Введение

Гнойный гидраденит /инверсные акне (ГГ) - хроническое, воспалительное, рецидивирующее, мучительное кожное заболевание терминального волосяного фолликула, которое обычно возникает после полового созревания и проявляется в виде болезненных, глубоко расположенных воспаленных очаговых поражений в областях тела, содержащих апокриновые железы, чаще всего в под-мышечных впадинах, паховых и аногенитальных областях (определение Дессау, 1–я Международная конференция по гнойному гидрадениту/инверсным угрям, 30 марта -1 апреля 2006 г., Дессау, Германия) [1, 2].

Предполагаемая распространенность ГГ колеблется от 0,05 до 4,1% [3], при этом недавнее исследование разных групп населения в США показало распространенность в 0,1% [4], хотя реальная распространенность может быть выше из-за недостаточной диагностики в прошлом и задержки с постановкой точного диагноза.

Хотя патогенез ГГ еще предстоит полностью выяснить, в процесс заболевания вовлечен ряд факторов, включая фолликулярную окклюзию, врожденную слабость сально-волосяного фолликула, измененную иммунную и воспалительную среду, а также обострение при трении [1, 3, 5, 6].

Из-за хронической боли, отделяемого из раны и неприятного запаха, связанных с поражениями при ГГ, это состояние оказывает значительное влияние на качество жизни пациентов и психологическое благополучие [7, 8].

Сообщалось о высоких показателях депрессии и тревоги у пациентов с ГГ (распространенность 42,9 и 3,9% соответственно) [9, 10], а также о чувстве одиночества и общественном осуждении [11, 12], об отрицательных последствиях для сексуального здоровья (66,7%) [13] и почти 2,5-кратном увеличении риска самоубийств по сравнению с населением в целом [14].

Люди с ГГ испытывают финансовые трудности из-за стоимости лечения и встревании болезни в работу и постоянную занятость [15-17].

Кроме того, ГГ может представлять проблему для врачей при длительном ведении пациента с мучительным и часто неподдающемся лечению заболеванием.

Лечение ГГ предполагает многоэтапный подход, который может включать изменение образа жизни, например отказ от курения и снижение веса, местную терапию, системные антибиотики, противовоспалительные и биологические препараты, лазерную и фототерапию, а также оперативные вмешательства, такие как деруфинг* и широкое локальное иссечение [3].

За последние годы экспертными группами Северной Америки, Южной Америки и Европы было разработано несколько руководств по ведению ГГ.

Целью настоящего обзора является обобщение опубликованных клинических рекомендаций по лечению ГГ и сравнение международных рекомендаций по тактике лечения , с целью получения комплексного представления о научно- обоснованных подходах лечения ГГ, включая последние подтверждающие данные по каждому пункту, если таковые имеются.

Методы

В июне 2019 года был проведен тщательный отбор литературы по опубликованным руководствам по тактике ведению ГГ с использованием баз данных PubMed и EMBASE.

Поисковые запросы включали «гнойный гидраденит», «инверсные угри», «болезнь Вернейля», «лечение», «так-тика ведения», «клинические руководства», «рекомендации», «консенсус» и «эксперт».

Тезисы были рассмотрены на предмет их актуальности. Критериями включения были статьи на английском языке, публикации со стороны сообществ дерматологов, и включение исчерпывающих рекомендаций по лечению гидраденита.

Статьи, написанные не на английском языке, и руководства, выдвинутые специалистами, не являющимися дерматологами, были исключены.

Результаты

Было отобрано девять клинических руководств (включая одну публикацию, состоящую из 2 частей), отвечающих критериям включения и исключения. (Таблица 1, публикации представлены в хронологическом порядке).

Таблица 1. Публикации клинических руководств по ведению гнойного гидраденита

Эти клинические рекомендации были разработаны рабочими группами и организациями, включая Британскую ассоциацию дерматологов [18], Фонды ГГ США и Канады [19, 20], АЛЬЯНС ГГ (международная экспертная группа из Европы и Северной Америки) [21], Канадскую ассоциацию дерматологов [22, 23], Европейский фонд ГГ [24], Европейскую академию дерматологии и венерологии [25], Швейцарскую научную группу [26] и Бразильское Общество дерматологов [27].

Оценка ГГ

Все рассмотренные клинические руководства рекомендуют проводить раннюю диагностику врачом дерматологом или медицинским работником, имеющим опыт лечения ГГ и которые придерживаются рекомендаций по клинической классификации и оценке реакции на лечение.

Рекомендации по ведению ГГ во всех руководствах поддерживают комплексный подход, включающий дерматологическую, первичную медицинскую, гинекологическую, психологическую, алгиатрическую и хирургическую помощь.

Взаимодействие и сотрудничество между врачами различных специальностей, необходимы для разработки комплексного плана тактики ведения и лечения пациентов с ГГ.

Клиническая классификация

В качестве инструмента для клинической оценки исходной тяжести ГГ, во всех клинических руководствах рекомендуется использовать классификацию по Херли.

Согласно классификации Херли выделяют, I стадию по Херли при одиночных или множественных абсцессах без рубцевания, II стадия по Херли при незначительном рубцевании и/или свищевых ходах и стадия Херли III при обширных рубцеваниях и/или свищевых ходах [28].

Шкала Сарториуса рассматривается, в качестве альтернативной системы оценивания в европейском руководстве ЕS1 и в ШВ клинических рекомендациях [25, 26].

Критерий оценки эффективности

Эффект лечения гнойного гидраденита (HiSCR), определялся по снижению количества воспалительных узлов более чем на 50% и по количественному отсутствию увеличения свищевых ходов, это отмечается АЛЬЯНСОМ по ГГ, Канадской ассоциацией дерматологов, Канадской научной группой, Европейским фондом по ГГ и в бразильских клинических рекомендациях по оценке ответа на лечение [21-24, 29].

Скрининг на наличие сопутствующих заболеваний

Скрининг сопутствующих заболеваний описывается во всех руководствах, за исключением рекомендаций Канадской ассоциации дерматологов [18, 19, 21, 23-27].

Наиболее распространенными коморбидными заболеваниями являются сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, метаболический синдром, аутоиммунные состояния (особенно воспалительные заболевания кишечника и воспалительные артропатии), синдром поликистоза яичников, депрессия и тревога.

Раннее выявление сопутствующих состояний имеет решающее значение для облегчения направления на лечение и создания многопрофильной медицинской бригады по уходу за пациентами с ГГ.

Таблица 1. Публикации клинических руководств по ведению гнойного гидраденита

Нефармакологические вмешательства

Отказ от курения

Отказ от курения рекомендуется во всех руководствах, в качестве адъювантной терапии ГГ, ссылаясь на повышенную распространенность курящих, среди пациентов с ГГ по сравнению с населением в целом и связь курения табака с более тяжелым течением заболевания [18, 19, 21-27].

Тем не менее, имеются ограниченные доказательства того, что отказ от курения снижает активность заболевания, рассмотрение вопроса о прекращении курении табака должно систематически включаться в консультирование пациентов больных, ГГ с предписанием обратиться в организации по отказу от курения, когда это возможно и уместно.

Снижение веса

Снижение веса также рекомендуется во всех руководствах, поскольку более высокий ИМТ ассоциируется с более высокой тяжестью ГГ и способствует обострению повышенного трения [18, 19, 21-27].

Пересмотр диеты

Североамериканские клинические рекомендации являются единственной публикацией, посвященной изменению диеты при ГГ, хотя в нем приводится недостаточно доказательств, для чтобы рекомендовать отказ от употребления молочных продуктов или пивных дрожжей [19].

Уход за ранами

Анализ ухода за раной и выбора повязки приведен в клинических рекомендациях СА, КНГ, ЕS1 и БРЗ [19, 23, 25, 27].

Все 4 публикации рекомендуют, чтобы выбор перевязочного материала был индивидуальным и зависел от локализации поражения и объема дренажа, а также подбирался на основе опыта врача с учетом стоимости и предпочтений пациента.

Повязки должны быть не раздражающими и впитывающими, чтобы уменьшить влажность поверхности кожи и ограничить неприятный запах.

КНГ, ЕS1 и БРЗ клинические рекомендации касаются отсутствия повязок, специфичных для ГГ, и подчеркивают необходимость исследований, посвященных перевязочному материалу и уходу за ранами при ГГ. [23, 25, 27].

Психологическая помощь

Все клинические рекомендации подчеркивают дополнительную психологическую нагрузку, связанную с ГГ, и качестве регулярной проверки рекомендуют скрининг на депрессию и тревогу при посещении клиники.

Все экспертные группы рекомендуют со-здание многопрофильной лечебной бригады, включающей психосоциальные службы [18, 19, 21-27].

Клинические руководства от ЕS1 и КНГ подчеркивают отсутствие конкретных исследований, оценивающих влияние психосоциальной поддержки при ГГ, но предполагают, что направление в службе охране психического здоровья должно проводиться стандартизированным образом, чтобы обеспечить возможность будущего анализа [23, 25].

Лечение болевого синдрома

Во всех рассмотренных руководствах отмечается большая болевая нагрузка, связанная с ГГ, и в большинстве клинических рекомендациях рассматривается оценка тяжести боли у пациентов с ГГ с использованием проверенных методов, полученных путем опроса пациентов, например с помощью визуальной аналоговой шкалы боли или числовой рейтинговой шкалы [18, 19,21-25].

Хотя в большинстве руководств обезболивание упоминается как вспомогательное лечение ГГ, лишь в немногих содержатся рекомендации по конкретным анальгетикам.

Среди клинических рекомендаций, в которых действительно указаны конкретные средства для анальгезии, местные анестетики и нестероидные противовоспалительные средства рекомендуются в качестве средств первой линии, а применение опиоидов рассматривается только при сильной боли, неконтролируемой терапией первой линии.

Специалисты по алгиатрической терапии, широко рекомендуются в рамках комплексного подхода по ведению ГГ.

Местные анестетики

Как эффективный метод обезболивания при ГГ, в СА и канадских клинических рекомендациях, упоминался лидокаин для местного применения, [19, 23].

Канадские руководства конкретно рекомендуют 5%-ную мазь с лидокаином и с 1%-ный гель с добавлением диклофенака в качестве альтернативного препарата [23].

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

НПВП были упомянуты в рекомендациях СА, КНГ и ЕS1 в качестве системных анальгетиков для обезболивания при ГГ [19, 23, 25].

Конкретная дозировка не была указана, но, как правило, необходимо следовать инструкции производителя.

Особое внимание следует уделять пациентам с нарушением функции печени и почек, а при плановых посещениях следует рассмотреть использование лекарств, отпускаемых без рецепта, включая НПВП.

Нейропатические обезболивающие средства

Габапентин и прегабалин рекомендованы клиническими рекомендациями СА и КНГ для контроля нейропатической боли, связанной с ГГ, однако конкретная дозировка не указана [19, 23].

Трамадол

Трамадол - опиоидоподобный анальгетик, который связывает опиоидные рецепторы типа мю в центральной нервной системе и ингибирует обратный захват серотонина и норадреналина [31].

NA клинические руководства рекомендуют трамадол в качестве неопиоидной альтернативы при болях, которые не купируются местными и безрецептурным анальгетикам, но конкретные рекомендации по дозировке не указана[19].

Опиоиды

В рекомендациях СА, КНГ и ЕS1, опиоиды рассматриваются в качестве обезболивающих средств при сильной боли, на фоне ГГ, которая не купируется препаратами первого ряда, т.е. местными анестетиками и НПВП.

Все 3 руководства призывают к разумному назначению опиоидов, ограничению их самостоятельного применения и привлечению специалистов по аналгезии для контроля их применения [19, 23, 25].

В рекомендациях КНГ и в ES1 указано, что нет клинических доказательств, подтверждающих использование опиоидов при ГГ [23, 25].

Для особых случаев в рекомендациях ES1 в качестве предпочтительных препаратов указаны кодеин и гидрокодон [25].

Местная/внутриочаговая терапия.

Рекомендации относительно местной и внутриочаговой терапии при лечении ГГ приведены в таблице 2.Во всех руководствах методы местной терапии, как правило, рекомендуются при легких стадиях ГГ и наиболее полезны при очаговой локализации поражения или в качестве дополнения к системному лечению.

Местная терапия направлена на минимизацию закупорки фолликулов (кератолитики), уменьшение бактериальной колонизации и связанного с ней воспаления (антисептики и антибиотики), а также уменьшение острой боли и воспаления в участках поражения (кортикостероиды, вводимые внутрь поражённой ткани).

Местные антисептики

Резорцин

В рекомендациях СА, ЕS1, КАД, КНГ, ЕФ ГГ и БРЗ [20, 22-25, 27], был отмечен 15%-ный крем с резорцином, в связи с его кератолитическим и антисептическим свойствами, но он не упоминается в рекомендациях БР, АЛЬЯНС ГГ и ШВ.

Эффект от местного применения резорцина, который наносился дважды в день во время обострений, был изучен в небольшом ряде случаев у пациентов с I/ II стадией по Херли и рекомендован в качестве терапии второй линии согласно клиническим рекомендациям ЕФ ГГ и КАД [22, 24].

Потенциальные побочные эффекты местного применения резорцина включают шелушение и ирритантный дерматит [20, 25].

Следует отметить, что крем с резорцином не отпускается в свободном доступе в США и требует рецептурного назначения.

В 3 руководствах для уменьшения колонизации бактерий и уменьшения воспаления указаны местные антисептики.

Рекомендуемые дезинфицирующие средства различны, и в рекомендациях СА отмечается, что нет данных, сравнивающих эффективность местных антисептических средств [20].

Хлоргексидин, бензоилпероксид и пиритион цинка перечислены в СА руководствах [20], в то время как в ШВ упоминаются триклозан и битуминосульфонат аммония [26]. БРЗ не рекомендуют определенные антисептики, но утверждают, что высокая концентрация хлоргексидина не требуется [27].

Доступность антисептиков варьируется в зависимости от региона, так, Управление по санитарному надзору за пищевыми продуктами и медикаментами США убрало триклозан с рынка в декабре 2018 года из-за отсутствия подтвержденных данных об эффективности и безопасности это препарата [32].

Битуминосульфонат аммония, также известный как ихтиол, представляет собой крем или мазь, полученную из сланцевого масла, которая доступна в большом количестве как в США, так и в Европе, но его применение чаще упоминается в европейской медицинской литературе [33].

Таблица 2. Рекомендации согласно каждому клиническому руководству

Местная и внутриочаговая терапия ГГ: основные рекомендации

Топические антибиотики: Клиндамицин

Клиндамицин 1%-ный лосьон или раствор клиндамицина для местного приме-нения указан во всех руководства в качестве средства для терапии первой линии при ГГ [18, 20-27]. Клиндамицин обладает активностью в отношении анаэробных, стрептококковых и стафилококковых микроорганизмов и участвует в снижение кожного воспаления и подавления образования биопленки во время ГГ [34].

Клиндамицин при местном использовании обладает наибольшей эффективностью при нетяжелых формах (I стадия Херли или II легкая стадия) с преимущественно поверхностными пустулами и без глубоких абсцессов.

Согласно рекомендациям ES1, ЕФ ГГ и АЛЬЯНСА ГГ рекомендуемая схема применения - два раза в день в течение 3 месяцев [21, 24, 25].

Несколько клинических рекомендаций предостерегают от длительного применения данного препарата из-за развития бактериальной устойчивости. [20, 21, 24, 25].

Внутриочаговые инъекции кортикостероидов

Внутриочаговые инъекции кортикостероидов рекомендуются всеми руководствами для лечения единичных остро воспаленных участках при ГГ, либо в качестве монотерапии или в составе комбинированного системного лечения [18, 20-27]

Показано, что инъекция триамцинолона в дозе 5-10 мг/мл (дозировки варьируются от 0,2 до 2 мл) уменьшает размер, покраснение, отек и нагноение очагов ГГ и обеспечивает быстрое уменьшение боли, о которой сообщают пациенты, в течение 1-3 дней [20, 23, 35].

Осложнения могут включать атрофию кожи и телеангиэктазии, а внутриочаговые инъекции кортикостероидов противопоказаны при подозрении на явную бактериальную инфекцию [25, 27].

Системная терапия

Международные клинические рекомендации по системным препаратам, используемые при лечении ГГ приведены в таблице 3.

Системные антибиотики

Системные антибиотики - основа лечения ГГ, механизм действия которых включают уменьшение воспаления, а также антибактериальный эффект. Они являются главными средствами при лечении разлитых формах, когда применение местных средств затруднительно и нецелесообразно.

Пероральные тетрациклины неоднократно упоминаются во всех клинических руководствах в качестве терапии первой линии, а сочетанное применение клиндамицина и рифампицина - в качестве терапии второй линии.

Варианты третьей линии включают тройную терапию дапсоном или метронидазолом/моксифлоксацином/рифампицином, относительно выбора средства для терапии третьей линии, в клинических рекомендациях, приведены недостаточные данные.

Внутривенное введение эртапенема предусмотрено для случаев, невосприимчивых к пероральным антибиотикам.

Тетрациклины

Пероральные антибиотики тетрациклинового ряда (например, доксициклин и миноциклин) рекомендуются для применения при ГГ легкой и умеренной степени тяжести, особенно при разлитых поражениях или при вовлечении нескольких анатомических структур. БР, СA, рекомендации АЛЬЯНСА ГГ и БРЗ предполагают период лечения предполагает 12 недель [18, 20, 21, 27].

БР клинические руководства рекомендуют приостановить лечение через 12 недель, чтобы оценить необходимость продолжения терапии и снизить вероятность развития устойчивости к антибиотикам. ЕФ ГГ и рекомендации ES1 советуют пероральное применение тетрациклина в течение 4 месяцев [24], в то время как ШВ рекомендуют курс продолжительностью 3-6 месяцев [26].

В СА также рассматривается длительное применение пероральных тетрациклинов в качестве поддерживающей терапии [20].

Тетрациклинов следует избегать при беременности и детям из-за риска изменения цвета зубов и нарушения развития костей в результате хелатирования кальция, хотя недавний систематический обзор показал, что современная литература не подтверждает связь между доксициклином и этими возможными побочными действиями [36].

Клиндамицин / рифампицин

Клиндамицин проявляет активность в отношении стрептококков, стафилококков и анаэробов, в то время как рифампицин эффективен в отношении грамположительных и внутриклеточных видов бактерий.

Рекомендации СA и ЕФ ГГ также предусматривают использование в качестве терапии первой линии или дополнительной терапии при ГГ средней и тяжелой степени тяжести [20, 24].

Рекомендуемая дозировка - клиндамицин 300 мг два раза в день с рифампицином 300 мг два раза в день или 600 мг один раз в день в течение 8–12-недельного периода лечения [18, 20-27].

БРЗ , призывают к целесообразному использованию рифампицина, поскольку это препарат первой линии для лечения туберкулеза, который распространен в регионе с растущей множественной устойчивостью.

В недавнем исследовании было установлено, что дли-тельное применение клиндамицина и рифампицина более 10 недель - безопасно [37], но при рас-смотрении вопроса о продлении терапии следует учитывать опасения по поводу устойчивости к рифампицину [38].

Врачи должны информировать пациентов о том , что при приёме рифампицина биологические жидкости организма окрашиваются биологических в красно-оранжевый цвет и пациент должен проявлять особую бдительность в отношении потенциальных взаимодействий меж-ду лекарственными средствами, поскольку рифампицин является индуктором цитохрома Р450.

Метронидазол / Моксифлоксацин / Рифампицин

Тройная терапия моксифлоксацином, метронидазолом и рифампицином рекомендуется в качестве лечения второй или третьей линии при ГГ от средней до тяжелой степени в соответствии с NA и ES1 [20, 25], а также для применения при ГГ от легкой до умеренной степени АЛЬЯНСОМ ГГ [21].

Метронидазол эффективен против анаэробных бактерий, в то время как моксифлоксацин проявляет активность в отношении грамположительных, грамотрицательных и анаэробных микроорганизмов [39, 40].

Тройная терапия рифампицином обеспечивает более широкий спектр действия и снижает устойчивость бактерий к рифампицину [40]. Рекомендуемая дозировка – моксифлоксацин 400 мг в день, метронидазол по 500 мг 3 раза в день и рифампицин по 300 мг два раза в день или 10 мг/кг один раз в день [20,21].

В вышеупомянутых клинических рекомендациях отмечается, что прием метронидазола следует прекратить через 6 недель, чтобы избежать нейротоксичности [20, 21].

Дапсон

Дапсон предназначен в качестве средства третьей линии для лечения ГГ, невосприимчивого к другим схемам лечения антибиотиками, что описано в БР, СA , КАД, ЕФ ГГ, ШВ И БР клинических руководствах [18, 20, 22, 24, 26, 27].

Дозировка колеблется от 25 до 200 мг в день кур-сами продолжительностью не менее 3 месяцев [20, 26, 27]. Перед началом приема дапсона следует определить уровень глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (G6PD) для оценки дефицита G6PD, который может привести к гемолитической анемии при приеме сульфаниламидных препаратов [26].

Эртапенем

Внутривенное введение эртапенема упоминается только в рекомендациях СA как вариант лечения ГГ, не реагирующего на пероральную антибактериальную терапию [20,21].

Эртапенем — это карбапенемовый антибиотик широкого спектра действия, который устойчив к бета-лактамазам, обладающий активностью в отношении грамположительных и грамотрицательных аэробных и анаэробных микроорганизмов, для ежедневного применения через постоянный цен-тральный катетер [41].

Ежедневное внутривенное введение эртапенема в дозе 1 г приводило к ре-миссии при I/II стадии по Херли и значительному улучшению качества жизни у пациентов в III стадии [42].

Поскольку при длительной терапии ежедневные инфузии неоправданно, а периферически установленные центральные катетеры могут увеличить риск инфекции, эртапенем рассматривается в качестве лечения третьей линии, в качестве разового 6-недельного курса для экстрен-ной терапии или в качестве переходного этапа к хирургическому вмешательству [20].

Добавки

Цинк

Считается, что цинк играет противовоспалительную роль. Поскольку у пациентов с ГГ были выявлены низкие показатели цинка в сыворотке крови по сравнению со здоровыми контрольными группами то, он может служить эффективным дополнительным средством при лечении ГГ [43].

Было установлено, что цинк ингибирует хемотаксис нейтрофилов и экспрессию кератиноцитами toll-подобного рецептора 2, оба из которых выявляются в пораженной ГГ коже [44-47].

Клинические руководства АЛЬЯНСА ГГ, КАД, ЕФ ГГ, ЕS1, ШВ и БРЗ рекомендуют пероральный прием глюконата цинка при ГГ от легкой до средней степени тяжести в качестве второй линии или в дополнение к терапии местными антисептиками или пероральными антибиотиками [21, 22, 24-27].

Рекомендации КНГ указывают именно сульфат цинка, а не глюконат [23].

Рекомендуемая дозировка указана в четырех документах: клинических руководствах АЛЬЯНСА ГГ, ШВ и БРЗ советуют принимать по 30 мг 3 раза в день [21, 26, 27], а ЕS1 - по 90 мг в день [25].

Только в БРЗ сказано о нарушение всасывания меди и железа при добавлении цинка, но конкретных рекомендаций по замене нет [27].

Витамин D

Было высказано предположение, что витамин D оказывает благотворное влияние на течение ГГ посредством стимуляции врожденного иммунитета кожи и регуляции пролиферации кератиноцитов и цикла роста волос [48-50].

Прием витамина D упоминается только в СA, но там приводится недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать его применение [19].

Ретиноиды

Ретиноиды - это аналоги витамина А, которые регулируют обмен кератиноцитов.

Их использование при ГГ направлено на уменьшение закупорки фолликулярного кератина, который может спровоцировать воспаление в сально-волосяном фолликуле.

Ацитретин включен во все клинические рекомендации в качестве средства второй или третьей линии лечения ГГ при неэффективности антибиотиков, в то время как применение изотретиноина вызывает споры.

Ацитретин

Ацитретин продемонстрировал высокую эффективность при ГГ и рекомендован всеми клиническими руководствами в качестве терапии второй или третьей линии при не реагирующей на местные и пероральные антибиотики форме ГГ [18, 20-27].

Рекомендуемая дозировка колеблется от 0,2 до 0,88 мг/кг в день [18, 23, 25, 26], в качестве средства второй или третьей линии для применения на раннем или хроническом этапе ГГ.

Как и в случае со всеми системными ретиноидами, женщинам в детородном возрасте необходимо постоянно использовать контрацептивы, из-за риска тератогенности.

Клинические рекомендации СA, БР и БРЗ утверждают, что ацитретин противопоказан женщинам детородного возраста [18, 20, 27], в то время как ES1 и ШВ рекомендации призывают к тщательному наблюдению и регулярному тестированию на беременность в этой возрастной группе [25, 26].

Изотретиноин

Рекомендации относительно применения изотретиноина при лечении ГГ противоречивы. КНГ и ES1 не советует применять изотретиноин из-за отсутствия доказанной эффективности [23, 25].

БР и СA рекомендации указывают изотретиноин в качестве средства второй или третьей линии только для пациентов с ГГ средней или тяжелой степени тяжести с сопутствующими акне [18, 20].

КАД и ЕФ ГГ рекомендуют изотретиноин только в качестве лечения третьей линии после неэффективности стандартных методов лечения [22, 24]. БРЗ гласят, что изотретиноин предпочтительнее ацитретина при неподдающемуся лечению ГГ у женщин репродуктивного возраста [27].

Биологические препараты

Международные клинические рекомендации советуют рассмотреть возможность применения биологических препаратов для лечения ГГ среднетяжелой степени, невосприимчивого к терапии системными антибиотиками.

Сигнальные молекулы, на которые нацелены биологические препараты для лечения ГГ, включают фактор некроза опухоли альфа (ФНО-α; адалимумаб, инфликсимаб), интерлейкин (ИЛ)-1 (анакинра, канакинумаб), ИЛ 12/23 (устекинумаб) и ИЛ-17 (секукинумаб), которые, как было показано, повышены в эпидермисе и сыворотке крови пациентов с ГГ [51-54].

Адалимумаб является единственным биологическим препаратом, одобренным для лечения ГГ, и рекомендуется в качестве биологического препарата первой линии во всех руководствах, при этом инфликсимаб упоминается в качестве варианта второй линии в большинстве руководств.

Анакинра и устекинумаб могут быть рассмотрены после неэффективности ингибиторов-ФНО, но доказательства, подтверждающие их эффективность при ГГ, ограничены.

Адалимумаб

Адалимумаб является полноценным человеческим моноклональным антителом, воздействующим на ФНО-α, и рекомендуется во всех представленных клинических руководствах в качестве биологического средства первой линии при ГГ II/III стадии по Херли, невосприимчивом к системным антибиотикам [18, 20-27].

Он был одобрен в качестве первого и единственного биологического средства для лечения ГГ среднетяжелой степени в Европе и США в 2015 году, и в Кана-де в 2016 году [55, 56], а его безопасность и эффективность были доказаны в контролируемых рандомизированных исследованиях (РКИ) [57-59].

Адалимумаб вводят в виде ударной дозы 160 мг, подкожно на 0-й неделе, с последующей инъекцией в дозе 80 мг подкожно на 2-й неделе и затем по 40 мг еженедельно.

Побочные эффекты, связанные с препаратами ингибиторов ФНО-α, включают повышенный риск инфицирования [18, 20-27], хотя многолетние исследования ингибиторов ФНО-α подтверждают положительное соотношение риска и пользы [60].

Инфликсимаб

Инфликсимаб - это химерное моноклональное антитело против ФНО-α, рекомендованное всеми клиническими руководствами, кроме SWISS и Канадской научной школы, в качестве биологического средства второй линии при ГГ среднетяжелой степени, к адалимумабу, и биологического средства второй линии при ГГ средней и тяжелой степени, устойчивом к адалимумабу [18, 20-22, 24, 25, 27].

Инфликсимаб, вводимый внутривенно в дозе 5 мг/кг на 0, 2 и 6 неделях, хотя и не одобрен специально для лечения ГГ, был оценен в ходе РКИ.

Не наблюдалось существенной разницы при приеме инфликсимаба и плацебо в отношении улучшения состояния воспаленных узлов более чем на 50%, но по сравнению с плацебо частота улучшения на 25-50% была значительно выше при приеме инфликсимаба [61].

Анакинра

Препарат анакинра является антагонистом рецептора ИЛ-1, который продемонстрировал некоторый успех в небольшом РКИ с участием 20 пациентов со II/III стадией по Херли [62].

АЛЬЯНС ГГ и СА клинические рекомендации отмечают, что анакинра может рассматриваться в качестве терапии третьей линии при ГГ, устойчивым к ингибиторам ФНО [21].

БР и СA рекомендации также подчеркивают необходимость дополнительных исследований для демонстрации эффективности и определения оптимальной дозировки при ГГ [18, 20].

Канакинумаб

Канакинумаб — это моноклональное антитело, нацеленное на ИЛ-1β, которое упоминается только в БРЗ в качестве биологического препарата третьей линии для лечения ГГ, ввиду недоступности анакинры в Бразилии [27].

Устекинумаб

Устекинумаб — это моноклональное антитело, которое модулирует передачу сигналов ИЛ-12 и ИЛ-23 [63].

В выборке из 17 пациентов, получавших устекинумаб в дозе 45 или 90 мг (для лиц с массой тела >100 кг) подкожно на 0, 4, 16 и 28 неделях, 82% достигли видоизмененного показателя Сарториуса по меньшей мере на 25%, а 47% достигли HiSCR на 40 неделе [64].

Основываясь на этих результатах, устекинумаб упоминается в качестве потенциально эффективного средства для лечения ГГ в NA, АЛЬЯНС ГГ, Brazilian и ES1 [20, 21, 25, 27], хотя для выбора оптимальной дозировки необходимы дальнейшие исследования [20].

Секукинумаб

Секукинумаб является моноклональным антителом, нацеленным на ИЛ-17A, ко-торой продемонстрировал успех в недавнем экспериментальном исследовании и в нескольких до-кладах о случаях ГГ средней и тяжелой степени тяжести [65-69].

Секукинумаб упоминается только в Brazilian в качестве лекарственного средства для лечения ГГ, который требует дальнейшей оценки для определения эффективности и конкретной дозировки, для терапии ГГ [27].

Этанерцепт

Этанерцепт представляет собой гибридный рекомбинантный белковый рецептор ФНО, который связывает ФНО-α с большей аффинностью, чем эндогенный рецептор, тем самым вмешиваясь в передачу сигналов ФНО-α [70].

БР, СA, АЛЬЯНС ГГ, КНГ и ES1 клинические руководства рекомендуют не использовать его при лечении ГГ [18, 20, 21, 23, 25].

В ходе двойного слепого РКИ, в сравнении с плацебо , оценивался эффект от подкожной инъекции этанерцепта в дозе 50 мг два раза в неделю у пациентов с ГГ, не было выявлено существенной разницы между этанерцептом и плацебо через 3 месяца [70].

БРЗ гласят, что выводы об эффективности этанерцепта при ГГ не могут быть сделаны из-за противоречивых результатов исследований и отсутствия дополни-тельных тестов [27].

Традиционные иммуносупрессивные средства

Широко распространенные иммуносупрессивные препараты, такие как кортикостероиды и циклоспорин, упоминаются в большинстве руководств в качестве вариантов терапии третьей линии при устойчивой к лечению форме ГГ.

Эти препараты служат для подавления воспалительного каскада, вызывающего обострения ГГ, но их следует только после неэффективности биологических препаратов первой линии.

Системные кортикостероиды

Использование системных кортикостероидов при лечении ГГ назначается краткосрочными курсами для лечения острых обострений или в качестве дополнения к другой системной терапии, как указано в NСA, АЛЬЯНСЕ ГГ, КАД, ЕФ ГГ, ЕS1, ШВ и БРЗ [20-22, 24-27].

СA, ES1 и ШВ рекомендуют назначать преднизолон перорально в дозе 0,5–0,7 мг/кг с постепенным снижением до минимально возможной дозы, если рассматривается возможность длительного применения [20, 25, 26].

В клинических рекомендациях АЛЬЯНСА ГГ, КАД, ЕФ ГГ и БРЗ не содержится информации по дозированию.

Циклоспорин

Циклоспорин является иммуносупрессивным средством, которое ингибирует активацию Т-клеток. Отмечен в качестве возможного варианта терапии третьей линии при ГГ, не-восприимчивом к стандартной терапии [20, 22-27].Хотя он упомянут в руководствах СA, КАД, КНГ, ЕФ ГГ, ES1, ШВ и БРЗ, только в швейцарской статье обсуждается дозировка циклоспорина по рекомендуемому режиму 2-6 мг/кг в день [26].

Препараты влияющие на гормональный обмен

Считается, что колебания и дисбаланс гормонов способствуют возникновению ГГ, поскольку многие пациентки женского пола сообщают о обострениях заболевания, которые связаны с менструальным циклом[71, 72].

Стимуляция андрогенных рецепторов также приводит к выработке кожного сала и закупорке фолликулов [73], способствуя возникновению акнеподобных форм ГГ у предрасположенных лиц.

Гормональная регуляция может служить эффективным дополнительным методом лечения у женщин с сопутствующими заболеваниями, такими как сахарный диабет, синдром поликистоза яичников или гиперандрогения.

Метформин и антиандрогенная терапия рекомендованы примерно в половине клинических руководств у отдельных групп пациенток с ГГ.

Метформин

Метформин рекомендован клиническими руководствами БР, СA, КАД, ШВ и БРЗ для лечения у отдельных подгрупп пациентов с ГГ, включая пациентов с сопутствующим сахарным диабетом, синдромом поликистоза яичников или при беременности [18, 20, 23, 26, 27].

Рекомендуемая дозировка в соответствии СA и ШВ составляет 500 мг 2–3 раза в день [20, 26], в то время как британские, канадские и бразильские клинические рекомендации не указывают режим дозирования.

Ципротерон в сочетании с этинилэстрадиолом

Ципротерон является антиандрогенным средством, рекомендованным в СA, ЕФ ГГ, ЕS1 и БРЗ , в качестве монотерапии у пациенток с ГГ легко умеренной степени или с признаками гиперандрогении [20, 24, 25, 27].

Рандомизированное двойное слепое исследование сравнило применение ципротерона в сочетании этинилэстрадиол с контрацептивами этинилэстрадиол плюс норгестрел.

У 24 пациенток с ГГ лечение привело к устранению проявления ГГ, примерно у половины испытуемых без существенной разницы в частоте ответа между двумя группами через 6 месяцев.

В обеих группах значительно снизился индекс свободных андрогенов (рассчитанный как общий тестостерон, деленный на глобулин, связывающий половые гормоны) , в независимости от пути лечения [74].

БР, АЛЬЯНС ГГ, КАД, КНГ и ШВ рас-сматривали вопросы антиандрогенной терапии. Финастерид. Финастерид является ингибитором 5α-редуктазы, который блокирует превращение тестостерона в дигидротестостерон в периферических тканях и может помочь подавить обострение ГГ, вызванное андрогенами.

Финастерид в дозе 1-5 мг в день рассматривается, как вариант лечения третьей линии в NA и Brazilian по применению у женщин или у пациентов педиатрического профиля с ГГ, эффективность была задокументирована в ограниченном числе клинических случаев [20, 27].

Спиронолактон

Спиронолактон может быть эффективен у пациенток с ГГ, поскольку являет-ся антагонистом рецепторов альдостерона и обладает антиандрогенными свойствами.

Спиронолактон указан в руководствах СA и БРЗ , причем СA рекомендуют применение в качестве монотерапии у женщин с ГГ легкой и умеренной степени тяжести или в качестве дополнительного лечения при тяжелом ГГ [20], а БРЗ предлагают применение у женщин, которым не помогло лечение системными антибиотиками [27].

В СA рекомендациях приводится серия случаев, в которых спиронолактон в дозе 100–150 мг ежедневно приводил к клиническому улучшению у 17 из 20 пациенток с ГГ в течение 3-6 месяцев лечения, при этом у 11 из 20 наблюдалось полное исчезновение признаков заболевания [75].

Оперативное ведение

Основные рекомендации по светотерапии и хирургическим методам лечения при ГГ, обобщены в таблице 4. Процедурное лечение ГГ включает светотерапию, лазерное и хирургическое вмешательство.

Международные рекомендации, касающиеся этих методов, несколько противоречивы, за исключением абляционного лазерного лечения диоксидом углерода (CO2), деруфинга и обширного локального иссечения, которые почти во всех руководствах, расцениваются как наиболее эффективные подходы к лечению. Как правило, европейские, клинические рекомендации, менее требовательны к процедурам по сравнению с СA и БРЗ.

Светолечение

Фотодинамическая терапия (ФДТ)

ФДТ применялась при ГГ с переменным успехом. Данный метод упоминался , как потенциальный вариант лечения в клинических руководствах NA, Канадской научной группы и ES1 [19, 23, 25].

ФДТ с использованием в качестве сенсибилизатора аминолевулиновой кислоты показала различную эффективность при лечении ГГ [76-80].

АЛЬЯНС ГГ, КАД, ЕФ ГГ и ШВ не рассматривают ФДТ в качестве метода лечения ГГ, а британские руководства ссылаются на недостаточные доказательные тесты, чтобы применять этот метод при лечении.

Ни в одном клиническом руководстве не указано использование конкретного сенсибилизирующего агента или различие между ФДТ с применением красного и синего света.

Интенсивное импульсное светоизлучение (IPL)

IPL для удаления волос используется при ГГ с целью минимизации рецидивов.

IPL упоминается как потенциальный терапевтический метод в СA,КНГ, ЕФ ГГ, ЕS1 и БРЗ рекомендациях [19, 23-25, 27], хотя ES1 и СA рекомендации способствуют организации дополнительных исследования для установления роли IPL в лечении ГГ [18, 19, 25].

РКИ ,проведенное у пациентов со стадией II/III по Херли, на разделенных надвое участках тела, продемонстрировало значительное улучшение в тех местах , которые подвергались IPL дважды в неделю, по сравнению с не подвергнутыми участками [81].БР рекомендации ссылаются на недостаточные доказательную базу для назначения IPL, а АЛЬЯНС ГГ и Канадская ассоциация дерматологов не рассматривают IPL как метод лечения.

Лазерная терапия

Алюмоиттриевый гранат, легированный ионами неодима (Nd:YAG).

Лазерная терапия Nd:YAG рекомендована СА, КАД, ЕФ ГГ, ЕS1 и БРЗ клиническими руководствами по применению при Херли II / III стадии [19, 23-25, 27], основываясь на РКИ, демонстрирующих значительное улучшение в местах, обработанных Nd:YAG в комбинации с местными противомикробными препаратами по сравнению с применением только местных противомикробных препаратов [82].

СА, на основе экспертного мнения, конкретно рекомендуют Nd:YAG в качестве варианта лечения I стадии по Херли [19].

Таблица 4. Лазерная, фототерапия и хирургические методы лечения ГГ: основные клинические рекомендации CO2-абляционный лазер. CO2-абляционная лазерная терапия рекомендована всеми клиническими руководствами, за исключением БР, для лечения обширных хронических поражений при ГГ II/III стадии по Херли [19,21-27].

В ЕS1 и БРЗ рекомендациях отмечается, что абляция CO2-лазером может быть предпочтительнее стандартного иссечения из-за меньшего кровотечения и лучшей визуализации пораженных участков с сохранением здоровых тканей [25, 27].

Оперативные методы лечения

Разрез и дренирование (I&D).

I&D рекомендуется в клинических рекомендациях СА, АЛЬЯНСА ГГ, КК и БРЗ для облегчения боли, связанной с острыми, изолированными воспали-тельными поражениями HS [19, 21, 23, 27].

Деруфинг

Деруфинг - это рекомендуемый всеми клиническими рекомендациями, кроме БР, эффективный метод амбулаторного лечения, при рецидивирующих узлах и свищевых ходах, либо в локализованных областях, при легкой форме заболевания, либо при более разлитой форме ГГ II/III стадии по Херли [19, 21-27].

Обширное локальное иссечение (WLE)

WLE рекомендуется всеми клиническими руководства-ми в качестве хирургического вмешательства для лечения прогрессирующей разлитой формы заболевания . WLE предназначен для ГГ, резистентных к системной терапии, и рекомендуется при тяжелой, но локализованной форме [18, 19, 21-27].

В СА, ES1, Ш и БР клинических рекомендациях написано, что заживление после WLE может происходить с помощью вторичного натяжения, первичного закрытия, трансплантатов или наложения лоскутов в зависимости от размера и локализации оперативного поля [19, 25-27].

Обсуждение

С 2015 года появилось несколько руководств по лечению ГГ, опубликованных дерматологическими организациями и экспертными рабочими группами в Северной Америке, Южной Америке и Европе.

Эти публикации, как правило, имеют общие черты включенных исследований и отчетов о клинических случаях, между рекомендациями также можно обнаружить заметные расхождения.

Хотя в целом существуют единогласные рекомендации по препаратам первой линии, рекомендации по терапевтическим методам лечения второй и третьей линий значительно различаются и обычно не подтверждаются крупномасштабными высококачественными испытаниями.

Методы лечения, пользующиеся сильной и сходной опорой во всех рекомендациях, включают местную терапию клиндамицином, пероральные тетрациклины, комбинированную терапию клиндамицином и рифампицином, адалимумаб и WLE.

Большинство из этих широко рекомендуемых вмешательств были рассчитаны в ходе РКИ у пациентов с ГГ, что создает прочную основу для назначения и использования этих методов в качестве стандартного лечения.

Несмотря на то, что целевые биологические препараты рекомендуются несколькими клиническими руководствами, в странах без социализированной системы здравоохранения, вероятно, возникнут проблемы со страховым покрытием, тех препаратов, которые еще не указаны для лечения ГГ.

Кроме того, отсутствие взаимопонимания в использовании данных о результатах лечения ГГ увеличивает вариабельность в оценке от-вета на лечение. Это несоответствие может быть сведено к минимуму или потенциально устранено путем создания ключевого набора результатов лечения ГГ.

Во всех рассмотренных руководствах делается акцент на комплексном и многопрофильном подходе к лечению пациентов с ГГ. Это предполагает обучение пациентов, регулярное взаимодействие между специалистами и оценку факторов, связанных с ГГ, таких как употребление табака, уход за ранами, депрессия и хроническая боль.

Эти сложные аспекты повседневного ведения ГГ еще раз подчеркивают важность тесного общения между пациентами и дерматологами, а также между дерматологами и другими специалистами в области психического здоровья, обезболивания и хирургии. Подходы комплементарной и альтернативной медицины подробно рассмотрены в СА рекомендациях [19], но исчерпывающая информация об этих методах не включена в бразильские, канадские или европейские публикации.

Все рассмотренные клинические руководства разработаны авторами из высокоразвитых регионов, но изменение образа жизни и вспомогательные подходы могут иметь дополнительную ценность в развивающихся странах, где медицинские и хирургические вмешательства непрактичны или недоступны.

В статье, опубликованной недавно в British Journal of Dermatology, Jemec [83] подчеркиваются трудности, с которыми приходится сталкиваться при разработке клинических руководств, поскольку новые данные в области исследований ГГ требуют регулярного обзора и переоценки рекомендаций по лечению.

В процессе разработки лекарств находится несколько таргетных препаратов для лечения ГГ, это еще раз подчеркивает важность своевременного и полноценного обновления клинических руководств [84].

Координируя публикации обновленных клинических рекомендаций на международном уровне, эксперты в области лечения ГГ могут объединять усилия для своевременной публикации руководств без дублирования работы и с согласия организаций.

Нынешняя эпоха представляет собой увлекательное время в лечении ГГ, связанное с исследованием новых терапевтических методов и эволюции нашего понимания патогенеза заболевания.

Благодаря международному сотрудничеству между дерматологами и нашими коллегами других специальностей, мы стремимся усовершенствовать разработку комплексных клинических рекомендаций по лечению, которые приведут к оптимальному уходу за пациентами с ГГ.

Ключевая информация

В международных клинических рекомендациях по лечению гнойного гидраденита существуют некоторые различия. Сотрудничество между организациями по разработке унифицированных и обновленных клинических рекомендаций было бы полезным для пациентов с ГГ и медицинских работников. 

-->