СООТВЕТСТВУЮЩИЕ КРИТЕРИИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МИКРОГРАФИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ МООСА

Доклад представлен Американской академией дерматологии, Американским колледжем микрографической  хирургии  Мооса (сокращенно - МХМ),   Американским  обществом   дерматологической хирургии и американским обществом микрографической  хирургии  Мооса,   которыми  разработаны  соответствующие критерии для использования 270 сценариев, в которых МХМ используется с учетом характера опухоли и особенностей пациента.

Этот документ отражает рейтинг уместности МХМ для каждого из этих клинических сценариев группой оценок в процессе, основанном на уместности методики, разработанной RAND Corp (Санта-Моника, Калифорния) / Университет Калифорнии Лос-Анджелеса (RAND / UCLA).

По завершении процесса оценки был достигнут консенсус по всем 270 (100%) клиническим вариантам  с помощью панели рейтингов, из которых 200 (74, 07%) - приемлемые варианты, 24 (8, 89%) варианта - неопределенные и 46 (17, 04%) вариантов - неприемлемые.

Из 69 клинических вариантов базальноклеточного рака  53 были сочтены целесообразными, 6 - неопределенными и 10 неуместными.

Из 143 клинических вариантов плоскоклеточного рака 102 были сочтены целесообразными, 7 - неопределенными и 34 - неприемлемыми.

Из 12 вариантов злокачественного лентиго и меланомы in situ 10 были сочтены целесообразными, 2 - неопределенными и 0 - неприемлемыми.

Из 46 вариантов редких кожных злокачественных новообразований 35 были сочтены целесообразными, 9 неопределенным и 2 - неприемлемыми.

Эти соответствующие критерии использования имеют потенциал для воздействия на оказание медицинской помощи, возмещение политики, а также в принятии врачом решений по отбору пациентов для MMS, а также стремиться к оптимизации использования MMS при различных клинических вариантах для достижения максимального лечебного эффекта.

Кроме того, сценарии оцененные как неопределенные, нуждаются в дальнейших исследованиях.

Каждый клинический вариант, приведенный в этом документе, рассчитан на среднего пациента, а не на исключительный случай.

Таким образом, окончательное решение о целесообразности MMS должно определяться экспертизой и клиническим опытом врача. (J AmAcadDermatol 10, 1016 / j. jaad. 2012. 06. 009. )

Ключевые слова: соответствующие критерии использования; дерматология; лентиго злокачественное; меланома insitu; микрографическая хирургия Мооса; рак кожи немеланомный.

ОТКАЗ ОТ ОТВЕТСТВЕННОСТИ

Эти критерии предназначены для принятия клинических решений в отношении лечения дерматологических пациентов. Как правило, сложность и тяжесть клинического состояния пациента должна диктовать выбор соответствующих дерматологических процедур или лечения.

Наличие оборудования или персонала может влиять на выбор соответствующих диагностических или терапевтических процедур или лечения.

Соблюдение этих критериев не будет обеспечивать успешное лечение в каждой ситуации.

Кроме того, эти критерии не должны интерпретироваться как устанавливающие стандарт медицинской помощи.

Окончательное решение относительно уместности какой-либо конкретной диагностической процедуры или терапевтического лечения должно быть сделано врачом и пациентом как в свете всех обстоятельств, касающихся конкретного пациента, так и особенностей заболевания.

Эти критерии отражают наилучшие имеющиеся данные и экспертную оценку. Результаты будущих исследований могут потребовать пересмотра этих критериев, чтобы отразить новые данные и клинические варианты.

Используемые сокращения:

AAD: Американская Академия Дерматологии

AHTF: Специальная рабочая группа

AUG: соответствующие критерии использования

BCC: базальноклеточный рак

KA: Кератоакантома

LM: лентиго злокачественное

MCC: карцинома клеток Меркеля

MMS: микрографическая хирургия Мооса

NCCN: Национальная всеобъемлющая онкологическая сеть США

RAND / UCLA: RAND Corp (Санта-Моника, Калифорния) /

Калифорнийский университет, Лос-Анджелес

RP: Панель оценок

SCC: плоскоклеточный рак

ВВЕДЕНИЕ

В настоящем докладе рассматривается надлежащее использование MMS в лечении новообразований кожи.

В Соединенных Штатах в 2006 году диагностировано 3,5 миллиона случаев немеланомного рака кожи и прогнозируется почти 4 миллиона новых случаев немеланомного рака кожи ежегодно. Аналогичным образом, продолжает увеличиваться и заболеваемость меланомой in situ. Из-за роста заболеваемости  раком кожи и увеличения числа врачей-дерматологов, обученных MMS, использование этой лечебной технологии в последние годы существенно расширилось. За период с 1995 по 2009 год использование MMS увеличилось на 400%, и в настоящее время каждый четвертый рак кожи лечится с помощью MMS. По мере роста заболеваемости раком кожи и популярности MMS дерматологи, специалисты, оказывающие первичную медицинскую помощь, хирурги, выполняющие MMS и медицинское сообщество в целом должны понять, как наилучшим образом использовать MMS в лечении рака кожи.

Настоящие критерии использования MMS созданы на основе регламентирующих документов Американской академии дерматологии (AAD), Американского колледжа микрохирургии Мооса, Американского ассоциации дерматологической хирургии и американского Общества микрохирургии Мооса. Данная публикация предназначена исключительно для использования MMS и определения уместности MMS в конкретной клинической ситуации. Таким образом, важно понять фон и рамки данной публикации перед интерпретацией рейтинговых таблиц.

МЕТОДЫ

рассмотреть или пересмотреть доказательства разработки этого документа на основании обзоров, анализов фактических данных и исходов хирургических заболеваний, опирающихся на терапевтическую практику, использующую МХМ в пределах Соединенных Штатов.  

РЕЙТИНГ ПРОЦЕССА

Соответствующие критерии использования разработаны на основе принципов доказательной медицины, клинического опыта специалистов и экспертной оценки путем использования панели оценок с включением модификаций, разработанных Американским колледжем Кардиологии и Американским колледжем Радиологии.

РЕЗУЛЬТАТЫ 

Окончательные оценки для надлежащего использования MMS представлены в таблицах I до V и суммированы в окончательные рейтинговые категории в таблице VI. Итоговая оценка отражает средний балл и обозначается в соответствии с 3 соответствующими категориями показаний к MMS:

1) рекомендованно к использованию (диапазон баллов 7-9),

2) неопределенная категория (диапазон баллов 4-6)

3) неприемлемая (диапазон баллов 1-3).

Таблица I. Базальноклеточная карцинома

 Соответствующие оценки использования и окончательные оценки для 69 показаний  базальноклеточной карциномы.

 Соответствующие указания:

A, баллы  7-9 – достоверные рекомендации,  окрашены в зеленый цвет;

U, баллы  4-6 – неопределенные рекомендации, окрашены в желтый цвет;

 I, баллы  1-3  -  неуместные показания, окрашены в красный цвет. Область H:"Маска зоны" на лице (центральная часть лица, веки (в том числе внутренний / наружный углы глаз), брови, нос, губы (кожа / слизистая оболочка / красная кайма), подбородок,  ухо и кожи расположенный вокруг предсердия / борозд, храм), половые органы (в том числе промежность и перианальная область), руки, ноги, ногти, лодыжки, соски / ареолы.

Область M: Щеки, лоб, волосистая часть головы, шея, линия подбородка, надбольшеберцовая поверхность.

 Область L: туловище и конечности (исключая надбольшеберцовую поверхность, руки, ноги, ногти и голеностопные суставы

 Таблица II. Плоскоклеточная карцинома (ПКК)

Таблица III. Базальноклеточная и плоскоклеточная карцинома

 Таблица IV. Злокачественное лентиго и меланома in situ

 Таблица V. Менее распространенные формы рака кожи

 Соответствующие оценки использования и окончательные оценки для 46 показаний при менее распространенных видах рака.

 Сокращения:

 AFX-атипичная фиброксантома;

DFSP-дерматофибросаркомавыбухающая;

EMPD-экстрамамарная болезнь Педжета;

MAC- склерозирующая карцинома протоков потовых желез;

MCC- карцинома клеток Меркеля;

MFH-гистиоцитома злокачественная фиброзная / недифференцированная плеоморфная саркома

 Таблица VI. Рейтинг категория резюме для базально-клеточной карциномы, плоскоклеточный рак, лентиго злокачественное и меланому на месте

 Сокращения:

А.К.- актинический кератоз;

BCC-базально-клеточный рак;

К.А.- кератоакантома;

(IC) - больные с иммунодефицитом;

L. М. -лентиго злокачественное;

MIS  -меланома in situ;

SCC - плоскоклеточный рак.

Из 69 сценариев BCC (Таблицы I и III) 53 (76, 81%) были сочтены целесообразными, 6 (8, 70%) неопределенными и 10 (14, 49%) неприемлемыми.

Все формы BCC (показания 1-23), включая периодические, первичные агрессивные, первичные узловые, и первичные поверхностные были оценены соответствующее по областям Н и М независимо от размера или типа пациента, за исключением первичного поверхностного BCC 0, 5 см или меньше в области M для здоровых пациентов, которые получили неопределенный рейтинг (Индикация 16).

Локализации на туловище и конечности (область L) при рецидивирующей поверхностной BCC, первичной узловой BCC 1 см или меньше у здоровых физические лица, первичные узловой BCC 0, 5 см или менее у пациентов с иммунодефицитом и первичной поверхностных BCC любого размера у здоровых пациентов, или 1 см или меньше, у пациентов с иммунодефицитом (показания 3, 8, 9, 12, и 16-21) были признаны неприемлемыми для использования MMS.

Кроме того, при локализации на туловище и конечностях (область L) случаи первичной агрессивной BCC 0, 5 см или меньше, первичной узловой BCC от 1,1 до 2 см у здоровых пациентов и от 0, 6 до 1 см у пациентов с иммунодефицитом, наряду с первичной поверхностной BCC больше, чем 1 см у больных с иммунодефицитом (показания 4, 10, 13, 22, и 23) были признаны в качестве неопределенных.

Из 143 вариантов для SCC (таблицы II и III) 102 (71, 33%) были приемлемы, 7 (4, 90%) нопределены, и 34 (23, 78%) неприемлемы.

Использование MMS при рецидиве SCC с или без агрессивных гистологических особенностей и для КА типа SCC было определено как целесообразное во всех областях, а также в области H для рецидивирующей бородавчатой SCC (показания 24-26 и 29).

Первичная агрессивная SCC любого размера (показания 30-37) также была сочтена целесообразной во всех местах как для здоровых, так и с ослабленным иммунитетом пациентов. MMS при первичной SCC без агрессивных гистологических особенностей уместна в областях H и M для опухоли любого размера (признаки 38-40), а также целесообразна во всех местах при размерах больше, чем на 2 см у здоровых пациентов (признак 41).

Для иммунодефицитных пациентов спервичной SCC без агрессивных гистологических особенностей MMS уместна в областях H и М при размерах 1 см или меньше (показания 42 и 43), и целесообразна во всех местах при размерах больше 1 см (показания 44 и 45).

MMS при первичной бородавчатой SCC любого размера (признаки 46-49) была уместна в области Н независимо от типа пациента.

При первичной SCC К. А. типа (вне центральной зоны лица) MMS была уместна в областях H и М, при размерах 1 см или меньше (показания 50 и 51), и целесообразна во всех местахпри размерах более 1 см у здоровых пациентов (показания 52 и 53).

Для пациентов с иммунодефицитом, первичной SCC К. А. типа (не центральная зона  лица) MMS была уместна в областях H и М при размерах 0, 5 см или меньше (признак 54), и целесообразна во всех местах при размерах 0, 6 см или больше (показания 55-57).

MMS при первичной SCC in situ / болезнь Боуэна у здоровых пациентов была целесообразна Н и М областях при размерах 2 см или меньше (признаки 58-60), и целесообразна во всех местах при размерах более 2 см (индикация 61).

MMS для пациентов с ослабленным иммунитетом с первичной SCC in situ / болезнь Боуэна целесообразна в Н и М областях, для опухолей любой размер (признаки 62-65), и во всех местах при опухоли более 1 см (показания 64 и 65).

При первичной BCC или SCC, независимо от подтипа, размера или глубины MMS сочтена целесообразной во всех областях при опухолях, возникающих на обученной коже, посттравматических шрамах, в области остеомиелита, на участках хронического воспаления / изъязвления или у больных с генетическими синдромами (Индикация 74).

При локализации на туловище и конечностях (область L) первичной SCC без агрессивных гистологических признаков, при SCC К. А. (не в центральной зоне лица), а также при первичной SCC in situ / болезнь Боуэна с размерами 1 см или меньше у здоровых пациентов, при первичной SCC in situ / болезнь Боуэна применение MMS нецелесообразно (показания 38, 39, 50, 51, 58, и 59).

Аналогичным образом, при первичной SCC in situ / болезнь Боуэна с размерами 0,5 см или меньше при иммунодефиците (индикация 62) MMS была также неуместна в области L.

Наконец, и при рецидивирующем и первичном старческом кератозе с очаговой SCC in situ любого размера MMS неуместна на всех областях как у здоровых, так и иммунодефицитных пациентов (показания 28 и 66-73).

Ряд сценариев SCC остаются неопределенными в области L включая первичную SCC от 1,1 до 2 см без агрессивных гистологических особенностей у здоровых пациентов (показание 40) и 1 см или меньше у иммунодефицитных пациентов (показания 42 и 43), не в центральной зоне лица или 0, 5 см и меньше у пациентов с иммунодефицитом (индикация 54), рецидивирующую SCC in situ / болезнь Боуэна (индикация 27), и SCC in situ / болезнь Боуэна от 1, 1 до 2 см у здоровых пациентов (индикация 60) и 0,6 до 1 см у пациентов с иммунодефицитом (индикация 63).

Из 12 клинических сценариев для LM, меланомы in situ (таблица IV) 10 (83, 33%) были сочтены целесообразными, 2 (16, 67%) неопределенными и 0 (0%) неприемлемыми. MMS сочтено целесообразным для первичной LM и первичной меланома in situ (не LM) в областях Н и М для здоровых и больных с иммунодефицитом (показания 75 и 77).

Местно рецидивирующая LM и меланома in situ (не LM) пригодны для MMS как у здоровых, так и с ослабленным иммунитетомпациентов (показания 76 и 78).

Использование MMS для первичный LM и для первичной меланомы in situ у здоровых или больных с ослабленным иммунитетом отнесено к неопределенным, если они находятся в области L (показания 75 и 77).

MMS также будет сочтено целесообразным для аденокистозного рака, рака придатков, апокринового / экзокринового рака, атипичнойфиброксантомы, дерматофибросаркомы выбухающей, экстрамамарной болезни Педжета, леймиосаркомы, злокачественной фиброзной гистиоцитомы (недифференцированная плеоморфная саркома), склерозирующей карциномы протоков потовых желез, коллоидного рака, карциномы сальных желез любой области, независимо от типа пациента (Таблица V) (показания 79-81, 83, 85, 87-89, и91-93).

MCC показана при локализации в областях H и M (индикация 90).

Критерии для ММС были рассмотрены  как монотерапия и не была учтена возможность адъювантной лучевой терапии.

Ангиосаркома с любой локализацией, трихоэпителиома, вызывающая развитие фиброзной ткани в областях Н и М, и MCC в области L были признаны неопределенными (показания 82, 86 и 90).

Бовеноидный папулез в области Н и десмопластическая трихоэпителиома в области L отнесены к неуместным (показания 84 и 86).

И, наконец, редкие злокачественные новообразования были признаны неопределенными для использования MMS во всех зонах (индикация 94).  

ОБСУЖДЕНИЕ 

Соответствующие критерии использования (AUG) часто применяются для определения целесообразности использования конкретной процедуры в контексте доступной медицинской информации, экспертного клинического мнения, характеристики пациента, а также окружающей здравоохранение среды. Цель разработки критериев состоит в обеспечении рационального использования MMS в практической деятельности. При этом данный документ вооружает врача практической информацией для облегчения принятия клинического решения о вариантах лечения злокачественной опухоли кожи методом MMS. Этот документ является первым в области использования AUG для MMS, а также представляет собой первые AUG в дерматологической литературе.

Необходимо будет периодически оценивать и обновлять эти критерии в дальнейших исследованиях, расширяя клинический опыт, с учетом эволюции практического применения MMS, так, чтобы обеспечить наибольшую пользу при принятииклинических решений, оптимизировать расходы на здравоохранение и повысить качество оказания медицинской помощи пациентам.