Аннотация

Ретронихия - это не так давно описанное заболевание, вызванное врастанием проксимальной части ногтевой пластины в проксимальный ногтевой валик. Это состояние можно заподозрить в случае длительно существующих паронихий, особенно в связи с травмой. Вероятно, это заболевание недооценивается из-за ограниченного знания о нём дерматологов и наличия форм со стёртой клиникой. Удаление ногтей - это диагностическая и лечебная процедура выбора, несмотря на сообщения о рецидивах.

ВСТУПЛЕНИЕ

Ретронихия, описанная De Berker и Renall в 1999 году, относится к проксимальному врастанию ногтевой пластины в проксимальный ногтевой валик. Состояние выделено как отдельный тип патологии в 2008 году, когда De Berker et al. представили серию из 19 случаев на сессиях Европейского общества по изучению болезней ногтей (ENS). В литературе было описано менее 100 случаев ретронихии. Травма или системное заболевание являются наиболее распространенными провоцирующими факторами, приводящими к нарушению продольного роста ногтевого ложа и вертикальному росту новой пластины в проксимальный ногтевой валик. Ретронихия связана с несогласованным появлением нескольких новых генераций ногтевых пластинок под проксимальным ногтем.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Ретронихия - заболевание взрослого возраста, преобладающее у женщин, хотя также было зарегистрировано у детей и у пожилых людей. В основном это затрагивает первые пальцы стоп из-за частых травм этих пальцев и реже — другие ногти. Есть сообщения о билатеральных и множественных случаях ретронихии.

Патофизиология

Нормальный рост ногтей представляет из себя производство ногтевой пластинки из ногтевого матрикса, которая перемещается наружу над ногтевым ложем. Обычно, как видно по линиям Бо и явлениям онихомадезиса, первоначальный ноготь остается выровнен по горизонтальной оси, так что вновь образующийся ноготь способен вытолкнуть отделённый ноготь дистально. Ретронихия начинается с нарушения продольного роста ногтя из-за острой травмы, как правило, физического или системного характера. Такая травма приводит к отделению старой пластины от матрицы и ногтевого ложа, и к вертикальному врастанию новой ногтевой пластины в проксимальный ногтевой валик.

После провоцирующего события (травмы) полный онихомадезис может не произойти, так как ногтевая пластинка может оставаться связанной в латеральных участках с матриксом ногтя из-за кривизны этих областей, что приводит к вложению верхнего старого ногтя в вентральную часть проксимального ногтевого валика и вторичным паронихиям (рис. 1). (Ретронихия: на продольном виде ногтя показаны множественные вросшие ногтевые пластинки, ксантонихия и воспаление проксимального околоногтевого валика.)

Некоторые авторы наблюдали у своих пациентов, что старый ноготь остается прочно прикрепленным к ногтевому ложу и ногтевым валикам и не может быть вытолкнут новой пластиной. Это указывает на то, что там, где такое сцепление более устойчиво, процесс отделения протекает ненормально.

Между тем, есть сообщения о выраженном онихолизисе пораженных ногтей. Это может иметь два взаимосвязанных последствия. Во-первых, ноготь больше не прикрепляется к ногтевому ложу и его можно оттолкнуть обратно в ногтевой карман, повредив вышележащий проксимальный ногтевой валик. При тяжелом онхолизисе ногтевое ложе не поддерживает этот рост вперёд. Ноготь, который свободен в кармане, постоянно надавливает на проксимальный ногтевой валик, вызывая воспаление, которое сопровождается клиническими признаками боли, паронихии и ростом грануляционной ткани. Повторное нарушение роста ногтевой матрицы может привести к укладке ногтевых пластин друг на друга. Повторяющаяся травма препятствует адгезии новой ногтевой пластины к ногтевому ложу, тем самым продолжая цикл.

Наиболее распространенными триггерами являются повторные незначительные травмы (например, неподходящая обувь, спортивные занятия, такие как бег или прогулки), и местная травма, которая оказывает давление на свободный край ногтя. В некоторых случаях триггеры не удаётся идентифицировать. Нарушения системного характера (артрит, тромбофлебит, послеродовой период), в том числе тяжелые стрессовые эпизоды, которые влияют на область матрикса, обычно очень чувствительного к гипоксии, были описаны как причины ретронихии. Боковая девиация большого пальца стопы считается потенциальным предрасполагающим фактором, также как сгибательная контрактура. Высокочастотные ультразвуковые исследования показали, что ретронихия является результатом прямого механизма, при котором весь ногтевой юнит внедряется в область проксимального ногтевого валика. Это ретроградное движение, вероятно, вызванное развитием тракционных сил, вызванных воспалением и рубцеванием, проявляется уменьшением расстояния между началом ногтевых пластин и дистальным межфаланговым суставом в пораженных пальцах.

Клинические проявления

Клиническое подозрение на ретрохинию должно возникать в случае неразрешающейся хронической проксимальной паронихии при нарушении роста ногтей и множественных генераций ногтевой пластинки. Другие симптомы со стороны ногтей, как правило , присутствующие при постановке диагноза,  это ксантонихия, болезненность, нарушение ходьбы (когда страдают ногти стоп), мокнутье и онихолизис ( рис.2 и рис.3). Наличие грануляционной ткани между проксимальными и боковыми валиками ногтей является распространённым явлением.

Рисунок 2. (А - онихолизис и ксантофилия обоих первых пальцев стоп в условиях нарушенного роста ногтей) B - многослойность удаленных ногтевых пластинок.)

Рисунок 3.(Околоногтевая эритема, онихолизис и желтоватая окраска правого большого пальца ноги после местной травмы)

Желтое окрашивание ногтя можно связать с  проксимальным онихолизисом с накоплением воспалительного экссудата, замедлением роста ногтей, а также множественными генерациями ногтя под самым верхним ногтем. Происходит возвышение проксимальной части ногтевой пластины, и по мере того, как проксимальный околоногтевой валик сдвигается назад, ногтевая пластинка кажется вытянутой.

Сообщается о двух стадиях ретронихии. Ранняя стадия (стадия 1): часто не диагностируется и характеризуется нарушенным ростом ногтей, ксантонихией и экссудатом из-под проксимального ногтевого валика, однако, с неяркой паронихией. Поздняя стадия (стадия 2), где выражены все симптомы, особенно интенсивная паронихия и небольшое возвышение проксимального ногтевого валика.

Диагноз

Диагноз ретрохинии устанавливается клинически. Это состояние следует заподозрить в случае, когда есть стойкие паронихии, особенно после травмы. Важными клиническими диагностическими критериями являются хроническое и часто болезненное воспаление проксимального ногтевого валика, ксантонихия, грануляционная ткань, выходящая из-под ногтевого валика, утолщение проксимальной части ногтевой пластины и нарушение роста ногтей (рис.4). Клинический диагноз может быть затруднён, так как не все симптомы могут присутствовать одновременно и течение заболевание может быть продолжительным, так как пациентов может не беспокоить их состояние.

Рисунок 4 (Хроническая болезненная паронихия, ксантонихи, утолщение проксимальной части ногтевой пластинки, множественные генерации ногтевой пластинки. Обратите внимание на видимую адгезию пластинки к латеральным рогам.)

Ультразвуковое изображение может использоваться как неинвазивный подтверждающий тест ( рис.5 ). Он позволяет четко визуализировать компоненты ногтей в реальном времени и эффективно исключать опухоли и скрытые осложнения. Важными ультразвуковыми критериями для диагностики ретронихии являются наличие более чем двух перекрывающихся ногтевых пластинок, уменьшение расстояния между началом ногтевых пластин и основанием дистальной фаланги (уровень дистального межфалангового сустава по сравнению с контралатеральным пальцем), снижение эхогенности, и увеличение кровотока в дерме заднего ногтевого валика и проксимального ногтевого ложа.

Рисунок 5. (Ультразвуковая картина продольного вида дистальной фаланги большого пальца, дорсальная сторона. A - Ретронихия, показано 3 перекрывающиеся ногтевые пластинки* (PNF: проксимальный ногтевой валик). B - Нормальный ноготь большого пальца контрлатерально, (PNF: проксимальный ногтевой валик; DNF: дистальная ногтевая складка; * дорсальная и вентральные ногтевые пластинки; + пространство между пластинками)

Дифференциальная диагностика должна включать болезни, которые могут возникать как хронические паронихии (например, кандидоз или бактериальные инфекции, ревматоидный артрит, псориаз), подногтевые опухоли (болезнь Боуэна, кератоакантома и амеланотическая меланома) и кисты.

Лечение

Проксимальное удаление ногтя обычно остается лечением выбора для ретронихии, помимо того, это подтверждает диагноз. Удалённая ногтевая пластина проксимально утолщена и часто представляет собой два или более слоя, если смотреть проксимально. Процедура позволяет достичь быстрого излечения и облегчения боли. Консервативное лечение, такое как тейпирование, ортез и топические стероиды, может быть полезно на ранних стадиях. Рецидивы могут встречаться с частотой до 16%. Послеоперационная дистрофия ногтей обычно не встречается.  Сообщалось о послеоперационной ретракции ногтя с клещевидным ногтем и микронихией. После полного удаления ногтя потеря противодавления, вызванная исчезновением ногтевой пластины, способствует дорсальному разрастанию мягких тканей дистально и может способствовать дистальному врезанию с последующей гиперкератотической реакцией. Указывается на возможность консервативного лечения для уменьшения гиперкератоза перед дистальным ногтем с использованием 50% мочевины под окклюзию на ночь и лечения гиперкератоза с помощью лезвия скальпеля. Рекомендуется массаж в дистально-подошвенном направлении. Плотное тейпирование является ценной альтернативой. При наличии сильной боли хирургическое вмешательство является обязательным для освобождения дистального края пластины (методы Дюбуа или Супер «U»). Чтобы предотвратить такое осложнение, можно прикрепить акриловый ноготь  к вновь растущему ногтю, когда он достигнет одной трети его длины. Однако восходящая сила, оказываемая мягкими тканями во время продвижения ногтя, часто отделяет искусственный ноготь. Обучение пациентов с упором на необходимость правильного подбора обуви важно для предотвращения будущих травм вовлеченной ногтевой пластинки и матрикса.

Рисунок 6. (A - Вид до операции. B - После проксимального удаления ногтя)

Заключение

При наличии посттравматической проксимальной паронихии, ксантонихии и нарушения линейного роста ногтевой пластинки следует рассматривать диагноз ретронихии. Знание этого условия позволяет провести надлежащее и раннее лечение и избежать возможных осложнений.