Белый поверхностный онихомикоз - относительно необычный тип онихомикоза, при котором грибок поражает поверхностные слои дорсальной ногтевой пластины. Колонии грибов выглядят как белые или желтые помутнения на поверхности ногтевой пластины, вызывая «псевдолейконихию».

Клинически белый поверхностный онихомикоз часто не замечают, а дерматоскопические особенности недостаточно хорошо описаны из-за небольшого количества таких случаев [1].

Мужчина, 38 лет, обратился к врачу по поводу желтовато-белого изменения цвета всех ногтей на ногах в течение последнего года [Рисунок 1].

При осмотре ногти на ногах имели рыхлую поверхность ногтевой пластины без признаков подногтевого гиперкератоза и околоногтевого воспаления. 

Также 20-летняя женщина обратилась с жалобой на беловатые изменения цвета всех ногтей на ногах в течение 8 месяцев.

В этом случае также отмечалась рыхлая поверхность ногтевой пластины без признаков околоногтевого воспаления.

В обоих случаях клинически был диагностирован белый поверхностный онихомикоз. Дерматоскопия (онихоскопия) была выполнена в качестве первого шага диагностики в обоих случаях. Для оценки мы использовали контактный ручной дерматоскоп Dermlite DL4-3Gen (10 ×, поляризационный) и видеоскоп Dinolite AM7115MZT (20–220 ×; поляризационный).

Видеоскоп Dinolite AM7115MZT использовался для визуализации любых дополнительных функций при большом увеличении (150 ×). Онихоскопия показала желтовато-белые непрозрачные и рыхлые частицы на ногтевой пластине, которые были сконцентрированы проксимально [Рисунок 2].

Внешний вид можно сравнить с «мукой из нута». При большом увеличении (150 ×) эти пятна представляли собой линейные бороздки, идущие от проксимального к дистальному концу ногтевой пластины [Рисунок 3]. Между этими участками внутри и между соседними участками виден паттерн в виде сетки [Рисунок 4].

Другие признаки включали обесцвечивание ногтевой пластины, онихошизию, истончение кутикулы и воспаление ногтевых валиков. Исследования подтвердили грибковую этиологию в обоих случаях [Рисунок 5]

Онихоскопия значительно пополнила диагностический арсенал дерматологов при диагностике патологий ногтей [2], [3], [4], [5]. Онихомикоз, особенно дистальный латеральный подногтевой онихомикоз, повсеместно диагностируется с помощью онихоскопии.

[Таблица 1] показывает онихоскопические особенности различных типов онихомикоза. Существует мало литературы по таким необычным формам, как эндоникс и белый поверхностный онихомикоз [5], [6].

Оба случая в этом сообщении показали особенности, аналогичные предыдущим докладам. Кроме того, мы также заметили проксимальную концентрацию этих рыхлых пятен, возможно, из-за более высокой концентрации грибковых элементов возле ногтевых валиков и, следовательно, большего повреждения ногтевой пластины в этом месте.

Большее увеличение с помощью дерматоскопа Dinolite AM7115MZT позволило визуализировать уникальный «сетчатый паттерн» в области таких поражений. Этот сетчатый паттерн, вероятно, представляет собой «макровидение» картины разрастания грибковых колоний на поверхности ногтевой пластины.

Наиболее частым дифференциальным диагнозом в таких случаях является красный плоский лишай. Сообщалось, что при онихоскопии при красном плоском лишае выявляются онихорексис, онихошизия, питтинг (прим. переводчика – изменения по типу «наперстка»), хромонихия, птеригиум, эритематозная лунула, дисхромия ногтевого ложа, геморрагии и подногтевой гиперкератоз.

Два наших клинических случая демонстрируют типичные онихоскопические особенности. Онихоскопия как первый шаг в диагностике онихомикоза может помочь снизить потребность в биопсии.

В заключение следует отметить, что проксимально расположенные непрозрачные изменения желтовато-белого цвета на ногтевой пластине и сетка из линейных бороздок являются полезным диагностическим признаком белого поверхностного онихомикоза.

Рисунок 1: Клиническая картина белого поверхностного онихомикоза у 38-летнего мужчины. Обратите внимание на поражение нескольких ногтей на пальцах ног с белыми порошкообразными отложениями на поверхности ногтевой пластины. 

Рисунок 2: Онихоскопия пациента с белым поверхностным онихомикозом. Беловато-желтоватые изменения ногтевой пластины (красная стрелка), преимущественно сконцентрированные на проксимальной части ногтевой пластины (Dermlite DL4-3Gen; × 100; поляризация)

Рисунок 3: При большом увеличении показаны линейные бороздки (черная стрелка), идущие от проксимального направления к дистальному, и изменение цвета ногтевой пластины (Dinolite AM7115MZT; × 150; поляризация)

Рис. 4: Более сильное увеличение, показывающее «сетку» (черный кружок). Кутикула также поражена (Dinolite AM7115MZT; × 200; поляризация) 

Рисунок 5: Микрофотография биопсии ногтевой пластинки, показывающая гифы грибка между пластинками кератиноцитов (красные стрелки) (PAS, × 400)

Таблица 1: Различные клинические типы онихомикоза и их онихоскопические особенности