Психосоциальное влияние акне, витилиго и псориаза: обзор

Введение

Сейчас хорошо известно о влиянии хронических заболеваний кожи на качество жизни больных в множестве аспектов, включая психосоциальную сферу. Под психосоциальной сферой понимается связь социальных факторов с соображениями и поведением человека или индивида. Так как многие кожные процессы тесно связаны с общественной стигматизацией, пациенты могу страдать от низкой самооценки, тревоги или депрессии. Оценка психосоциального влияния кожных заболеваний на пациента может помочь врачам-дерматологам  достичь поставленных целей в терапии.

Чтобы оценить психосоциальное влияние кожных болезней, мы осуществили обзор данных, включающий 3 заболевания с дебютом в различные возрастные периоды жизни: акне, витилиго и псориаз. Вульгарные акне обнаружены у 85% подростков и, примерно, ух 2/3 взрослых от 18 лет и старше и наиболее широко представлены в возрастной группе между 15 и 17 годами. Витилиго поражает 1% населения, как правило, дебютируя ли в возрасте 10-30 лет, либо значительно позднее со средним значением 56,5 лет. И, наконец, псориаз имеет бимодальное распределение по возрасту дебюта, с пиком заболеваемости на второе и шестое десятилетие жизни. С учетом того, что каждая возрастная группа различна с точки зрения приоритетов и социальной активности, психосоциальное влияние этих кожных патологий может изменяться с возрастом. Осознавая значимость психосоциального влияния кожных заболеваний, врач-дерматолог может лучше понять воздействие его на пациента в целом, включая физическую, психическую и эмоциональную сферы для назначения рациональной терапии.

Методы

PubMed произвел поиск данных в марте 2015 года, используя термины «психосоциальное» и «акне», «психосоциальное» и «витилиго», «психосоциальное» и «псориаз». Результаты ограничились статьями, которые были опубликованы на английском языке в течение последних 5 лет. Исследование включало сведения о пациентах всех возрастных групп. Результаты и их упоминания были оценены по релевантности, основанной на их отношении к психосоциальному влиянию на пациентов. Актуальность результатов была определенна обзором статьи в целом. Материалы, рассматривающие психосоциальное влияние заболеваний, включая вопросы связи с браком, работой, дружбой или командной деятельностью считались более актуальными, чем те, которые рассматривали лишь непосредственное воздействие на качество жизни конкретного пациента.

Вместе с тем, данные по анализу тревоги и депрессии были признаны релевантными благодаря значимости этих состояний в социальной активности пациентов.

Поиск информации об акне выдал 51 результат, 11 результатов оказались отвечающими исходному запросу; о витилиго 30 результатов, 10 из которых были актуальными; и о псориазе – 70 результатов, 7 из которых соответствовали поиску.

Результаты

Акне

Shahzad и соавт. применили Кардиффский Индекс Акне-инвалидизации к 950 студентам колледжа и обнаружили, что акне оказывает психосоциальное влияние, в большей степени, на девушек по сравнению с юношами. Социофобия была диагностирована у 45,7% пациентов с акне, учащихся в старшей школе по сравнению с 18,4% в группе контроля. Исходя из этого был сделан вывод о том, что социальная фобия является типичной коморбидностью психиатрического профиля, которая значительно усложняет жизнь пациентов. Как оказалось, психологическому давлению в значительной степени было подвержено большое количество подростков с акне. Более того, применение Шкалы Социальной Тревоги Лейбовица показало, что больные акне имели более высокие показатели социального избегания, чем в контрольной группе, что негативно отражалось на общественной и семейной жизни. Alexis и проч. выяснили, что такие внутренние психологические явления, как чувство смущения, достигали значительного уровня у пациентов с акне, применив Шкалу Последствий Симптомов Акне. Эти пациенты также демонстрировали раздражительность, неуверенность в себе (в основном, женщины > 75%), замыкание в себе и тревогу. Наконец, страх стигматизации оказался в 3 раза выше у больных акне.

Расовые различия в общественном восприятии и самооценки у пациенток изучал Callender и соавт. По большей части белые женщины европеоидной расы испытывали неловкость, находясь в обществе (85%), по сравнению с небелыми (68,3%). Однако, многие небелые чувствовали, что те, кто не имеет акне, не могут понять, что ощущают люди с акне во взрослом возрасте. Индийские женщины предполагали, что внешняя привлекательность повышает возможность найти стабильную работу и найти партнера, но на самом деле высказывали, что истинная природа и качества человека в длительной перспективе имеет более важное значение в этих сферах жизни.

Также оценивалось общее качество жизни пациентов с акне, главным образом, в отношении социальных аспектов. Когда показатели Дерматологического Индекса Качества Жизни (DLQI) были проанализированы, обнаружили, что 21% подростков испытывает затруднения во время учебы в школе и персональных занятий в связи с акне. Приблизительно 19% испытывали сложности, занимаясь хобби, а 19,2% имели трудности в личной жизни, в частности, в построении отношений. Относительно увлечений, 14% пациентов избегали плавания и других видов спорта из-за смущения.

Среди 160 пациентов из Саудовской Аравии 13% утверждали, что акне мешает успеваемости в школе, тогда как 21,1% говорили о трудностях в построении отношений, 30% - о неготовности вступить в брак и 17,2% - о трудностях в поиске друзей.

И, наконец, уровни депрессии и тревоги были повышены у пациентов с акне. Marron и проч. также применили Госпитальную Шкалу Тревоги в отношении пациентов до и после лечения изотретиноином. Значение по этой шкале оказалось равным 8,9 из 21 до лечения, что выше, чем в общей популяции и говорит о повышенном уровне тревожности. Примерно у 26% пациентов выявлены клинические случаи тревоги (значения по шкале > 11). После терапии изотретиноином только 3,5% пациентов отметили данный критерий, что говорит о колоссальной роли акне в индукции тревоги. Депрессия была клинически установлена у 12 из 346 пациентов (3,5%). Kubota и соавт. составили Опросник Психического Здоровья (MHI) или, так называемую, Форму-36 для подросток из Японии. Студенты с акне были в значительной степени более подавлены, чем те, кто не имел кожных проблем, а на девочек акне оказывало больше влияния, чем на мальчиков. Длительность заболевания акне у пациента также влияла на количество баллов в опроснике таким образом, что пациенты, страдающие акне более двух лет, имели более низкий уровень по MHI, чем те, кто имел данное заболевание в течение менее 6 месяцев.

Если говорить о взрослых женщинах, то 71-73% из них испытывали, в некоторой степени, тревогу и депрессию, что было установлено Callender и соавторами при помощи Опросника Здоровья Пациента (шкала самооценки). Не было выявлено сколько-нибудь значимых различий в показателях уровня депрессии и тревоги в отношении расовой принадлежности (европеоиды/не европеоиды).

Таким образом, тревога и депрессия у пациентов с акне имеет мультифакториальную природу, связанную с половой принадлежностью и длительностью заболевания, но не с расой.

Витилиго

Пациенты с витилиго испытывали постоянные страдания за счет непредсказуемости течения заболевания и необходимости скрывать свою болезнь, либо маскируя косметикой, либо при помощи одежды. Огромное психосоциальное влияние заболевания очевидно, особенно в тех случаях, когда пациенты рассказывали, что они думают о нем постоянно на протяжении всего дня и неудовлетворенны, когда смотрят на себя в зеркало, даже если проблемные участки скрыты. Эта неудовлетворенность своим внешним видом ведет к негативному самоощущению, что, в основном, проявляется беспокойством, депрессией и низкой самооценкой. Хотя витилиго и не является тяжелым соматическим заболеванием, оно причиняет значительный ущерб благополучию и качеству жизни пациента независимо от степени поражения. У многих больных витилиго приводит к чувству наличия физического недостатка или уродства, а также отчужденности. Такое негативное мышление оказывает влияние на поведение больных витилиго с точки зрения социальной и физической активности. Исходя из данных Talsania и соавт., 75% пациентов имеют очаги поражения на лице и руках, т.е. на наиболее заметных участках тела. Большинство пациентов были уверены, что эта видимая разница в цвете на их лицах и руках является наиболее обезображивающей и оказывает наибольшее влияние на восприятие их другими людьми. Многие пациенты избегают физической активности, связанной с массивной инсоляцией, такой как плавание, с целью предотвратить солнечные ожоги в зонах поражения. Также были случаи, когда учащиеся были вынуждены покинуть организованные школьные мероприятия или прекратить посещение школы в пользу заочного образования из-за необходимости частого посещения врача и насмешек в школе.

Во многих консервативных андроцентричных обществах больные витилиго подвергались дискриминации. Например, в Саудовской Аравии такие пациенты часто воспринимаются заразными (33,1%). В странах Южной Азии больные не только сталкиваются с непринятием их семьей и обществом, но и часто также испытывают отчужденность от своей этнической принадлежности. У многих пациентов развивается «нарушение самоидентификации» или ослабленное чувство самоопределения с целью принятия своей изолированности и стигматизации, которые им приходится испытывать.

Также отмечалось, что витилиго считается препятствием для вступления в брак, что является неотъемлемым и основополагающим событием в традиционных обществах. Изучение этого вопроса показало, что более половины страдающих витилиго находили затруднительным знакомство с новым человеком или вступления в платонические отношения или сексуальную связь. Основываясь на данных опросника, более половины (56,1%) из 898 мужчин и женщин, проживающих в Саудовской Аравии, утверждали, что они не согласны вступать в брак с больным витилиго. У тех же, кто смог жениться, качество и стабильность отношений оказывались ниже по сравнению с теми, кто не был болен витилиго. В ходе изучения пациентов с витилиго из Индии было выяснено, что замужние женщины более высокий Дерматологический Индекс Качества Жизни (DLQI), но, при этом, более низкий Уровень Качества Жизни (QOL) по сравнению с женатыми мужчинами, что объяснялось дискриминацией и близкородственными отношениями. Были случаи, когда пациенты не раскрывали свое заболевание супругу до свадьбы из-за страха быть отвергнутыми. Даже после бракосочетания, внутрисемейные конфликты не были редкостью, и даже был зафиксирован случай, когда супруг настаивал на разводе, если больная витилиго не вылечится.

Депрессия является серьезным последствием этого заболевания. Уровень корреляции между витилиго и депрессией может быть культурно-зависимым. В Сингапуре депрессия определена у 16,2% пациентов с витилиго на основании Шкалы Эпидемиологического Изучения Депрессии, которая представляет собой тест из 20 пунктов с баллами, ранжированными 0 (нет или редко) до 3 (почти всегда), рассчитанный на 5-7 дней; при этом, вероятным диагноз депрессии считается при сумме баллов 16 и более. Депрессия также была широко распространена среди пациентов с витилиго в Италии, что было установлено на основании ответов «часто» или «всегда» в Скиндекс-29, который представляет собой пятибалльный специальный дерматологический тест с вариантами ответов, начиная с «никогда» и заканчивая «всегда», для определения влияния заболевания на уровень качества жизни. Доля случаев витилиго, ассоциированных с депрессией, так же, как и с тревогой, была значительно выше (более 50%) в арабских странах, что было определено по вопроснику восприятия болезни. Наконец, депрессия была выявлена у 59% пациентов с витилиго в Индии. Такая вариативность может наблюдаться благодаря различиям в природном цвете коже или восприятии витилиго в разным культурах. В арабских и итальянских исследованиях было отмечено, что на женщин заболевание чаще оказывает влияние, чем на мужчин. Суицидальные мысли являются следствием эмоционального груза, возложенного на пациентов. В особенности, это встречается у тех больных, кто плохо справляется со своим заболеванием.

Псориаз

Исследования, касающиеся психосоциальных аспектов псориаза, были сфокусированы на двух основных моментах: на семье больного и на общественном восприятии болезни. Sampogna и соавт. использовали тест Скиндекс-29, основой которого была оценка физических симптомов, и тест Скиндекс-17, освещающий психосоциальных аспекты заболевания. Было обнаружено, что пациенты имели проблемы в физическом и психологическом плане. С точки зрения семейной жизни, Martinez-Garcia и прочими авторами было обнаружено, что 87,8% сожителей пациентов с псориазом также имели низкий уровень качества жизни. Дерматологический Индекс Качества Жизни был, главным образом, ассоциирован с таковым у самих больных псориазом. Интересно, что уровни тревоги и депрессии, определенные по Госпитальной Шкале Тревоги и Депрессии, практически не были различными у пациентов и их сожителей, но были явно выше, чем в контрольных группах. Это означает, что влияние псориаза распространяется не только на самих пациентов, но и на людей, проживающих с ними, затрагивая внутренние и внешние аспекты психосоциальной сферы.

Социологический интернет-опрос Anstey и соавт. показал, что важной социальной проблемой являлось полное непонимание такого заболевания, как псориаз, сопровождающее избегание или ограничение пациентами социальной активности. Пациенты испытывали трудности в общении, им было сложно заводить новых друзей, что часто приводило к ограничению светской жизни, в которой раньше они принимали участие. Bewley и проч. обнаружили,  что депрессивные симптомы у пациентов с псориазом были ассоциированы с вредными привычками, такими как, курение и злоупотребление алкоголем, и со сниженной психической активностью.

Трудности с работой были, главным образом, наиболее значительными у пациентов с ладонно-подошвенным псориазом. Более того, Armstrong и проч. отметили, что из 5,604 пациентов с псориазом, опрошенных в США, 12% являлись безработными, 92% из которых назвали псориаз единственно причиной этого. Среди больных, которые продолжили работать, 49% регулярно берут отгулы в связи с заболеванием. Пациенты с тяжелым течением псориаза имеют в 1,8 раза выше риск быть неустроенными на работу.

Cather, в основном, исследовала женщин детородного возраста с псориазом и обнаружила более низкое число беременностей по сравнению с женщинами из контрольной группы. У женщин моложе 35 лет вероятность беременности оказалась на 22% ниже, чем в среднем в популяции. Женщины, больные псориазом, также имеют тенденцию к рождению меньшего количества детей, чем в группе контроля.

В серии из 60 интервью с женщинами с псориазом все пациентки отметили негативное влияние на их интимную жизнь, в 91% случаев связанное с сексуальным влечением и в 79% - с сексуально дееспособностью.

Таким образом, и психологические, и клинические аспекты могут быть сопутствующими факторами, негативно сказывающимися на работе.

Обсуждение

В данном тексте мы представляем краткий обзор психосоциального влияния трех дерматологических патологий с различным возрастом возникновения. Разный возраст начала акне, витилиго и псориаза соответствует различному для каждого заболевания психосоциальному эффекту. Психосоциальные последствия, по-видимому, коррелируют со стадиями развития по Эриксону, которые отражают психосоциальные конфликты и важность определенного вида взаимоотношений, формирующиеся в каждой возрастной группе.

Для подростков основной внутренний конфликт в развитии отношений со сверстниками заключается в «идентичности против спутанной идентичности» (прим. переводчицы: 5 из 8 стадий жизни человека по Эриксону – период перехода от детства к зрелости, когда подросток сомневается в ролевых моделях и идентификациях прошлого). В старшем юношеском возрасте 20-25 лет близость с формированием дружбы или любовных отношений является центральным психосоциальным вопросом. И, наконец, для лиц среднего возраста 26-64 лет характерен конфликт «генеративность против стагнации», который формируется с доминированием взаимоотношений с семьей и обществом (прим. переводчицы: 7 из 8 стадия жизни человека, характеризующаяся готовностью к созиданию, главным образом, к продолжению рода). Известно, что все три кожных заболевания обуславливают в результате сходные психологические эффекты среди соответствующих пациентов в популяции. Однако в литературе выделяется специфический психосоциальный акцент, ориентированный на каждое из этих отличных друг от друга заболеваний.

Акне и социальные взаимодействия

Было показано, что акне отрицательно влияет на самооценку и самоопределение в большей части популяции подростков, которые страдают этим заболеванием. Из всей отобранной литературы были выделены психосоциальные последствия, сфокусированные на социальном взаимодействии пациента, таком как отношения с друзьями или различные увлечения. В отличие от витилиго, длительные серьезные взаимоотношения не были вынесены на обсуждения, в основном, из-за преобладания заболевания в более молодой возрастной группе и преходящего обратимого течения акне. Принадлежность в определенной расе и полу также играло свою роль, которая заключала в том, что женщины больше страдали от негативного психосоциального влияния, а представительницы белой европеоидной расы чувствовали себя более неловко среди других людей. Небелые женщины оказались более чувствительными к тому, как к ним относятся люди, не имеющие поздних акне.

С подросткового возраста обычно начитает период самоопределения и восприимчивости и принятию сверстниками и их мнению, а увеличение тяжести симптомов заболевания негативно сказывается на взаимоотношениях в социуме. Было определено, что уровень социофобии значительно выше у пациентов с акне, чего не было упомянуло в литературе касательно пациентов с витилиго и псориазом. Аналогичным образом, проблема семьи и брака рассматриваются при исследовании больных витилиго и псориазом соответственно, что не может считаться актуальным в изучении акне. Эта разница может быть объяснена сосредоточенностью на себе в подростковом периоде. Можно сказать, что лица подросткового возраста характеризуется эгоцентричностью по сравнению с представителями зрелого возраста, для которых семья и брак имеют больший интерес. Влияние акне на незрелую подростковую личность может быть продемонстрировано тяжелыми случаями экскориированных акне, при которых пациенты, с большой долей вероятности от психиатрических патологических состояний, таких как нарушение пищевого поведения. Более того, тяжесть акне не всегда коррелирует с тяжестью эмоционального состояния; иногда и легкие случаи акне оказывают колоссальное воздействие на эмоциональное состояние больных. Это указывает на важную роль, принадлежащую дерматологу в подборе и корректировке терапии с учетом индивидуальных потребностей пациента. Психотерапия может прекрасно дополнять медикаментозное лечение акне. Таким образом, осознание психосоциального влияния акне поспособствует развитию платформы для медицинских работников по осуществлению целенаправленной терапии и установлению связи с пациентами, особенно с теми, кто страдает молча.

Витилиго и брак

Главным образом, обсуждалось психосоциальное влияние на способность вступить в брак и встретить нового партнера. Поскольку заболевание обычно возникает в достаточно зрелом возрасте, следует фокусироваться не столько на социально активности, сколько делать акцент на возможности серьезных долгосрочных взаимоотношений. Это имеет особую важность, так как приоритеты данной возрастной группы в популяции смещаются в сторону стабильности и наличия обязательств. В отличие от акне, характеризующегося, как правило, временной обратимой природой, витилиго имеет перманентный характер и большую визуальную доступность его проявлений. Большинство людей также в меньшей степени осведомлено о витилиго по сравнению и акне, и, даже во многих культурах витилиго все еще считается заразной болезнью или заболеванием, передающимся половым путем. В виду существенной общественной стигматизации, ассоциированной с витилиго, именно перманентности заболевания может придаваться наибольшее значение. Из-за длительности течения этого заболевания, пациенты в большинстве своем обеспокоены возможностью вступить в долгосрочные серьезные отношения.

Психосоциальное влияние витилиго также сильно зависит от культурных особенностей. Большая часть пациентов, страдающих витилиго, представляет собой меньшинства с темными оттенками кожи. Это можно увидеть при изучении соответствующих популяций: Pahwa исследовал популяцию людей из Индии, в то время как Alghamdi – исследовал пациентов арабской популяции, Wang – китайской и Chan – сингапурской. Представители этих меньшинств обычно имеют культурные ценности и традиции, отличные от западных обществ, и в которых основное место отведено браку, имеющему особенную ценность. Было показано, что США и другие западные страны с индивидуалистическим менталитетом демонстрировали значимость любви в браке. Тем временем, восточные страны, такие как Индия и Таиланд, имеющие коллективистскую экономику, считают брак дополнительной благоприятной возможностью для расширения их материальных ресурсов. В западных странах, наоборот, предполагалось, что потенциальные супруги будут делить материальный бюджет только друг с другом, а не с их родственниками. Этак точка зрения противоречит таковой в восточных странах, где супружеский статус отражается на всей семье. Таким образом, существование такого визуально выраженного заболевания, как витилиго, не только уменьшает шансы пациентов вступить в брак, но и затрагивает их семьи в целом. Следовательно, можно с уверенностью утверждать, что культура играет мощную роль, что дает значимые основания для прицельного рассмотрения вопросов брака у больных с витилиго.

Псориаз и работа, семья, а также взаимоотношения в обществе

Наконец, псориаз имеет бимодальную структура распределения по возрасту его дебюта – в начале второго и середине пятого десятков, для которых характерна наибольшая выраженность симптомов заболевания. Это отражается на комплексном воздействии заболевания на различные сферы жизни, включая трудности с работой, ограничение общения и внутрисемейные проблемы. Поражение при псориазе, в отличие от такового при акне и витилиго, может локализоваться на ладонях и подошвах, что снижает качество и затрудняет выполнение повседневной работы. Пациенты хуже выполняют свою работу из-за болезненных ощущений в области рук и стоп. Такие расстройства функционального характера как при псориазе не наблюдаются у больных акне и витилиго. Кроме того, следует отметить, что заболевание негативно воздействует на репродуктивную сферу у женщин детородного возраста, что влияет на их семейную жизнь.

Так как псориаз может снижать продуктивность работы, семьи больного могут пострадать с экономической точки зрения. Таким образом, ограничение источников дохода может вызывать стресс и ухудшение отношений внутри семьи. Хорошая визуальная доступность псориаза, равным счетом, как и болезненные ощущения, которые испытывают пациенты, являются большим препятствием для участия в деятельности различного рода. Наряду с трудностями в работе и социальной жизни, пациент с псориазом обычно переживает психологический стресс, следствием которого часто является тревога и депрессия.

Заключение

Психосоциальное влияние кожных заболеваний варьируется от внутренних переживаний до супружеских и семейных проблем. Можно также говорить о преобладании заболевания в тех или иных этнических группах, но значимость психосоциального влияния необходимо рассматривать в целом.

Таким образом, акне, витилиго и псориаз имеют сильное воздействие, как на психику пациентов, так и на их взаимоотношения с другими людьми, и коррелирует со стадией психосоциального развития по Эриксону. На множестве аспектов жизни больного, таких как работа, взаимоотношения, выход в свет и семья, сказывается состояние его кожи. Понимая, какой ущерб заболевание наносит психосоциальной сфере, дерматологи могут назначать рациональное лечение, направленное на достижение физического, психического и эмоционального благополучия пациентов.