Руководство по атопическому дерматиту

Раздел 1. Диагностика и оценка атопического дерматита

Клинические рекомендации были разработаны на основе наилучших имеющихся фактических данных. Они ранжированы следующим образом:

А. Рекомендация основана на последовательных и качественных ориентированных на пациента доказательств.

B. Рекомендация основана на противоречивых или ограниченного качества ориентированных на пациента доказательств.

C. Рекомендация основана на консенсусе, мнениях, тематических исследованиях  или заболеваниях, ориентированных на доказательства.

В ситуациях, когда документированные данные на основе фактических данных не доступны, мы использовали экспертное заключение для генерации наших клинических рекомендаций.

Это руководство было разработано в соответствии с Американской академией дерматологии (AAD) / AAD ассоциация Административные регламенты на основании данных клинических руководств (версия утвержден мая 2010 года), которая включает в себя возможность для рассмотрения и замечаний со стороны всех членов AAD и итоговое рассмотрение и утверждение в AAD Советом директоров.  Это руководство будет считать основным в течение 5 лет с даты публикации.

Определение

AD является хроническим, зудящим воспалительным заболеванием кожи, которое наиболее часто встречается у детей, но и влияет на многих взрослых. Заболевание имеет рецидивирующее течение. AD часто ассоциируется с повышенным уровнем сывороточного иммуноглобулина (IgE) и наличием в личном или семейном анамнезе I типа аллергии, аллергического ринита и астмы.  Атопическая экзема является синонимом AD.

Введение

Наиболее распространенным началом AD является возраст между 3 и 6 месяцами. Примерно у 60% пациентов заболевание дебютирует на первом году жизни и у 90% - в возрасте до 5 лет.   В то время как у большинства больных AD наблюдается разрешение болезни в зрелом возрасте, у 10% - 30% заболевание продолжается всю жизнь. AD имеет сложный патогенез с участием генетических, иммунологических и экологических факторов, которые приводят к нарушению барьерной функции кожи и нарушениям в регуляции иммунной системы. Известные клинические данные включают эритему, отек, ксероз, эрозии / ссадины, мокнутие и корки, и лихенификацию, которые различаются в зависимости от возраста пациента и хронического поражения.   Отличительной чертой является зуд.

Диагностика

Диагноз AD устанавливается клинически и базируется на анамнестических особенностях, морфологии и распределении кожных поражений и связанных с ними клинических признаках. Чтобы помочь в классификации, различными группами были разработаны формальные наборы критериев. Одним из самых ранних и самых известных наборов диагностических критериев являются критерии  Hanifin и Rajka 1980г.,  которые требуют для диагностики AD наличия 3 из 4 основных критериев и 3 из 23 мелких критериев.   Такое большое количество критериев является громоздким для использования в клинической практике. Некоторые из малых критериев были отмечены как нечеткие или неспецифические, такие как белый лишай (Pityriasis alba-белесоватые пятна на коже лица, плечевого пояса), в то время как другие, такие как верхний хейлит губ и экзема сосков, довольно специфичны для AD, но встречаются редко.   Несколько международных групп предложили внести изменения в эти критерии (например, критерии Kang и Tian; критерии Международного исследования астмы и аллергии в детстве [ISAAC] Великобритания).  Измененные и адаптированные критерии  состоят из 1 обязательного и 5 основных критериев и не требуют каких-либо лабораторных анализов.  Диагностические критерии были подтверждены в исследованиях и испытаны в различных популяциях. 

В 2003году согласительная  Конференция, возглавляемая Американской академией дерматологии, предложила  пересмотренные критерии Hanifin и Rajka, которые являются более обтекаемыми и дополнительно распространяются на весь спектр возрастов пострадавших.  Пересмотренные критерии являются адаптацией к прагматическому подходу для диагностики AD у младенцев, детей и взрослых и хорошо подходит для использования в клинических условиях ( Вставка 1 ).

Приложение 1 

Особенности, которые должны быть  рассмотрены

в диагностике пациентов с атопическим дерматитом

Основные особенности - должны присутствовать:

Зуд

Экзема (острая, подострая, хроническая)

Типичная  морфология и возрастные закономерности *

Хроническое  или  рецидивирующее течение в анамнезе

* Шаблоны включают в себя:

1. На лице, шее  и разгибателях у младенцев и детей

2. Поражения сгибов в настоящем и прошлом в любой возрастной группе

3. Редкое поражение паховых и подмышечных областей

Важные особенности - в большинстве случаев, добавляются для поддержки диагностики:

Начало заболевания в раннемй возрасте

Атопия

Личный и / или семейный анамнез

Иммуноглобулин E реактивность

Ксероз

Ассоциированные особенности -Эти клинические ассоциации помогают преположить диагноз AD, но слишком неспецифические  для определения или обнаружения AD в исследовательских и эпидемиологических целях:

Нетипичные сосудистые реакции (например, бледность лица, белый дермографизм)

Фолликулярный кератоз / Pityriasis alba / Усиление кожного рисунка на ладонях / ихтиоз

Глазные / периорбитальные изменения

Другие региональные данные (например, изменения вокруг рта / периаурикулярные поражения)

Перифолликулярный кератоз / лихенизация / поражения по типу  почесухи

Исключающие условия - Следует отметить, что диагноз AD зависит от условий, которые должны быть исключены первоначально, такие как:

Чесотка

Себорейный дерматит

Контактный дерматит (раздраженный или аллергический)

Ихтиоз

Кожная Т-клеточная лимфома

Псориаз

Фоточувствительные дерматозы

Иммунодефицитные заболевания

Эритродермия от других причин

Оригинальные критерии Великобритании не могут быть применены к очень маленьким детям.

Приложение 1 .

Особенности, которые будут рассмотрены в диагностике пациентов с атопическим дерматитом

Рекомендации для диагностики AD показаны на таблице II , и сила рекомендации отображается в таблице III. AD следует дифференцировать от других заболеваний кожи, сопровождающихся эритемой и шелушением. Его часто трудно отличить от себорейного дерматита в младенчестве.  AD обычно щадит пах и подмышечные области, в то время как себорейный дерматит затрагивает эти области и имеет тенденцию к отсутствию зуда.  Диагноз АД следует пересмотреть в случаях отсутствия эффекта от  терапии  с учетом возможности других расстройств, в том числе более серьезных метаболических и иммунологических состояний у детей и кожной Т-клеточной лимфомы у взрослых. 

Биомаркеры

Диагноз AD остается клиническим, потому что в настоящее время нет надежных биомаркеров, которые позволяют  отличать данное заболевание от других.  Наиболее частым лабораторным  признаком является повышенный уровень общего и / или аллерген-специфического IgE в сыворотке, который не обнаруживается примерно у 20% пациентов с  AD.  Некоторые обозначения "внешней" и "внутренние" группы заболеваний на основе наличия или отсутствия из IgE высоте, но являются ли они истинными варианты остается спорным. У некоторых людей повышенные уровни IgE могут развиваться позже, и на основании недавних исследований барьерных дефектов кожи и исследований по кожной сенсибилизации выдвинуто предположение, что повышенный уровень IgE может быть вторичным явлением.  Повышенные уровни аллерген-специфического  IgE  также неспецифические, потому что они обнаруживаются у 55% население США.  Хотя общий уровень IgE имеет тенденцию меняться с тяжестью заболевания, это не является надежным показателем, потому что некоторые люди с тяжелыми заболеваниями имеют нормальные значения, и IgE также может быть повышенным при некоторых неатопических  состояниях (например, паразитарные инфекции,  некоторых видах рака и аутоиммунных заболеваниях).  Увеличение тучных клеток тканей и числа периферических эозинофилов также было оценено, но с аналогичными несовместимыми  ассоциациями. 

Открытие новых подмножеств T-лимфоцитов и новых цитокинов и хемокинов породило множество дополнительных потенциальных биомаркеров.  К ним относятся сывороточные уровни CD30, макрофаги, полученные хемоаттрактанты (MDC), интерлейкины (IL) -12, -16, -18, и -31, и TARC. Некоторые показали корреляцию с тяжестью AD с использованием индекс SCORAD и других шкал.  Но на сегодняшний день ни один не показал надежную чувствительность или специфичность для AD и не пригоден для клинического применения с цеью диагностики или мониторинга. Большинство исследований страдают от небольшого размера когорты и набора пациентов из центров высокоспециализированной медицинской помощи с более тяжелой формой болезни, а не из общего населения. Мало исследований, сравнивающих AD с другими экзематозными и атопическими заболеваниями, которые бы позволили оценить специфичность биомаркеров для AD.

Маркеры для прогноза также отсутствуют, хотя высокие уровни общего сывороточного IgE  и генные мутации филаггрина ( FLG ), как правило, свидетельствуют о более серьезном и затяжном течении болезни (обсуждается ниже в разделе "Факторы риска для развития болезни"). Рекомендации по использованию биомаркеров в оценке AD показаны в таблице IV .

Тяжесть заболевания и оценка клинических результатов

Оценка тяжести заболевания

Для измерения степени тяжести заболевания были предложены 28 различных шкал, ни одна из которых не является  единным золотым стандартом.  Они используют различные методы. Наиболее часто используются индекс тяжести AD – индекс SCORAD, индекс EASI, Глобальная оценка исследователя (IGA), и SASSAD. Эти системы оценок используются в первую очередь при  клинических испытаниях и редко в клинической практике, поскольку они, как правило, не предназначены для этой цели.

Разработка шкалы во многих случаях включала тщательное тестирование и оценку следующих статистических свойств: надежность, обоснованность, надежность внутренней согласованности, оперативность, чтобы изменить, и минимальное клинически важное различие. Этим требованиям максимально отвечали индекс SCORAD, оценка EASI, и пациент-ориентированная экземы мера (POEM).  Поэтому, их использование можно рассматривать и для практических целей.  Следует отметить, что EASI использует объективные оценки степени заболевания и тяжести, устанавливаемые  врачом, в то время как SCORAD включает в себя как объективные оценки врача о степени и тяжести, так и субъективные оценки пациента в отношении зуда и степени потери сна.  Тест POEM специально разработан для измерения тяжести с точки зрения пациента и использует 7 вопросов, касающихся симптомов и их частоты.  Три пункта шкалы тяжести (TISS) являются еще одним упрощением шкалы, которая показывает перспективы для будущего использования в клинической практике, но для этого нужно дополнительное тестирование. 

Признавая отсутствие единого подхода к оценке степени тяжести  AD для  массового использования, предпринимаются международные усилия по стандартизации измеряемых результатов.  Это включает в себя разработку базового набора  допустимых мер признаков и симптомов,  которые могут быть реально зарегистрированы в контролируемых исследованиях, направленных на улучшение сравнения между испытаниями и облегчающих метаанализ.

Оценка уровня  качества  жизни и воздействия болезни

22 разные шкалы предложены для оценки уровня качества жизни и других психологических результатов у пациентов с AD.  Эти методики были использованы для оценки влияния заболевания на человека и результатов воздействия лечебных мероприятий,  а также для сравнения с воздействием других расстройств.   В клинических испытаниях, наиболее часто используют  дерматологический индекс качества жизни детей (CDLQI), с последующим Dermatitis Family Impact (DFI), дерматологический индекс качества жизни (DLQI), и дерматологический индекс качества жизни младенца (IDLQI),  но эти индексы не предназначены для использования в повседневной клинической практике.

Необходима  дополнительная разработка практической клинической оценки качества жизни. Это может быть сделано путем преобразования существующих шкал в укороченные клинические варианты или путем тестирования существующих шкал в клинической популяции. Следует отметить, что показатель оценки зуда у пациента является критическим,  учитывая его центральное значение при  AD.  Оценка интенсивности зуда, сделанная родителями за маленького ребенка или пожилыми людьми для себя не всегда коррелирует с качеством их жизни.  

Клинические ассоциации

Сопутствующие AD заболевания включают в себя другие атопические состояния, а именно пищевую аллергию, астму и аллергический ринит / риноконъюнктивит.  Некоторые считают AD началом  "атопического марша," учитывая последующее развитие одного или нескольких других атопических заболеваний. Тем не менее, объединение AD  с другими атопическими заболеваниями  является достаточно сложной и многофакторной задачей, потому что эта прогрессия наблюдается не у всех индивидов.

Нарушение сна является частым симптомом, связанным в значительной степени с интенсивным зудом.  Сон нарушается у 60% детей с экземой, а при обострениях он нарушается у 83% пациентов. Наряду с самим больным страдают и  другие члены семьи от частых пробуждений. Даже при клинической ремиссии люди с экземой больше страдают от нарушений сна, чем здоровые люди.  Высокая тяжесть заболевания кожи также, кажется, влияет на настроение. 

 При AD не обнаружено повышенного риска кожи или внутренних злокачественных новообразований, хотя некоторые данные наводят на размышления о высоких темпах лимфомы и более низкие - глиомы.  На связь  AD с ожирением указывают несколько эпидемиологических исследований. Однако  был зарегистрирован слабый рост, особенно у детей, страдающих тяжелыми дерматозами. 

Рекомендации, касающиеся оценки для клинических ассоциаций с  AD ( Таблица VI ) основаны на консенсусе, потому что нет высококачественных, убедительных доказательств того, что скрининг для них приводит к улучшению результатов лечения пациентов. Преимущество использования  комплексного, междисциплинарного клинического подхода к уходу за пациентами с AD с общими ассоциациями, в основном, ограничивается несколькими клиническими случаями. 

Факторы риска для развития болезни

Два фактора риска по всей видимости, последовательно и прочно ассоциируются с развитием AD: 1) атопия в семейном анамнезе и 2) нарушение функции гена FLG.

Около 70% пациентов с AD имеют положительный семейный анамнез атопических заболеваний.  Вероятность развития AD выше в 2 - 3 раза  выше у детей с 1 атопическим родителем  и в 3- 5 раз выше, если оба родителя страдают атопией.  Ген FLG  кодирует профиллагрин, который распадается на мономеры филаггрина, и эти белки играют ключевую роль в терминальной дифференцировке эпидермиса и формировании кожного барьера, в том числе рогового слоя.  Продукты филаггрина являются частью естественного увлажняющего фактора, который способствует гидратации эпидермиса и барьерной функции. Мутации FLG  создают риск для более тяжелой, упорной болезни.  Они также приводят к повышенной склонностью к герпетиформной экземе. Различные дефекты FLG были отмечены в различных этнических популяциях при AD, показывая свою важность в патогенезе. Тем не менее, значительное число пациентов с AD не имеют никаких известных мутаций FLG , и, наоборот, около 40% людей с мутациями гена FLG не заболевают  AD. 

Тип родоразрешения (то есть, кесарево сечение или вагинальные роды), кажется, не изменяет риск AD.  Повышенный вес при рождении может быть фактором риска для развития болезни, однако величина эффекта, скорее всего, небольшая, потому что исследования были противоречивыми, с отрицательной связью в отдельных исследованиях. 

В то время как пациенты с АД часто осведомлены о некоторых продуктах, сроки введения пищи или диета с ограничением потенциально аллергенных продуктов, кажется, не изменяют риск AD. Большинство исследований материнской или младенческой диеты не показывают защитного действия, хотя недавно опубликованные исследования гидролизованной формулы и пробиотика позволили предположить, что эти подходы могут иметь положительный эффект в предотвращении  развития заболевания у некоторых детей с высоким риском, которых кормят не только грудью. В настоящее время, однако, существует достаточно доказательств, чтобы рекомендовать какие-либо определенные диетические или другие меры, эффективные для первичной профилактики AD.  Грудное вскармливание в течение первых 6 месяцев жизни рекомендуется из-за ряда своих преимуществ для ребенка и матери (например,  пассивный иммунитет).

Нет проверенных данных, но имеются исследования, указывающие на более высокий риск AD у черной расы, у родителей с более высоким уровнем образования, но последний эффект от социально-экономического статуса неясен.  Предыдущие исследования обнаружили более высокий риск AD среди высших социально-экономических групп, но более поздние исследования не подтвердили эти выводы.  Проживающие в городских районах имеют более высокий риск AD, но исследования при  попытке определить причинные агенты окружающей среды не были убедительными.  

 Эффект воздействия домашних животных не ясен, с противоречивыми данными.  Два недавних исследования показали, что у пациентов с AD , контактирующих с кошками, но не с собаками, потенцируется эффект мутаций филаггрина.  В то время как пациенты с АД являются часто осведомлены о клещах домашней пыли, нет убедительных доказательств, демонстрирующих, что стратегия избегания пылевого клеща предотвращает AD.  Самый недавний систематический обзор показал, что воздействие эндотоксинов микроорганизмов сельскохозяйственных животных и собак может защитить от AD.  Потребление непастеризованного молока и приобретение гельминтозов могут быть защитными, но не рекомендуемыми  мерами из-за их потенциального риска для здоровья.

Нет окончательных выводов в отношении раннего применения антибиотиков и риска их для AD.  Хотя исследования противоречивы, личное и пассивное курение кажется, не существенно влияют на развитие AD.  Однако, курение вредно для  больных  астмой и имеет много других негативных рисков для здоровья.

Пробелы в исследованиях

В то время, как многое известно о диагностике и оценке AD, многое еще должно быть изучено.  Хочется надеяться, что новые знания о патогенезе AD скоро позволят идентифицировать проверенные биомаркеры для диагностики и / или мониторинга заболевания.