Хотя пациенты с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) часто обращаются к дерматологам с кожными проблемами, очень важно для обеспечения адекватной терапии разнообразным последствий СПКЯ сформировать междисциплинарную группу, включающую лечащего врача и эндокринолога. Понимание репродуктивных целей пациентов и медицинского здоровья позволяет группе разработать комплексный медицинский план. Решение начать фармакологическое лечение дерматологических проявлений СПКЯ должно быть адаптировано к конкретным проблемам каждой женщины.

Фармакологическое лечение не является необходимым для всех пациентов с СПКЯ и легкие формы гирсутизма, акне  и андрогенной алопеции могут удовлетворительно управляться стандартными  негормональными препаратами (Таблица I). Кроме того, в управлении кожными симптомами может быть полезным обсуждение снижения веса, диеты и физических упражнений у пациентов с ожирением. Этот обзор посвящен, прежде всего фармакологической коррекции СПКЯ, так как многие пациенты считают стандартные средства для местного применения неэффективными и готовы к целевой терапии, направленной на гормональный причину, лежащую в основе их дерматологических проблем.

Негормональное лечение

Ключевые моменты

Изменения в рационе питания и физические упражнения, ведущие к потере веса, улучшают фертильность и снижают метаболические нарушения, но спорны в отношении эффективности при гирсутизме и акне

Топическая негормональная терапия и лазерное удаление волос могут быть эффективными при акне, гирсутизме и андрогенной алопеции в популяции СПКЯ и полезны как  агенты первой линии

Изменения в образе жизни

Изменения в образе жизни часто рекомендуются в качестве терапии первой линии для СПКЯ в пользу общего состояния здоровья. Исследования, изучающие диетические вмешательства показывают  противоречивые последствия для гирсутизма, вероятно, из-за недостаточной продолжительности исследований.  Исследование, проведенное среди 78 женщин показало, что из тех, кто потерял> 5% массы тела в течение 4 недель, у 30% наблюдалось улучшение гирсутизма, оцененное с помощью теста Ferriman-Gallwey (FG) . У остальных 70% пациентов улучшения не было.  Другие исследования также показали улучшение гирсутизма при ограничении калорийности пищи после 6 месяцев.  Однако, в Cochrane обзоре 3 рандомизированные, контролируемые исследования пришли к выводу, что нет никаких улучшений гирсутизма после изменения диеты.  Кроме того, нет достаточного количества данных, чтобы предположить, что изменение образа жизни играет важную роль в управлении акне при СПКЯ.  Тем не менее, при других проявлениях СПКЯ, таких как ожирение, резистентность к инсулину, снижение фертильности, потеря веса может быть полезным.  Таким образом, в то время как необходимы дополнительные исследования, мы по-прежнему призываем к изменению образа жизни у больных СПКЯ.

 Топические методы лечения

Топические методы лечения представляют собой безопасный метод при андрогенной алопеции и гирсутизме. Тем не менее, не было ни одного исследования на сегодняшний день по использованию  миноксидила или эфлорнитина при СПКЯ.

Лазерная эпиляция

Лазерная эпиляция является основой лечения гирсутизма, и имеется несколько  несколько исследований этого метода при СПКЯ.  Все исследования соглашаются, что лазерная эпиляция полезна и может снизить эмоциональную нагрузку и повысить качество жизни больных СПКЯ, пострадавших от гирсутизм.  Следует отметить, что лазерная эпиляция неэффективна при непигментированных волосах, и возможны побочные эффекты, включающие боль, отек, покраснение и поствоспалительную гиперпигментацию.   Некоторые лазеры не рекомендуются для применения у больных с более темными типами кожи Фитцпатрику.  Удаленеи волос методом лазерной эпиляции  не часто покрывается страховкой.

Кроме небольшого исследования среди  52 пациентов с СПКЯ, где метформин в дополнение к интенсивной импульсного света терапии значительно снизил количество волос, лазерная эпиляция не изучена совместно с медицинскими методами лечения

Миноксидил

Миноксидил, как полагают, способствует росту волос за счет расширения сосудов, усиливая пролиферацию клеток и синтез ДНК и повышая ангиогенез.  Две концентрации миноксидила (2% и 5%) утверждены в США (FDA) для использования у мужчин, но только 2% концентрация утверждена FDA для применения у женщин. У 381 женщин, получавших два раза в день 5% миноксидил в течение 48 недель он превосходил плацебо и увеличил рост волос на 24,5 волос / см ² по сравнению с 20,7 волосами / см ² при 2% миноксидиле,  хотя различия не были статистически значимыми.  Исследование показало одинаковую эффективность между миноксидил 5% пеной один раз в день и 2% раствором  два раза в день у женщин.  Другие исследования, исследующие комбинированный метод оральные контрацептивы (COCPs) / миноксидил имеют неоднозначные результаты. 

Крем эфлорнитина гидрохлорид

Гидрохлорид эфлорнитина 13,9% крем замедляет рост волос вследствие необратимого ингибирования орнитиндекарбоксилазы, фермента, который необходим для формирования волосяного фолликула.  Неблагоприятные эффекты включают жжение, зуд и покалывание. Большие рандомизированные контролируемые испытания показали статистически значимое снижение длины и массы волос с ходе лечения эфлорнитином. Изучение 594 женщин показало снижение на 23% длины волос и уменьшение массы волос на 26%.  Одно небольшое рандомизированное исследование обнаружило статистически значимое различие в удалении волос между эфлорнитином плюс лазер по сравнению с одним лазером. 

Комбинированные оральные контрацептивы

с прогестинов, полученных из 19-нортестостерона

Ключевые моменты:

Комбинированные оральные контрацептивы (этинилэстрадиол и синтетический прогестин) являются основой терапии для больных с синдромом поликистозных яичников

Комбинированные оральные контрацептивы различаются по андрогенной активности прогестина и дозе прогестина. Тем не менее, все комбинированные оральные противозачаточные таблетки являются антиандрогенными из-за этинилэстрадиола

Механизмы действия

Функция COCPs как антиандрогенов при СПКЯ осуществляется через 3 механизма. Во-первых, эстроген увеличивает печеночное производство связывающего половые гормоны глобулина (SHBG), тем самым уменьшая циркуляцию свободного тестостерона. Во-вторых, прогестин подавляет секрецию лютеинизирующего гормона, снижая производство яичниками андрогенов. В-третьих, прогестины конкурируют в разной степени с 5α-редуктазой  и рецепторами андрогенов.  Все COCPs можно рассматривать как имеющие подавляющий эффект на андрогены, в основном из-за действия эстрогенов на SHBG.  Однако 19-нортестостерона-производные прогестины, в том числе левоноргестрела, норгестрела и норэтиндрон, могут обладать большей андрогенной активностью при измерении путей воздействия на SHBG и свободный тестостерон. В отличие от этого, новые прогестины 19-нортестостерона, в частности, норгестимат, дезогестрел, гестоден, обладают меньшей андрогенной активностью и значительно меньшим воздействием на SHBG.  Андрогенность прогестинов зависит от типа и дозировки. 

Многие факторы влияют на выбор метода контрацепции, в том числе личный и семейный опыт, предыдущие негативные последствия COCPs такие как кровотечения, головные боли, тошнота, болезненность в груди, нарушения настроения и сексуальные побочные эффекты.  COCPs противопоказаны у курильщиков, больных с мигренью, больных, перенесших инсульт или страдающих гипертонией, и у пациентов с личным или семейным анамнезом с тромбоэмболией, заболеваниями печени или диабетом. При выборе средства контрацепции, эти факторы должны быть взвешены в сочетании с кожными эффектами.

Гирсутизм

COCPs уже давно используются для лечения гирсутизма.  В сводных  данных  COCPs были более эффективны, чем плацебо у 34 женщин  со средним сокращением оценки по тесту Ferriman-Gallwey (FG) 8 баллов.  В исследовании у  пациентов с СПКЯ прием дезогестрел 15 мкг / EE 30 мкг сократил проявления по FG с 16 до 8 баллов  в течение первых 9 месяцев.

Ограниченные  данные, сравнивающие прежние с более новыми прогестинами, не показали различий в эффектах при гирсутизме.  Исследование показало, что дезогестрел / EE был так же эффективен, как левоноргестрел 15 мкг / EE 30 мкг. Свободный тестостерон значительно снижался в дезогестрел группе. 

Акне

COCPs обычно эффективны при угревой сыпи, но данные по применению новых прогестинов  ограничены.  Из 4 исследований, сравнивающих старый прогестин левоноргестрел с новым прогестином дезогестрелом, 2 исследования не обнаружили никакой разницы и 2 указывали в пользу большего эффекта у дезогестрела,  в том числе самое большое на сегодняшний день исследование (п = 788).  В других исследованиях отмечалось  снижение от 30% до 60% воспалительных угрей и улучшение симптомов у 50% - 90% пациентов с СПКЯ.  

Метаболические факторы

Хотя COCPs считается первой линии терапии при СПКЯ, их использование является спорным, учитывая возможные побочные эффекты. В дополнение к увеличению риска тромбоэмболии, инсульта, инфаркта миокарда, рака молочной железы они могут также увеличить резистентность к инсулину, липиды плазмы и сердечный риск.  Текущие рекомендации предлагают низкодозированные COCPs (<50 мкг ЭЭ), чтобы уменьшить связанный с COCP риск диабета. COCPs также уменьшают низко- и липопротеины высокой плотности и общий холестерин, но увеличивают уровень триглицеридов, и его следует избегать у женщин с гипертриглицеридемией. Прежде чем начать терапию COCPs, следует оценивать кардиометаболический профиль каждого пациента.  Добавление метформина может быть полезным в отношении инсулинорезистентности. 

Комбинированные оральные контрацептивы с антиандрогенными прогестинами

Ключевые моменты:

Комбинированные оральные контрацептивы с антиандрогенами прогестинами включают ацетат ципротерона и дроспиренон

Дроспиренон-содержащие комбинированные оральные противозачаточные таблетки могут увеличить риск тромбоэмболии

Прежде чем выписывать дроспиренон-содержащие комбинированные оральные контрацептивные препараты необходимо учесть сердечно-сосудистые факторы риска и  возраст пациента

Ципротеронацетат

CPA 2 мг / EE 35 мкг используется в Европе и Канаде, но не утвержден FDA для использования в Соединенных Штатах. Это стероидный антиандроген (17-гидроксипрогестерона производная), который конкурирует с дигидротестостероном  за андроген-связывающий рецептор, ингибируемый 5α-редуктазой. Это и приводит к снижению производства тестостерона и андростендиона через отрицательную обратную связь в гипоталамо-гипофизарной системе и ингибирует секрецию лютеинизирующего гормона.  Это было тщательно изучено при  акне и гирсутизме.

Дроспиренон

Дроспиренон обладает антиандрогенным и минералокортикоидным эффектами. Производное от спиронолактона дроспиренон доступен в Соединенных Штатах, как дроспиренон 3 мг / EE 30 мкг, дроспиренон 3 мг / EE 20 мкг, и дроспиренон 3 мг / EE 20 мкг плюс левомефолат кальция 451 мкг.  Дроспиренон лечит гиперандрогенизм блокируя производство стероидов в яичниках, снижая синтез андрогенов в надпочечниках и блокируя периферические рецепторы андрогенов в дерме и волосяных фолликулах.  Оба препарата - дроспиренон 3 мг / EE 20 мкг и дроспиренон 3 мг / EE 20 мкг + levomefolate кальция 451 мкг утверждены FDA для лечения умеренных акне.

Только дроспиренон / EE 20 мкг и дроспиренон / EE 20 мкг + levomefolate кальция 451 мкг утверждены FDA для лечения угревой сыпи и дисфорического предменструального расстройства. 

Риск тромбоэмболии с комбинированные оральные противозачаточные таблетки, содержащие дроспиренон и других прогестинов

Хорошо известно, что COCPs увеличивают риск венозного тромбофлебита (VTE) и легочной эмболии, в зависимости от типа прогестина и дозы ЭЭ в COCP.  По отношению к общей популяции  левоноргестрел увеличивает риск VTE 3,6 раза, гестоден в 5,6 раза, дезогестрел – в 7,3раза, CPA в 6,8 раза, и дроспиренон – в 6,3 раза.  Наблюдательные исследования сообщают 3-кратное увеличение VTE при сравнении дроспиренон  и  левоноргестрел-содержащих COCPs.   VTE часто возникает у пациентов старше 35 лет с коэффициентом по крайней мере, одного риска тромботических заболеваний в течение первого года лечения.   В апреле 2012 года FDA пришли к выводу, что дроспиренон-содержащие противозачаточные таблетки могут быть связаны с более высоким риском для тромбов по сравнению с другими прогестинами, содержащимися в  таблетках и, добавил эту информацию в инструкцию к препаратам.

Тем не менее, абсолютный риск VTE у дроспиренон-содержащих COCPs (23-137 событий на 100000 женщина-лет) не намного больше, чем у традиционных левоноргестрел-содержащих COCPs (6-92 события / 100000 женщина-лет), и сравнительно, риск во время беременности . значительно выше, чем риски у обоих этих препаратов (<290 событий / 100000 женщина-лет).  У больных СПКЯ с повышенным риском сердечно-сосудистых факторов важно взвесить соотношение польза/риск.  При тщательной оценке состояния пациента, дроспиренон-содержащие COCPs могут назначаться без опасений.

Гирсутизм

Небольшие исследования показывают, что CPA эффективен при СПКЯ для лечения гирсутизма и превосходит плацебо, дезогестрел / EE, и дроспиренон.  Cochrane обзор определил, что CPA улучшает гирсутизм субъективно по сравнению с плацебо, но не более эффективен чем кетоконазол, спиронолактон, флутамид, финастерид, или аналогов гонадотропин-рилизинг- гормонов. 

Хотя дроспиренон не одобрен FDA для лечения гирсутизма, он может быть весьма эффективным.  В 2-ух проспективных исследованиях с 30 по 48 пациентками с СПКЯ дроспиренон / EE 30 мкг показал среднее уменьшение индекса FG  на 67% и 78% через 6 и 12 месяцев соответственно, с наибольшим улучшением на груди и животе, а затем верхней губе и подбородке.  Другое исследование среди пациенток с СПКЯ у  33% показало относительное уменьшение гирсутизма при  сравнении  дроспиренон / EE 30 мкг с дезогестрел / EE  даже через 6 месяцев после прекращения лечения.

Акне

Антиандрогенные COCPs также эффективны при угревой сыпи. Сравнения CPA с диеногест 2 мг / EE 30 мкг,  норэлгестромат 180 до 215 мкг / EE 35 мкг,  и дроспиренон / EE 30 мкг не показали существенных различий.  Дроспиренон / EE 30 или 20 мкг могут быть эффективными в лечении акне у женщин с и без СПКЯ по сравнению с плацебо.  Одно крупное рандомизированное исследование показало большее среднее процентное изменение общего количества поражений после 6 месяцев дроспиренона / EE 30 мкг по сравнению с трехфазным норэлгестромат 0,18 / 0,215 / 0,250 мг / EE 35 мкг. 

Противозачаточные антиандрогены: Спиронолактон, финастерид, и флутамид

Ключевые моменты:

·     Антиандрогенные препараты полезны в лечении гирсутизма без четкой разницы в эффективности между агентами

·     Все антиандрогены вредны во время беременности, в связи с чем пациентов необходимо информировать о необходимости сопутствующей контрацепции

·     Антиандрогены не утверждены FDA для лечения угревой сыпи или гирсутизма

Спиронолактон

Антагонист альдостерона спиронолактон показывает дозозависимое конкурентное ингибирование андрогенных рецепторов и ингибирует 5α-редуктазу.  Следует отметить, что дроспиренон 3 мг, приблизительно эквивалентен CPA 1 мг и спиронолактону 25 мг.  8-летнее исследование по безопасности спиронолактона не обнаружило серьезных осложнений; редкие побочные эффекты включают гиперкалиемию, увеличение надпочечников, печени или болезни почек.  Другие побочные эффекты включают нарушение регулярности менструального цикла (минимизируется параллельным использованием COCP), болезненность молочных желез и головные боли. Недавнее исследование когорты не обнаружило повышенного риска рака молочной железы у спиронолактона. 

Финастерид

Финастерид является конкурентным ингибитором фермента 5α-редуктазы, который превращает тестостерон в мощный андроген дигидротестостерон.  Наиболее часто используемая доза составляет 5 мг в сутки, хотя исследования показывают равную эффективность с дозой  2,5 мг в сутки. Общие побочные эффекты включают в себя сухую кожу, снижение либидои головные боли. 

Флутамид

Флутамид является мощным нестероидным антагонистом андрогенов, использующимся в лечении рака простаты. Рекомендуемое дозирование 250 мг в день,  однако, более низкие дозы (125 или 62,5 мг / день) могут иметь подобные эффекты с меньшим количеством побочных эффектов.  Флутамид используется редко из-за его гепатотоксичности и высокой стоимости, хотя низкие дозы ( 250 мг / день) не могут быть токсичными у молодых и без ожирения с СПКЯ пациентов. 

Все антиандрогенные агенты могут быть вредны во время беременности (спиронолактон  относят при  беременности к  классу C, финастерид- к классу X, и флутамид класс D). Поэтому, мы рекомендуем одновременную контрацепцию в виде  COCP когда это не противопоказано.

Гирсутизм

Результат метаанализа сравнения антиандрогенов у женщин с СПКЯ показал, что при  все препаратах этой группы были значительно более низкие баллы гирсутизма по сравнению с плацебо.  Исследования показывают, что комбинации  спиронолактон / COCP, метформин / COCP или флутамид / метформин превосходят монотерапию COCPs или метформином.  Испытание у 40 женщин с СПКЯ показало, что монотерапия в течение 6 месяцев  спиронолактоном 100 мг в день, флутамидом и финастеридом дала улучшение гирсутизма  на 40% по шкале оценок  FG во всех лечебных группах. 

Спиронолактон наиболее часто используется для гирсутизм при СПКЯ.  Исследования показали его эффективность. Не обнаружено  различий в эффективности между дозировками 100 и 200 мг в день. Низкие дозы спиронолактона (25-50 мг / сут) в сочетании с другими видами лечения были также эффективны при СПКЯ. 

Флутамид 250 мг два раза в день, может быть более эффективным, чем финастерид при лечении гирсутизма при СПКЯ.  При добавлении к трехфазному COCP, флутамид может также быть более эффективным при гирсутизме и акне, чем COCP / спиронолактона 100 мг в день. 

Акне

Хотя Cochrane обзор показал, что размеры выборки были слишком малы, чтобы определить эффективность спиронолактона в лечении акне,  исследования показали улучшение от спиронолактона в дозах от 50 до 200 мг в день, но никакие исследования не были проведены на женщинах с синдромом поликистозных яичников.  Из 85 пациентов спиронолактон в дозе 50 - 100 мг в день в течение 24 месяцев показал полную ремиссию акне у 33%, отмечалось улучшение у 33%  и частичное улучшение у 27%. В другом исследовании пациенты получали монотерапию спиронолактоном или комбинированную терапию с COCPs, антибиотики, или то и другое. Анализ подгрупп не обнаружил существенной разницы в какой-либо группе.  У 27 больных добавление спиронолактона 100 мг в день к дроспиренона / EE 30 мкг было эффективно, безопасно и хорошо переносилось.  Комбинация флутамид / COCP улучшила акне у 80 %, в то время как спиронолактон / COCP улучшило акне у  50%. 

Алопеция

Антиандрогены были также использованы для лечения потери волос по женскому типу, хотя и не изучены при СПКЯ. Спиронолактон, финастерид, и CPA могут оказывать благоприятное воздействие.  Из 80 женщин, получавших спиронолактон 200 мг и CPA 50 или 100 мг в день, у 44% наблюдался рост волос, измеренную с помощью визуального клинический сортировка оценка. 

Инсулин повышает чувствительность к препаратам

Ключевые моменты:

Поскольку инсулин-сенсибилизирующие препараты улучшают периферическую чувствительность к инсулину и снижают выработку андрогенов, они часто используются в качестве долгосрочных вариантов лечения у пациентов с синдромом поликистоза яичников

• Метформин является наиболее широко используемым инсулин-сенсибилизирующим препаратом, он улучшает гирсутизм, акне, и чёрный акантоз
• Метформин может быть более эффективным, чем антиандрогены при гирсутизме
• 2 тиазолидинедиона, доступных в США, росиглитазон и пиоглитазон, улучшали гирсутизм и акне в некоторых исследованиях, но имеют ограниченное применение из-за сердечно-сосудистых побочных эффектов

Метформин

Метформин увеличивает периферическое усвоение глюкозы, уменьшает кишечную абсорбцию глюкозы и является наиболее широко изученым инсулинсенсибилизирующим препарат (ИСП) для пациентов с СПКЯ.  Однако, из-за его желудочно-кишечных побочных эффектов  он не очень хорошо переносится и часто используется в качестве препарата второй линии после спиронолактона и лучше его использовать у  пациентов с нарушением толерантности к глюкозе, инсулинорезистентностью, или у планирующих зачать ребенка.

Многие исследования посвящены изучению эффектов метформина при СПКЯ. Что касается гирсутизма, несколько исследований отметили уменьшение проявлений гирсутизма от метформина по сравнению с плацебо.    Метформин, как было показано, менее эффективен, чем флутамид и спиронолактон в лечении гирсутизма. Однако, добавление флутамида к метформину было более эффективным, чем монотерапия метформином. Годичное сравнение показало улучшение на 25% при метформине по сравнению с улучшением на 5% при CPA. Однако в других исследованиях при гирсутизме CPA показал более лучшие результаты, чем метформин. 

Данные по метформину в отношении акне, андрогенной алопеции и чёрного акантоза у больных с синдромом поликистозных яичников противоречивы. Несколько исследований показали, что метформин немного улучшает акне у пациентов с СПКЯ; другие показывают, что метформин не является эффективным для акне или андрогенной алопеции.  В одном из  6 месячных исследований метформин улучшал чёрный акантоз, но только минимально влиял на гирсутизм и акне,  а в другом исследовании  не сообщается о влиянии на чёрный акантоз. 

Тиазолидиндионы

Тиазолидиндионы (тиазолидиндионамины) подавляют глюконеогенез, увеличивая периферическое поглощение глюкозы и уменьшают продукцию глюкозы в печени.  Троглитазон не был эффективным при гирсутизме у пациентов с СПКЯ.  Пиоглитазон и росиглитазон имеют различные профили побочных эффектов, но оба связаны сердечно-сосудистым риском (росиглитазон более) и гепатотоксичностью.   У больных с синдромом поликистозных яичников, которые уже имеют повышенный сердечный риск, тиазолидиндионы являются второй линии после метформина.

Исследования показали, что розиглитазон и пиоглитазон при СКПЯ значительно снижали баллы по шкале FG.

Рекомендации по лечению

Гирсутизм

Данные свидетельствуют о том, что обычные COCPs имеют довольно эквивалентную эффективность для гирсутизма. Мы рекомендуем для первой линии лечение COCPs, содержащими низкие или антиандрогенные прогестины. Данные подтверждают эффективность дроспиренона / EE 30 мкг для гирсутизм.  Испытания показывают влияние на гирсутизм, начиная с 6 месяцев; соответственно, мы рекомендуем 6 месяцев терапии перед модификацией схемы лечения.  Далее мы рекомендуем добавление спиронолактона при необходимости (уровень доказательности IA), начиная с 50 мг в сутки и увеличивая дозу по мере необходимости.  COCPs следует назначать со спиронолактоном, когда это возможно, чтобы избежать тератогенного эффекта и нарушения менструального цикла. Мы рекомендуем проверять исходный уровень калия, повторяя через 1 месяц после увеличения дозы (уровень доказательности IV). Мы также предлагаем мониторинг артериального давления во время терапии спиронолактоном и проверки на наличие признаков гипотонии, таких как головокружение. Спиронолактон не следует сочетать с ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента, высокими дозами нестероидных противовоспалительных препаратов, или высоким потреблением калия.  В настоящее время мы не рекомендуем флутамид или финастерид до терапии спиронолактоном. 

COCP - комбинированные оральные контрацептивы; CPA - ципротерона ацетат; СПКЯ - синдром поликистозных яичников.

* Уровень И.А. доказательств включает данные из метаанализа рандомизированных контролируемых испытаний; Уровень IB доказательств включает как минимум, из 1 рандомизированное контролируемое испытания; Уровень IIB доказательств включает свидетельства по крайней мере 1 другой тип экспериментального исследования; Уровень III доказательств включает свидетельства неэкспериментальных описательных исследований; Уровень IV доказательств включает свидетельства авторитетного  мнения или клинического опыта.

† После неудачного топического метода лечения.

Акне

У пациентов, которые не отвечают на топическую терапию, мы рекомендуем COCPs с антиандрогенными свойствами в качестве первой линии терапии (уровень доказательности IA) с пероральной терапией антибиотиками. С одновременных метаболических или сердечно-сосудистых факторов риска, таких как артериальная гипертензия или повышенный риск тромбоэмболии, мы рекомендуем сотрудничать с терапевтом или гинекологом, чтобы найти оптимальный COCP, что улучшает симптомы гиперандрогении  без негативного влияния сердечно-сосудистого риска.  После 3 месяцев лечения COCP, при недостаточном эффекте мы рекомендуем добавление спиронолактона (уровень доказательности IB) начиная с 50 мг в день. Небольшие исследования показали, 100 мг в день спиронолактона является столь же эффективным, как 200 мг в день, и вызывает меньше побочных эффектов. О флутамиде и финастериде данных недостаточно, чтобы рекомендовать их использование. 

Мы предлагаем антибиотики как вторую линию терапии для краткосрочного лечения и как дополнительный метод лечения, когда гормональные методы лечения в одиночку недостаточны. Одно проспективное исследование показало, что изотретиноин эффективен у больных с синдромом поликистозных яичников. Однако, частота рецидивов, была выше чем у  пациентов без СПКЯ.  Изотретиноин следует рассматривать у пациентов, с тяжелыми и резистентными к пероральным антибиотикам, оральным контрацептивам, и спиронолактону акне.

Литература слабо рекомендует метформин и тиазолидиндионамин.  Хотя эффективность метформина  еще предстоит доказать, он безопасен.  Эффективность и безопасность тиазолидиндионамина остается под вопросом.  В результате, мы, как правило, не используем тиазолидиндионамин. Метформин, однако, полезен у пациентов с нарушением толерантности к глюкозе, инсулинорезистентностью или у женщин, намеревающихся зачать. Желудочно-кишечные побочные эффекты ставят его во вторую линию после спиронолактона.  Необходимы исследования с большой выборкой и большей точностью.

Используемые сокращения:

COCP (комбинированные оральные противозачаточные таблетки), CPA (ципротерона ацетат), EE (этинилэстрадиола), FDA (США регулирующий орган пищевых продуктов и медикаментов), FG (Ferriman-Gallwey), ИСП (инсулин-сенсибилизирующее препарат), СПКЯ (синдром поликистозных яичников) , SHBG (половой гормон связывающего глобулина), TZD (тиазолидиндион), ВТЭ (венозная тромбоэмболия)