РЕЗЮМЕ

Представлена женщина 46-лет с онихолизисом и опухшими, болезненными фалангами. Никакие другие стигмы псориаза не присутствовали. Магнитно-резонансная томография кистей выявила обширную периостальную реакцию фаланг. Псориатический онихо-пахидермопериостит (POPP) является редкой разновидностью псориатического артрита, которая характеризуется псориатической ониходистрофией, утолщением соединительной ткани над дистальной фалангой  и периостальной реакцией. Лечение POPP сложное, однако, могут быть эффективны низкие дозы Метотрексата и препараты ингибиторы TNF-α. У пациентов, не отвечающих на лечение или имеющих непереносимость этих препаратов, в лечении должны рассматриваться другие биологические не биологические противоревматические препараты.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Женщина 46-лет (в анамнезе неврит зрительного нерва, шигелла-инфекции, болезнь Рейно, мочекаменная болезнь, бронхиальная астма) представлена в Нью-Йоркском университете на Дерматологическом Обществе в августе 2004 года с отечными фалангами, утренней скованностью и изменением ногтей. Семейный анамнез по кожным заболеваниям был отрицательный. После подтверждения диагноза соответствующими исследованями (МРТ), пациентка начала прием 12,5 мг Метотрексата еженедельно. Несмотря на увеличение дозы Метотрексата до 17,5 мг отмечена лишь минимальная регрессия симптомов. Пациентке назначен замещающий прием 15 мг Алефацепта 12 внутримышечными инъекцями в течение 12 недель, однако, данная терапия была  неэффективной. Последующая терапия  Этанерцептом в  еженедельной дозе 50 мг была  прекращена через 3 месяца в связи с развитием невропатии. После отмены препараты симптомы у пациентки исчезли, электромиография и МРТ не выявили наличия демиелинизирующих заболеваний. Тем не менее, в связи отягощенным наследственным анамнезом по рассеянному склерозу у матери пациентки, было принято решение исключить ингибиторы фактора некроза опухоли (ФНО) в качестве терапевтического варианта. В январе 2006 к лечению Метотрексатом в дозе 15 мг был добавлен Циклоспорин 3 мг / кг в неделю. Пациентка плохо перенесла  Циклоспорин, вследствие появления тошноты и усталости. Кроме того, поражение суставов пациентки продолжало прогрессировать с вовлечением нескольких суставов. Лечение Циклоспорином было прекращено. Пациентке была проведена консультация  ревматолога для оценки дальнейших вариантов лечения. Было начато лечение 6-меркаптопурином 50 мг в день в дополнение к Метотрексату и Преднизолону 5 мг ежедневно. В случае отсутствия эффекта от терапии с 6-меркаптопурином, будет рассматриваться прием Ритуксимаба или Абатацепта.

Присутствовали видные ямки на ногтях и дистальный онихолизис на ногтях кистей и стоп. На волосистой части головы, лица, груди, спины, конечностей, в паху кожа без высыпаний. Было отмечено диффузное утолщение сухожилий сгибателей рук. Присутствовал тендинит 18 метакарпофаланговых и проксимальных межфаланговых суставов и больших вертлугов. Оъём движения правого плечевого сустава и позвоночника ограничен.

Развернутый анализ крови, электролиты и функциональные тесты печени были в пределах нормы. Магнитно-резонансная томография рук выявили выраженный периостит дистальных фаланг.

КОММЕНТАРИИ

Псориатический онихо-пахидермопериостит (POPP) изначально описан в 1989 году [1]. Он считается редкой формой псориатического артрита, которая характеризуется псориатической ониходистрофей, онихолизисом, утолщением соединительной ткани в области дистальных фаланг и периостальными реакциями [1]. Эти изменения ногтей, костей и соединительной ткани клинически могут привести к деформации фаланг по типу «барабанных палочек». Пациенты, как правило, связывали выраженность повреждения  суставов с функциональными нарушениями. Онихолизис может встречаться на любом ногте, однако, в большинстве случаев в процесс вовлекаются большие пальцы [2].

Несмотря на то, что POPP считается типом псориатического артрита, его патогенез и патофизиология изучены плохо . По крайней мере в семи из зарегистрированных случаев POPP, был найден HLA-B27, который свидетельствует о сходстве между POPP и другими спондилоартропатиями [3]. Есть мнение, что при первичной спондилоартропатии воспаление связок, приводящее к патологии, передается с суставных структур [4]. Вполне возможно, что аналогичные механизмы происходят при POPP, при котором воспаление распространяется от подногтевых структур через фиброзные области между сухожилиями и костями к терминальным фалангам.

Лечение POPP очень затруднительно. Терапия основана на результатах клинических испытаний лечения псориатического артрита. Ответы на нестероидные противовоспалительные препараты и Сульфасалазин незначительны, и данные препараты часто оказываются неэффективными [3]. Недавние исследования показали эффективность 4 мг Метотрексата еженедельно в лечении одного пациента [5]. О клиническом и рентгенологическом разрешении POPP сообщили в лечении пациента  Адалимумабом в течение 4 месяцев [3].

Вариантов лечения становится меньше, когда существуют противопоказания для использования некоторых перспективных препаратов. Наша пациентка имела отягощенный семейный анамнез по рассеяному склерозу у матери. Хотя была попытка провести короткий пробный курс лечения этанерцептом, появление побочных неврологических эффектов сделали невозможным использование ингибиторов TNF-α. Кроме того, у пациентки не было эффективным лечение Алефацептом. Другое лекарственная терапия  базисным антиревматическим препаратами, которая включала метотрексат и циклоспорин были либо неэффективной  или непереносимой.

В этих случаях, когда пациент не отвечает или не переносит традиционную терапию, должны быть рассмотрены другие лекарства, которые успешно используются в лечении псориатического артрита или ревматоидного артрита. В настоящее время пациент проходит лечение с 6-меркаптопурином. Одно исследование показало, что одиннадцать из тринадцати пациентов с псориатическим артритом, получавших 6-меркаптопурин показали улучшение кожных симптомов и заболеваний суставов с минимальными побочными эффектами в течение 3 недель после начала терапии в дозе 1 мг / кг [6]. Лефлуномид,  другое противоревматическое лекарственное средство, показало эффективность в лечении псориатического артрита [7].Новые методы лечения, которые одобрены для лечения ревматоидного артрита, в настоящее время рассматриваются в качестве вариантов лечения у данной пациентки, включая Абатацепт  и Ритуксимаб. Абатацепт является модулятором костимуляциии, которая предотвращает полную активацию Т-клеток. Ритуксимаб представляет собой химерное моноклональное антитело против CD20 + В-лимфоцитов. Оба этих препарата продемонстрировали эффективность в лечении больных ревматоидным артритом, даже в тех случаях, когда не было ответа на лечение  ингибиторами TNF-α [8, 9].