Введение

Первые четыре недели внеутробной жизни называются неонатальным периодом. У новорожденных могут развиться гнойнички по различным причинам.

Наличие пустул у новорожденного может вызвать опасения у родителей и неонатологов, что приводит к проведению обширных исследований для выяснения этиологии.

Диагностический подход при гнойничковых поражениях у новорожденных должен быть сфокусирован в соответствии с клинической картиной.

Тщательная клиническая оценка, подкрепленная лабораторными тестами у постели больного, может сузить диагностический поиск и помочь отличить незначительные проявления от более тяжёлых.

Этот обзор посвящён описанию диагностического подхода к гнойничковым поражениям у новорожденных, основанному на клинических данных и базовой лабораторной оценке [рисунки 1а и б].

Хотя этот подход охватывает наиболее распространенные причины, проявляющиеся в виде пустул в неонатальном периоде, приведенный здесь список (таблица 1) не является исчерпывающим, и мы не пытаемся детализировать клинические и эпидемиологические характеристики каждого дерматоза в отдельности.

Таблица 1: Классификация пустулезных поражений у новорожденных в зависимости от этиологии

Эпидемиология и этиология

Существует относительная нехватка крупных эпидемиологических исследований, посвященных гнойничковым высыпаниям у новорожденных. В исследовании, проведенном в Индии с участием 100 новорожденных с гнойничковыми высыпаниями, 36 (36%) были в раннем неонатальном периоде (первая неделя жизни).

Большинство из них были инфекционной этиологии (58%) и среди семей с низким социально-экономическим статусом (96%) [1].

В другом исследовании, проведенном Goyal и соавт., у 18 (41%) новорожденных была диагностирована токсическая эритема новорожденных, у четырех (по 9%) - кристаллическая милиария и стафилококковая пиодермия, у трех (6,8%) - неонатальные угри, у двух (по 4,5%) - стрептококковое импетиго группы А, пузыри от сосания и неонатальная пневмония, tinea faciei и по одному (2,3%) с кандидозом новорожденных, ветряной оспой новорожденных, чесоткой, транзиторным пустулезным меланозом новорожденных, простым буллезным эпидермолизом, недержанием пигмента, эозинофильным пустулезным фолликулитом, обыкновенной пузырчаткой и простым герпесом новорожденных [2].

Токсическая эритема новорожденных - наиболее распространенный пустулезный дерматоз новорожденных, наблюдаемый у 16-30% новорожденных [3].

Импетиго - наиболее распространенная первичная инфекция кожи у новорожденных, проявляющаяся гнойничками.

Пустулезные поражения у новорожденных могут быть классифицированы в зависимости от этиологии следующим образом: (1) доброкачественные самоограничивающиеся дерматозы, (2) инфекции, (3) воспалительные дерматозы, (4) неопластические заболевания, (5) первичные иммунодефицитные состояния и (6) другие заболевания [Таблица 1] [4-9].

Описание метода

Первоначальная оценка неонатальных пустул включает в себя историю возникновения и течения пустул, общий физикальный осмотр, осмотр кожи и базовую лабораторную оценку.

Клиницист должен определить, являются ли пустулы на коже проявлением системного заболевания или заболевания, ограниченного кожей. Общее состояние новорожденного может дать представление об этом.

Расположение пустул еще больше облегчает постановку диагноза. Причинами генерализованных или локализованных пустул у доношенного здорового новорожденного, у которого нормально протекает кормление, в основном являются доброкачественные высыпания или кожные инфекции.

В такой ситуации возможные доброкачественные неонатальные пустулезы включают токсическую эритему новорожденных, преходящий неонатальный пустулезный меланоз, милиарию/тепловую сыпь, неонатальный цефалический пустулез, неонатальные угри и менее распространенный младенческий акропустулез или эозинофильный пустулезный фолликулит [10].

Эти состояния у новорожденного обычно являются преходящими, самоограничивающимися и бессимптомными. Некоторые кожные инфекции, такие как импетиго, кандидоз новорожденных и чесотка, также могут проявляться в виде пустул у здорового в остальном ребенка.

Расположение и морфология пустул, а также простые лабораторные тесты (включая окрашивание по Гимзе, по Граму и исследование гидроксидом калия) содержимого пустулы в большинстве случаев помогают поставить диагноз.

Наряду с информацией, полученной во время первоначального обследования, необходимо собрать более подробный анамнез, включая дородовой и перинатальный, если состояние остается недиагностированным после первого этапа.

На этом этапе следует провести тщательное обследование кожи совместно с с педиатром, и на основании анамнеза и результатов обследования могут быть назначены более специфические лабораторные анализы.

Пустулы у недоношенного новорожденного, плохое самочувствие, трудности с кормлением, лихорадка у матери в анамнезе, сыпь, везикулы, вагинальный кандидоз, наличие внутриматочных спиралей в анамнезе, швы на шейке матки, преждевременный разрыв плодных оболочек или хориоамнионит могут быть признаком более серьезного системного заболевания.

Эти результаты должны привести к целенаправленной оценке и диагностики системных инфекций, некоторых воспалительных дерматозов, новообразований, первичных иммунодефицитных состояний и других редких заболеваний.

История болезни матери и семейный анамнез

В целом, материнский анамнез и семейный анамнез не являются определяющими факторами при возникновении пустул у здорового в остальном новорожденного, за исключением нескольких случаев.

Наличие в анамнезе зуда, дерматофитии или чесотки у матери или близкого члена семьи может указывать на диагноз того же заболевания у новорожденного [11, 12].

Хотя вульгарная пузырчатка у матери является редкой причиной образования пустул у новорожденных, она может привести к развитию пузырчатки у новорожденных, которая имеет благоприятный прогноз [13].

Наличие пузырьков в анамнезе у матери в области гениталий во время беременности указывает на неонатальную инфекцию простого герпеса. Наличие пузырьков или пустул в течение последних трех недель беременности, особенно между пятью днями до и двумя днями после родов, является частым признаком ветряной оспы новорожденных [14, 15].

Если есть какие-либо подозрения на врожденный сифилис, клиницист должен уточнить анамнез, указывающий на наличие первичного твердого шанкра или вторичного сифилиса у матери, а также историю заражения матери [16].

Вагинальный кандидоз в анамнезе, внутриматочные спирали, швы на шейке матки, преждевременный разрыв плодных оболочек или хориоамнионит у матери указывают на факторы риска развития кандидоза у новорожденного [17, 18].

Анализ семейного анамнеза и родословной помогает в диагностике первичных иммунодефицитных состояний, таких как синдром Джоба (аутосомно-доминантный гипер-IgE-синдром) и дефицит антагониста рецепторов интерлейкина-1 (аутосомно-рецессивный), а также недержание пигмента (Х-сцепленный доминантный; у матери может быть бессимптомное течение или мозаичные гипопигментированные полосы на коже) [8, 9, 19].

История родов

Токсическая эритема новорожденных часто встречается у доношенных здоровых новорожденных мужского пола без каких-либо гестационных факторов риска [10].

Среди инфекционных причин новорожденные, которые заразились этим заболеванием внутриутробно, обычно недоношены и имеют низкий вес при рождении, как при внутриутробной инфекции вирусом простого герпеса и листериозной инфекции [20, 21].

Недоношенные дети и дети с низкой массой тела при рождении также подвержены риску развития системного распространения кожной инфекции, как при кандидозе [4].

Возраст на момент начала заболевания

Хотя время начала появления пустулезной сыпи не является очень значимым показателем, некоторые клинические проявления могут появляться чаще в раннем неонатальном периоде (первая неделя жизни) [рис. 2].

Среди доброкачественных причин транзиторный неонатальный пустулезный меланоз, как правило, проявляется при рождении у детей с пигментированной кожей, в то время как токсическая эритема новорожденных начинается через 24-48 часов после родов у доношенных новорожденных с нарастающим и убывающим течением и полностью проходит через неделю [22, 23].

Из инфекционных причин те, которые были приобретены внутриутробно, проявляются непосредственно при рождении (внутриутробная вирусная инфекция простого герпеса, врожденный кандидоз, врожденный сифилис), тогда как те, которые были приобретены непосредственно во время родов (неонатальная вирусная инфекция простого герпеса, неонатальная ветряная оспа, неонатальный кандидоз новорожденных) или в ближайшем послеродовом периоде (импетиго), проявляются от нескольких дней до двух-трех недель после рождения.

Морфология и локализация

В большинстве случаев пустулы развиваются из пятен, папул или везикул. Морфология и характер расположения высыпаний (пустулы наряду с другими поражениями кожи) важны для постановки диагноза.

Следует отметить, являются ли пустулы генерализованными или локализованными.

Генерализованные пустулы у здорового новорожденного наблюдаются при токсической эритеме новорожденных, транзиторном неонатальном пустулезном меланозе, чесотке и редко врожденном саморегрессирующем варианте гистиоцитоза клеток Лангерганса.

В этих условиях, наряду с морфологией и расположением пустул, на первый план выходят другие сопутствующие поражения.

При токсической эритеме новорожденных преходящие эритематозные участки, пузыри, везикулы, пустулы и папулы в различных сочетаниях наблюдаются по всему телу, за исключением ладоней и подошв, где отсутствуют сально-волосяные фолликулы [рис. 3] [5].

Эта сыпь начинается на лице, а затем распространяется на проксимальные отделы конечностей, туловища и ягодицы.

Пустулы при транзиторном неонатальном пустулезном меланозе лишены окружающей эритемы, и они вскрываются, оставляя ободок из чешуек; могут поражаться ладони и подошвы.

Гиперпигментированные пятна, оставшиеся после регресса пустул, могут сохраняться дольше [23].

В отличие от детей старшего возраста, чесотка у новорожденных проявляется пузырьками и пустулами наряду с другими классическими поражениями, такими как эритематозные папулы, узелки и ходы.

У новорожденных проявления обычно генерализованы, вовлекая ладони, подошвы, голову и шею с поражениями, расположенными преимущественно на запястьях, подмышечных впадинах, околопупочной области, медиальных отделах стоп и паху [рис. 4]. Также могут развиться экзематизация и вторичная инфекция.

При тяжелой инвазии новорожденный может быть раздражительным из-за плохого кормления и недостаточного набора веса [12].

Врожденный саморазрешающийся гистиоцитоз клеток Лангерганса проявляется в виде красно-коричневых пятен, папул и узелков, которые могут быть одиночными или распространенными по всему телу.

Также можно наблюдать различные проявления с пузырьками, пустулами и синдромом «черничного маффина». Хотя заболевание поражает только кожу, необходимо тщательное обследование, чтобы исключить системное поражение [25].

Когда пустулы локализованы, можно диагностировать некоторые различия в зависимости от преобладающей области поражения. Дифференциальным диагнозом при расположении папуло-пустул в области головы и шеи являются неонатальные угри, неонатальный цефалический пустулез и эозинофильный пустулезный фолликулит.

Эритематозные папуло-пустулы на лице наблюдаются при неонатальных угрях и неонатальном пустулезе головы [рис. 5].

У новорожденных с неонатальными угрями пустулы на лице сопровождаются комедонами в 23-30% случаев [26, 27].

При эозинофильном пустулезном фолликулите рецидивирующие образования везикулопустул на лице и волосистой части головы могут сопровождаться геморрагическими корками [6, 28].

Если комедоны обнаруживаются, диагностике может помочь микроскопия с окрашиванием по Гимзе или мазок с гидроксидом калия.

Наличие заболевание у близких родственников, акропустулез грудного возраста, проявляется сходно с эозинофильным пустулезным фолликулитом, но очагами располагаются преимущественно на кистях и стопах [28].

Локализованные пустулы также наблюдаются при милиарии, импетиго и кандидозе новорожденных.

При милиарии местами преимущественной локализации являются закрытые участки, такие как шея и спина. При miliaria crystallina на здоровой коже видны прозрачные крошечные пузырьки. При miliaria rubra наблюдаются множественные эритематозные папулы или папуло-везикулы на эритематозном фоне. Содержимое может стать пустулезным из-за более глубокой обструкции (пустулезная милиария) или из-за вторичной инфекции (перипорит) [5].

Буллезное импетиго располагается в промежности, околопупочной области и складках шеи и проявляется в виде быстро увеличивающихся тонкостенных дряблых булл с узким ободком эритемы.

Буллы легко вскрываются, образуя влажные эрозии с ободком из чешуек по краям. При небуллезном импетиго везикула или пустула является преходящей и формируются покрытые коркой бляшки медового цвета с окружающей эритемой [29].

Следует подчеркнуть, что, хотя у большинства новорожденных с импетиго заболевание протекает в легкой форме, важно обращать внимание на любые системные признаки и симптомы, лимфаденопатию и общее состояние, поскольку оно может очень быстро распространиться на большие участки тела или развиться в синдром стафилококковой ошпаренной кожи [30].

Цвета мяса красные эритематозные влажные бляшки с зубчатыми очертаниями и сателлитные пустулы в области подгузников наблюдаются при кандидозе новорожденных, который является распространенной причиной появления пустул.

Она начинается в перианальной области и распространяется по периферии. Это может быть связано с кандидозом полости рта и локализованными ладонными пустулами в результате попадания Candida изо рта на кожу в процессе сосания [6].

Пустулы у новорожденных, вызванные основным системным заболеванием, преимущественно носят генерализованный характер.

При врожденном кандидозе (внутриутробной инфекции) наблюдается обширное распространение высыпаний с характерным поражением ладоней, подошв и ногтей.

При этом обычно не затрагиваются полость рта и область подгузника, в отличие от неонатального кандидоза (когда новорожденный заражается во время прохождения через инфицированные родовые пути).

Однако распространенный неонатальный кандидоз может наблюдаться у недоношенных детей и младенцев с низкой массой тела при рождении [6, 31].

Несмотря на то, что признаки заражения вирусом простого герпеса (внутриутробного и неонатального) и ветряной оспы (синдром ветряной оспы плода, ветряная оспа новорожденных и опоясывающий лишай новорожденных) совпадают, существуют определенные тонкие дерматологические особенности, которые помогают дифференцировать эти состояния.

Пузырьки, превращающиеся в пустулы и корочки, присутствуют при всех этих заболеваниях, хотя и редко при синдроме ветряной оспы плода. Пузырьки занимают менее обширную площадь при неонатальной инфекции, вызванной вирусом простого герпеса, чем при ветряной оспе новорожденных, и не имеют классической группировки [6].

Кожные рубцы и аплазия кожи являются характерными признаками внутриутробных инфекций (вирус простого герпеса и ветряная оспа), причем дерматомная локализация более специфична для ветряной оспы [14, 15].

Сопутствующее поражение слизистой оболочки полости рта или конъюнктивы способствуют диагностике простого герпеса [14].

При транзиторном миелопролиферативном заболевании, связанном с синдромом Дауна, везикуло-пустулезные высыпания наблюдаются преимущественно на лице, но могут также поражать туловище и конечности и спонтанно рассасываться в течение недель или месяцев. Поражения также развиваются в местах незначительных травм или наложения адгезивных повязок [32].

Покрытые коркой папулы и пустулы наряду с узелками, петехиями, трещинами и гнойничковыми поражениями на волосистой части головы, в области подгузников и кожных складках являются признаками врожденного гистиоцитоза клеток Лангерганса [рис. 6] [33, 34].

Пустулезный псориаз у новорожденных может проявляться в виде пелёночного псориаза с диссеминацией, генерализованного пустулезного псориаза типа фон Цумбуша или кольцевидной или циркулярной форм [7, 35, 36].

Дефицит антагониста рецептора интерлейкина-1 также проявляется аналогичным образом при генерализованных пустулах. Также можно наблюдать онихомадез [9].

При гипер-IgE-синдроме папуло-пустулы располагаются преимущественно на волосистой части головы и лице наряду с другими участками, такими как шея, подмышечные впадины и область подгузника.

Также наблюдаются экзематозные поражения и холодные абсцессы, хотя они чаще встречаются после неонатального периода [8].

Системные проявления

Системное поражение отсутствует при доброкачественных саморазрешающихся дерматозах [10].

Наличие системных проявлений является признаком для рассмотрения более серьезных причин при дифференциальной диагностике [таблица 2].

Таблица 2: Системные поражения у новорожденного с гнойничками

Лабораторная оценка

Основные лабораторные тесты включают микроскопическое исследование содержимого везикуло-пустулы с использованием окраски по Граму, окраски по Гимзе/выявления клеток Тцанка и с помощью раствора гидроксида калия.

Результаты этих тестов, проведенных в клинических условиях, могут подтвердить диагноз в большинстве случаев пустул у новорожденных [таблица 3].

Таблица 3: Основные лабораторные показатели у новорожденного с гнойничками

Дальнейшая диагностическая оценка

Основываясь на первоначальных результатах, клиницист может рассмотреть возможность проведения более специфических лабораторных тестов для подтверждения диагноза [Таблица 4].

Таблица 4: Дополнительное лабораторное обследование новорожденного с гнойничками

Выводы

Несмотря на то, что существует множество причин появления пустул у новорожденных, в значительной степени они доброкачественные и рассасываются без особого вмешательства и без каких-либо осложнений.

\Большинство распространенных причин могут быть диагностированы во время первоначального клинического обследования.

Обширное лабораторное обследование может потребоваться, если клиническая картина указывает на более серьезное или системное заболевание, проявляющееся в виде пустул в неонатальном периоде, и его можно лечить соответствующим образом.

Чрезмерный энтузиазм при трактовке доброкачественного состояния как серьезного может привести к ненужному родительскому стрессу и ятрогенным осложнениям, и этого следует избегать.