Существует три основные категории кожных заболеваний, связанных с беременностью: (1) доброкачественные кожные заболевания, вызванные естественными гормональными изменениями, (2) ранее существовавшие кожные заболевания, течение которых изменяется во время беременности, и (3) дерматозы, характерные для беременности. В некоторых случаях эти категории могут пересекаться.

Доброкачественные заболевания кожи

Кожные заболевания, вызванные естественными гормональными изменениями во время беременности, включают стрии беременных, гиперпигментацию, изменения волос, ногтей и сосудов.

СТРИИ БЕРЕМЕННЫХ

Стрии беременных (растяжки) встречаются у 90 процентов беременных женщин к третьему триместру (рисунок 1) (1, 2). Стрии появляются в виде розово-фиолетовых атрофических линий или полос на животе, ягодицах, груди, бедрах или руках. Они чаще встречаются у молодых женщин, женщин с беременностью крупным плодом и женщин с более высокими показателями массы тела (3).

Женщины с тёмной кожей, у которых в анамнезе были стрии на груди или бедрах, или семейный случаи стрий беременных, также подвергаются более высокому риску (4).

Причина появления стрий является многофакторной и включает физические факторы (например, фактическое растяжение кожи) и гормональные факторы (например, воздействие гормонов коры надпочечников, эстрогена и релаксина на эластиновые волокна дермы).

Многочисленные кремы, смягчающие средства и масла (например, крем с витамином Е, масло какао, лосьон с алоэ вера, оливковое масло) используются для предотвращения стрий; однако нет никаких доказательств того, что эти методы лечения эффективны. Ограниченные данные свидетельствуют о том, что два препарата для местного лечения могут помочь предотвратить появление стрий (5).

Один содержит экстракт центеллы азиатской плюс альфа-токоферол и гидролизаты коллагена и эластина. Другое средство содержит токоферол, незаменимые жирные кислоты, пантенол, гиалуроновую кислоту, эластин и ментол.

Однако ни один из этих препаратов не является широко доступным, и безопасность использования центеллы азиатской во время беременности и компонентов, ответственных за их эффективность, неясны (6).

Необходимы дальнейшие исследования, прежде чем эти методы лечения и часто используемые кремы и смягчающие средства могут быть рекомендованы для широкого применения.

Большинство стрий регрессируют до бледных или телесного цвета линий и уменьшаются после родов, хотя обычно они не исчезают полностью. Лечение неспецифично, и существует ограниченная доказательная база.

Послеродовое лечение включает местную терапию третиноином (Ретин-А) или пероральную терапию третиноином (Везаноид) (категории C и D при беременности по данным Управления по контролю за продуктами и лекарствами США соответственно; безопасность неизвестна у кормящих грудью женщин) и лазеротерапия (585 нм, импульсный лазер на красителях) (7, 8).

ГИПЕРПИГМЕНТАЦИЯ

Почти все женщины имеют некоторые проявления гиперпигментации во время беременности. Эти изменения обычно более выражены у женщин с более темной кожей.

Чаще всего поражаются ареолы сосков, подмышечные впадины и гениталии, хотя рубцы и невусы также могут пигментироваться. Черная линия - это линия, которая часто формируется, когда белая линия живота темнеет во время беременности.

Мелазма (хлоазма или маска беременности) может быть наиболее косметически проблемным состоянием кожи, связанным с беременностью (рисунок 2). Это заболевание имеет до 70 процентов беременных женщин (1), а также оно может возникать у женщин, принимающих оральные контрацептивы.

Воздействие солнечного света и других видов ультрафиолетового излучения усугубляет мелазму; поэтому использование высокоэффективных солнцезащитных средств широкого спектра действия (против ультрафиолетовых спектров А и В) и предотвращение чрезмерного воздействия солнечного света могут предотвратить развитие или обострение мелазмы (1, 2).

Хотя во время беременности не назначается никакого специального лечения, врачи могут заверить пациенток, что мелазма в большинстве случаев проходит после родов. Однако она может не разрешиться полностью и может повториться при будущих беременностях или при использовании оральных контрацептивов (1, 2).

Тяжелая послеродовая эпидермальная мелазма обычно лечится комбинациями местного третиноина, гидрохинона (Эльдоквин Форте) и кортикостероидов (9, 10).

ИЗМЕНЕНИЯ В ВОЛОС И НОГТЕЙ

Увеличение или уменьшение роста волос является обычным явлением во время беременности (1, 2, 11). Многие женщины имеют проявления гирсутизма на лице, конечностях и спине, вызванного эндокринными изменениями во время беременности.

Гирсутизм обычно проходит после родов, хотя косметологическая коррекция может быть рассмотрено, если состояние сохраняется. Беременные женщины также могут заметить легкое уплотнение волос на голове. Это вызвано длительной активной (анагенной) фазой роста волос.

После родов волосы на голове вступают в длительную фазу покоя (телоген) роста волос, происходит усиленное выпадение (телогеновое выпадение волос), которое может продолжаться в течение нескольких месяцев или более года после беременности (12).

Несколько женщин со склонностью к андрогенетической алопеции могут заметить лобно-теменное выпадение волос, которое может не исчезнуть после беременности.

Ногти обычно растут быстрее во время беременности. У беременных женщин может наблюдаться повышенная ломкость, поперечные бороздки, онихолизис и подногтевой гиперкератоз (1, 2, 11). Большинство из этих состояний разрешаются после родов, и врачи могут объяснить это пациентам рекомендовать адекватный уход за ногтями.

СОСУДИСТЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

Естественные изменения в выработке эстрогена во время беременности могут вызвать расширение, нестабильность, пролиферацию и закупорку кровеносных сосудов. Большинство из этих сосудистых изменений регрессируют после родов (1).

Паукообразные телеангиэктазии (паукообразные невусы или паукообразные ангиомы) встречаются примерно у двух третей беременных со светлыми и 10 процентов беременных с темными фототипами кожи, в основном на лице, шее и руках. Это состояние чаще всего встречается в первом и втором триместрах беременности (1, 2, 11).

Ладонная эритема встречается примерно у двух третей беременных со светлыми и до одной трети беременных с темными фототипами кожи. Подкожное, вульварное или геморроидальное варикозное расширение вен встречается примерно у 40 процентов беременных женщин (1, 2, 11).

Сосудистые изменения в сочетании с увеличением объема крови могут вызвать повышенный “отток”, что приводит к непроходящим отекам лица, век и конечностей у половины беременных женщин (1, 11).

Повышенный кровоток и нестабильность сосудов малого таза могут вызвать эритему влагалища (признак Чедвика) и синеватый оттенок шейки матки (признак Гуделла) (1).

Вазомоторные нарушения также может вызвать покраснение лица; дерматографизм; ощущения жара и холода; и проявления мраморной кожи, состояние, характеризующееся синеватым оттенком кожи из-за чрезмерной реакции на холод (2).

Все беременные женщины имеют гиперемию и отек десен, которые могут быть причиной гингивита и кровотечения, особенно в третьем триместре (1, 11).

Пиогенные гранулемы могут появиться в конце первого триместра или во втором триместре в виде темно-красных или фиолетовых узелков на деснах или, реже, на других участках кожи.

У большинства пациенток целесообразно наблюдение, потому, что эти поражения обычно регрессируют после родов. Однако при возникновении кровотечения может быть показано оперативное лечение и возможное иссечение (1, 2, 11).

Ранее имевшиеся кожные заболевания

Ранее существовавшие кожные заболевания (например, атопический дерматит; псориаз; кандидоз и другие грибковые инфекции; опухоли кожи, включая злокачественную меланому) могут изменяться во время беременности.

Атопический дерматит и псориаз могут обостряться или течение их может улучшаться во время беременности. Атопические высыпания могут быть ассоциированы с пруриго беременных и обычно ухудшаются в своём течении, но могут улучшаться во время беременности (13).

Псориаз, чаще улучшается в своём течении. Грибковые инфекции обычно требуют более длительного курса лечения во время беременности (14).

Фибромы мягких тканей могут возникать на лице, шее, верхней части груди и под грудью на поздних сроках беременности. Эти фибромы обычно исчезают после родов (1).

Влияние беременности на развитие и прогноз злокачественной меланомы широко обсуждается; однако недавнее ретроспективное когортное исследование беременных женщин с меланомой не представило доказательств того, что беременность влияет на выживаемость (16).

Дерматологические заболевания, характерные для беременных

Истинные дерматозы беременных (таблица 1) (17, 23) включают зудящие уртикарные папулы и бляшки беременных (PUPPP), зуд беременных, внутрипеченочный холестаз беременных, пемфигоид беременных, герпетиформное импетиго и зудящий фолликулит беременных.

PUPPP

PUPPP (рис. 3), является наиболее распространенным специфическим для беременности дерматозом, встречающимся у одной из 130-300 беременных (1).

Сыпь, связанная с PUPPP, характеризующаяся интенсивным зудом, развивается в третьем триместре и обычно сначала появляется на животе, часто вдоль стрий (17).

Это расстройство чаще встречается при первой беременности и многоплодной беременности, также сообщалось о семейных случаях (18).

Несмотря на его частоту, этиология PUPPP остается неясной. Была предположена взаимосвязь между этим заболеванием и нарушениями взаимодействия иммунной системой матери и тканями плода (24).

Повышенная заболеваемость у женщин с многоплодной беременностью свидетельствует о том, что растяжение кожи может играть определенную роль в провоцировании иммунно-опосредованной реакции. Гистопатологические данные неспецифичны (18).

Специфического лечения PUPPP не существует, и он не ассоциирован с неблагоприятными исходами беременности.

Для лечения зуда могут быть использованы антигистаминные препараты и топические стероиды, а при сильном зуде могут быть использованы системные кортикостероиды (18). Сыпь обычно проходит через одну-две недели после родов.

ПОЧЕСУХА БЕРЕМЕННЫХ

Почесуха беременных (рис. 4.) встречается примерно у одной из 300 беременных и регистрируется во всех триместрах (1). Нередко беременная женщина испытывает длительный зуд, который сохраняется в течение недель или месяцев после родов (1).

Причина этого заболевания неясна, и нет никаких значимых неблагоприятных последствий для матери или плода. Было высказано предположение о связи с внутрипеченочным холестазом во время беременности или атопией в анамнезе (18). Местные стероиды средней силы и пероральные антигистаминные препараты могут обеспечить облегчение симптомов.

ВНУТРИПЕЧЕНОЧНЫЙ ХОЛЕСТАЗ БЕРЕМЕННЫХ

Внутрипеченочный холестаз беременных исторически назывался зудом беременных, потому что его классическим проявлением является сильный зуд в третьем триместре. Внутрипеченочный холестаз беременных встречается у одной из 146-1293 беременных в Соединенных Штатах (1).

Диагноз основывается на клинической картине и анамнезе: зуд с желтухой или без нее, отсутствие первичных элементов сыпи на коже и лабораторных маркеров холестаза. Это состояние обычно проходит после родов (1, 18, 19).

Лабораторные маркеры включают повышенные уровни желчных кислот в сыворотке крови (4,08 мкг на мл [10 мкмоль на л] или более) и уровни щелочной фосфатазы с повышенным уровнем билирубина или без него (25).

Однако уровни щелочной фосфатазы обычно повышены у беременных женщин, что ограничивает ценность этого теста (19).

Уровни аспартатаминотрансфераты и аланаминотрансферазы и другие функциональные тесты печени могут быть слегка измененёнными. Холестаз и желтуха у пациенток с тяжелым или длительным внутрипеченочным холестазом во время беременности могут вызывать дефицит витамина К и коагулопатию (18).

Этиология внутрипеченочного холестаза во время беременности остается спорной. Семейный анамнез заболевания является распространенным фактом, и существует связь с наличием человеческого лейкоцитарного антигена-A31 (HLA-A31) и HLA-B8 (1, 18).

Это состояние имеет тенденцию повторяться при последующих беременностях (1). Пациенты могут иметь семейный анамнез желчнокаменной болезни и более высокий риск образования камней в желчном пузыре (25, 26).

Это состояние связано с более высоким риском преждевременных родов и излитием околоплодных вод, окрашенных меконием, и внутриутробной смерти.

Проспективное когортное исследование продемонстрировало корреляцию между уровнями желчных кислот и осложнениями у плода, при этом статистически значимое увеличение неблагоприятных исходов для плода было зарегистрировано у пациентов с уровнем желчных кислот 16,34 мкг на мл (40 мкмоль на л) или более (25).

Пациентам с легким зудом можно назначить пероральные антигистаминные препараты. Пациентам с более тяжелыми случаями требуется урсодезоксихолевая кислота (урсодиол [Актигалл]) для облегчения зуда и уменьшения холестаза при одновременном снижении риска неблагоприятных исходов для плода (18, 27).

Современные данные не подтверждают эффективность терапией S-аденозилметионином, анионообменными смолами (например, холестирамином [Квестраном]) или кортикостероидами (18, 28).

Пациентки должны проходить углубленное дородовое наблюдение при постановке диагноза, и некоторые согласно ряду рекомендаций целесообразно родоразрешение до 38 недель беременности. Влияние раннего родоразрешения на перинатальные осложнения не доказано (29).

ПЕМФИГОИД БЕРЕМЕННЫХ

Гестационный пемфигоид (рис. 5), иногда называемый гестационным герпесом, представляет собой аутоиммунное заболевание кожи, которое встречается у одной из 50 000 беременностей среднего и позднего сроков (20).

Пемфигоид беременных связан с наличием HLA-DR3 и HLA-DR4 и редко ассоциируется с молярной беременностью и хориокарциномой (18, 21). Пациенты с этим заболеванием в анамнезе имеют повышенный риск других аутоиммунных заболеваний (например, болезни Грейвса) (30).

Заболевание может протекать по-разному, хотя обычно его течение улучшается на поздних сроках беременности с обострениями в ближайшем послеродовом периоде. Обострения были связаны с использованием оральных контрацептивов и часто встречаются во время последующих беременностей (18).

Иммунодиагностические исследования выявляют характерные отложения С3-компонента комплемента вдоль дермоэпидермального соединения (30). Риск для плода не был подтвержден, хотя аутоантитела класса иммуноглобулин G проникают через плаценту, и от 5 до 10 процентов новорожденных имеют уртикарные, везикулёзные или буллезные высыпания (30).

Легкая плацентарная недостаточность была ассоциирована с преждевременными родами и новорожденными с малым гестационным возрастом. Поэтому следует рассмотреть вопрос о дородовом наблюдении (22).

Пациенты с легкой формой пемфигоида беременных могут реагировать на пероральные антигистаминные препараты и системные местные кортикостероиды, в то время как пациентам с более тяжелыми симптомами могут потребоваться пероральные кортикостероиды.

ГЕРПЕТИФОРМНОЕ ИМПЕТИГО

Герпетиформное импетиго (рис. 6), форма пустулезного псориаза, является редким заболеванием кожи, которое появляется во второй половине беременности. Является ли это расстройство специфичным для беременности или просто усугубляется им, остается спорным (1).

Системные признаки и симптомы герпетиформного импетиго включают тошноту, рвоту, диарею, лихорадку, озноб и лимфаденопатию. Зуд обычно отсутствует. Могут возникнуть осложнения (например, вторичная инфекция, септицемия, гиперпаратиреоз с гипокальциемией, гипоальбуминемия) (1).

Лечение герпетиформного импетиго включает системные кортикостероиды и антибиотики для лечения вторично инфицированных поражений. Может потребоваться преднизолон в дозе от 15 до 30 мг до 50-60 мг в день с последующим медленным снижением дозы (1, 22, 23).

Болезнь обычно проходит после родов, хотя может повториться во время последующих беременностей. Степень риска для плода несколько противоречива; однако сообщалось о росте заболеваемости плода, что свидетельствует о необходимости усиления дородового наблюдения (22).

ЗУДЯЩИЙ ФОЛЛИКУЛИТ БЕРЕМЕННЫХ

Зудящий фолликулит беременных возникает во втором и третьем триместрах и проявляется в виде эритематозных фолликулярных папул и стерильных пустул.

Вопреки своему названию, зуд не является основным симптомом. Самопроизвольное разрешение происходит после родов. Это состояние, вероятно, недооценивается, потому что его часто ошибочно диагностируют как бактериальный фолликулит (18).

Этиология зудящего фолликулита беременности неясна, и нет сообщений о неблагоприятных исходах для плода, явно связанных с этим заболеванием. Лечение включает местные кортикостероиды, местный бензоилопероксид (Бензак) и терапию ультрафиолетовым спектром B (1).