Пропранолол, неселективный бета-адреноблокатор, является препаратом первой линии терапии осложненных детских гемангиом, вследствие чего в последние годы расширилось его использование в педиатрической практике. По имеющимся данным, прием бета-блокаторов был наиболее распространенной причиной лекарственно индуцированного псориаза у взрослых.

О появлении псориазиформного пеленочного дерматита у младенцев с детской гемангиомой, получавших пропранолол, ранее не было известно. Исходя из имеющихся у нас сведений, мы сообщаем о первом случае псориазиформного пеленочного дерматита, вероятно вызванного приемом пропранолола, у 18-месячной девочки без отягощенного по псориазу семейного анамнеза.

Введение

Пропранолол, неселективный бета-адреноблокатор, считается препаратом первой линии терапии осложненной детской гемангиомы, которая связана с потенциальным риском нарушения жизненно важных функций организма, косметических дефектов или кровотечения. Потенциально опасные побочные явления, такие как брадикардия, гипотензия, бронхоспазм и гипогликемия, встречаются редко. Наиболее распространенные побочные эффекты включают в себя нарушение сна, а также изменение цвета и похолодание кистей и стоп [1, 2]. Здесь мы описываем случай псориазиформного пеленочного дерматита, вероятно вызванного приемом пропранолола, у 18-месячной девочки с детской гемангиомой (без отягощенного по псориазу анамнеза, в том числе семейного).

Анамнез заболевания

18-месячная девочка поступила в отделение дерматологии с существующими в течение 3 недель высыпаниями на коже в области подгузника, устойчивыми к проводимой терапии. С 3-месячного возраста и до конца первого года жизни, в связи с наличием комбинированной формы детской гемангиомы в области правой щеки, девочке проводилась терапия пропранололом per os с положительным эффектом. В 16-месячном возрасте был повторно начат курс пропранолола из-за возобновившегося роста гемангиомы, особенно в ее подкожной части. Спустя шесть недель после начала повторного приема пропранолола у ребенка появились высыпания в области подгузника. Первоначально девочке выставили диагноз «пеленочный дерматит, осложненный вторичной кандидозной инфекцией» (на основании положительного результата исследования соскоба кожи с гидроксидом калия (KOH)) . Многократные попытки наружного лечения (мази на основе оксида цинка, противогрибковые крема и топический кортикостероид слабой силы (крем десонид)) оказались неэффективными.

При осмотре:

на выступающих поверхностях кожи в области подгузника отмечались четко ограниченные эритематозные пятна с чешуйками на поверхности, бляшки, а также более мелкие высыпания по периферии очага (рис.1). Складки кожи, включая межъягодичную область, не были поражены. Бактериологическое исследование мазков с поверхности очагов было отрицательным. Поражения кожи клинически совпадали с псориазиформными высыпаниями. У девочки не было указаний на псориаз в семейном анамнезе, а также в анамнезе жизни. В связи с этим был выставлен диагноз «псориазиформный пеленочный дерматит», вероятно вызванный приемом пропранолола.

Пациентка получала топические кортикостероиды от средней до высокой степени активности (крем флутиказона пропионата), на фоне терапии высыпания быстро и полностью разрешились в течение 1 недели (рис.2). Спустя 1 месяц прием пропранолола был прекращен, так как гемангиома уменьшилась, рецидива псориазиформных высыпаний на коже в области подгузника не отмечалось.

Рис. 1 Псориазиформный пеленочный дерматит с четко ограниченными эритематозными очагами с чешуйками на поверхности и бляшки в области подгузника спустя 6 недель от начала терапии пропранололом.

Рис. 2 Полное разрешение псориазиформных высыпаний после 1 недели лечения топическими кортикостероидами от средней до высокой степени активности.

Обсуждение

С частотой, приблизительно, 0,7% псориаз – это распространенное хроническое воспалительное кожное заболевание среди педиатрических пациентов [3]. Средний возраст дебюта детского псориаза – это возраст между 7 и 10 годами [4]. Псориатический пеленочный дерматит, известный также как пеленочный псориаз, является особым клиническим вариантом этого заболевания, которое наблюдается у детей младше 2х лет и характеризуется четко ограниченными эритематозными пятнами и/или бляшками в области подгузника, которые могут сопровождаться появлением псориазиформных высыпаний по периферии очага поражения [5]. Этот клинический вариант нужно дифференцировать с пеленочным дерматитом (по существующему очагу поражения и слабому ответу на стандартное лечение пеленочного дерматита) [6]. Предрасполагающие факторы более распространены при детском псориазе, чем при исходно взрослом варианте заболевания [7]. Эти факторы включают в себя: травму, инфекции (например, стрептококковый фарингит или перианальный стрептококковый дерматит), стресс и прием лекарственных препаратов [8].

В литературе описаны некоторые лекарства, продемонстрировавшие доказанную причинно-следственную связь с развитием псориаза или псориазиформных высыпаний у детей, такие как: ингибиторы фактора некроза опухоли альфа [9], имиквимод [10], терапия соматотропином [11], и ритуксимаб [12]. О бета-блокаторах сообщалось ранее как о наиболее распространенных причинах лекарственного псориаза у взрослых [13]. Однако не было никаких описанных случаев псориазиформных высыпаний в связи с приемом бета –блокаторов у детей. У взрослых латентный период от начала приема бета-блокаторов до появлением псориаза может варьировать, в среднем, от нескольких дней до 12 месяцев.

Причины остаются неизвестными; однако, предполагается влияние индивидуальных, генетических и расовых различий [13]. В случае с нашей пациенткой псориазиформный пеленочный дерматит появился спустя 6 недель от начала терапии пропранололом. Кроме того, возникновение высыпаний совпало по времени с возобновлением приема пропранолола, что дало основание предположить наличие причинно-следственной связи между лекарственным средством и появлением кожных высыпаний. Кроме того, семейный анамнез пациентки не был отягощен по псориазу. Напротив, при обследовании 1262 детей, у 71% пациентов с псориатическим пеленочным дерматитом (пеленочным псориазом) были указания на заболевание псориазом в семье [14].

Точный патогенетический механизм, в связи с которым бета-блокаторы могут вызвать псориаз, остается неизвестным. Было установлено, что блокирование эпидермальных бета-рецепторов бета-блокаторами может уменьшить уровень внутриэпидермального циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) с последовательным увеличением пролиферации клеток в эпидермисе, как это происходит при псориазе [13]. Действительно, сродство нормального бета-агониста к бета-рецептору в коже необходимо, чтобы увеличить уровень цАМФ в клетках. ЦАМФ является вторичным внутриклеточным посредником и стимулирует белки, ответственные за дифференцировку и торможение пролиферации клеток эпидермиса. Бета-блокаторы в настоящее время считаются первой линией системной терапии осложненных случаев детской гемангиомы.

Поэтому в последние годы его использование в педиатрической практике расширилось. По имеющимся данным, здесь мы сообщаем о первом случае псориазиформного пеленочного дерматита, развившегося во время терапии пропранололом у ребенка с детской гемангиомой.

Этот случай также подчеркивает положительный эффект топических кортикостероидов (от слабой до высокой степени активности) в коррекции данного состояния. Для врачей знание этого потенциально неблагоприятного осложнения облегчит его раннее выявление и своевременное лечение.