диагностику заболевания, однако, необходимо соблюдение всех правил антисептики при использовании инструмента, либо использование его через разделительную пленку. Невоспалительный вариант черноточечной трихофитии характеризуется наличием обломанных волос, различаемых как черные точки на поверхности кожи скальпа. Они представляют собой обломанные стержни волос, которые были разрушены в результате жизнедеятельности грибка. Обычно эти симптомы сопровождаются шелушением. Также, обнаруживаются специфичные волосы в виде «запятой».  Воспалительный вариант tinea capitis характеризуется неравномерной  пигментацией, эритемой, шелушением, пустулами и формированием фолликулярных чешуйко-корок. Рисунок 8.

При осмотре в ультрафиолетовом свете можно обнаружить флоуресценцию, вызываемую грибками.

Трихотилломания

Трихотилломания чаще встречается у детей, характеризуется наличием очагов алопеции с нерегулярными, причудливыми границами.

При трихоскопии обнаруживаются обломанные стержни волос различной длины с продольным расщеплением на конце. Иногда обломанные волос могут завиваться на фоне выраженной тракции. Иногда они напоминают волосы по типу «восклицательных знаков».

Желтые точки и короткие веллюсные волосы Иногда обнаруживаются желтые точки и короткие веллюсные волосы, которые никогда не бывают белыми(в отличие от веллюсных волос при очаговой алопеции).  К менее характерным чертам относят перифолликулярную эритему, пигментацию, геморрагии.

Красный плоский лишай

Красный плоский лишай – наиболее частая причина рубцовой алопеции. Наиболее характерная черта при данном заболевании - селективное поражение волосяных фолликулов с интактным межфолликулярным пространством.

Перифолликулярное воспаление приводит к формированию характерных чешуек в форме трубочки (tubular scales), называемых также «слепки волос» (peripilar casts ), чаще обнаруживаемых на периферии очага. Также визуализируются мишеневидные «серо-голубые точки», отражающие перифолликулярное нарушение пигментации. В хронических случаях видны белые точки, ассоциирующиеся с участками фиброза на месте рубцово измененных волосяных фолликулов.

Интактная межфолликулярная ткань содержит пигментную сеть по типу «медовых сот», а также нормальные волосяные фолликулы с терминальными волосами. При выдергивании обнаруживаются анагеновые волосы с сохраненным внутренним эпителиальным влагалищем.

Дискоидная красная волчанка

Дискоидная красная волчанка – нечасто встречающееся заболевание кожи волосистой части головы, диагноз, как правило, ставится клинически, так как характерно вовлечение  других участков кожи. При изолированном поражении кожи волосистой части головы трихоскопическое обследование помогает в дифференциальной диагностике с другими рубцовыми алопециями.

Дерматоскопия пораженной кожи демонстрирует атрофию с потерей отверстий волосяных фолликулов. Также наблюдаются древовидно ветвящиеся сосуды. На периферии бляшки обнаруживаются гиперкератотические пробки в устьях волосяных фолликулов. Темно-коричневая, серо-голубая пригментация при дискоидной красной волчанке обнаруживается преимущественно в межфолликулярном пространстве, в отличие от красного плоского лишая, при котором пигмент сосредоточен в перифолликулярном пространстве. К тому же, при красном плоском лишае в очаге могут обнаруживаться интактные фолликулы, чего не бывает при дискоидной красной волчанке. И при красном плоском лишае, и при дискоидной красной волчанке часто обнаруживаются гиперкератотические перифолликулярные чешуйки, отражающие воспалительные изменения.

Другие рубцующие алопеции

Абсцедирующий и подрывающий фолликулит и перифолликулит Гоффмана характеризуется наличием желтых точек, накладывающихся на дистрофические волосы. Поздние стадии сложно дифференцировать от других рубцовых алопеций, так как они представляют собой очаги фиброза с отсутствующими отверстиями волосяных фолликулов.

Псевдопеллада Брока является диагнозом исключения, так как в типичных случаях обнаруживаются неспецифические изменения. Обнаруживаются гипопигментированные очаги рубцевания с редко расположенными отверстиями волосяных фолликулов и немногочисленные дистрофичные волосы.

Декальвирующий фолликулит характеризуется наличием множественных (>5) волос, вертикально выходящих из одного отверстия волосяного фолликула. Обнаруживается фолликулярное шелушение, отражающее воспалительные изменения в области волосяного фолликула. К тому же, вдоль активной границы очага обнаруживаются фолликулярные пустулы. В межфолликулярном пространстве обнаруживаются перекрученные капиллярные петли. Сосудистые элементы могут плохо различаться на фоне темной кожи, даже при осмотре в поляризованном свете. Неактивные рубцовые очаги визуализируются в виде розовато-белых пятен с отсутствием отверстий волосяных фолликулов.

Патология стержня волоса

Характеристики стержня волоса хорошо различимы на большом увеличении при выполнении видеодерматоскопии. Трихоскопия позволяет легко обнаруживать и фотографировать для документации такие заболевания стержня волоса , как монилетрикс, trichorrhexis invaginata(узелки на стержне волоса), pili torti (перекрученные волосы).

Ограничения трихоскопии

Будучи полностью автоматизированным прибором, зависящим от программного обеспечения, иногда трихоскопия может иметь технические трудности. Трихоскоп – карманный инструмент, позволяющий произвести диагностику у постели больного, тем не менее, врачу необходимо помнить, что на точность обследования влияет ряд факторов – начиная от привычки пациента мыть голову с определенной частотой и заканчивая этническими особенностями. Желтые точки могут не обнаруживаться на недавно вымытой коже волосистой части головы, а сосудистая сеть плохо определяется у пациентов с темной кожей. К тому же, на ранних стадиях заболевания, когда характерные диагностические симптомы не проявились в полной мере, могут быть затруднения в постановке диагноза, требующие выполнения биопсии.

Табл 3. Сводная таблица с трихоскопическими характеристиками упомянутых ранее патологических состояний

Заключение

При отсутствии иной точной, неинвазивной доступной диагностической методики для обследования волос и кожи скальпа, трихоскопия становится удобной и оправданной методикой, особенно при наличии диагностических трудностей или в случае одновременного наличия у пациента нескольких заболеваний. Преимуществом метода является обследования более обширных участков за короткий период времени, что делает его незаменимым в рутинной клинической практике. Более того, навыки достаточно быстро приобретаются и доступны каждому при определенной практике. Также, возможность создавать снимки, легкость в создании медицинской документации и возможность прослеживания изменений в динамике помогает в оценке ответа на терапию.