Введение

Поздняя кожная порфирия (ПКП) является наиболее распространенной формой нарушения порфиринового обмена, которая затрагивает уропорфириногендекарбоксилазу – четвёртого фермента в химическом синтезе, которая преобразует уропорфириноген III в копропорфириноген III.

Наиболее распространенной формой ПКП является приобретенная, при которой токсические повреждения печени, вызванные алкоголем, гепатотоксическими препаратами, заражения гепатотропными вирусами или гемосидероз становится инициирующими факторами. Заболевание наиболее часто встречается у мужчин в возрасте от 40 до 60 лет. Изменения кожи проявляются в виде волдырей, красноты, эрозий, корок и рубцов на открытых и/или травмированных участках.

Диагноз ПКП ставится на основании обнаружения повышенной экскреции количества уро - и копропорфиринов, помимо дерматологических проявлений. Крайне важными также являются  снижение активности уропорфириногендекарбоксилазы в культуре фибробластов и эритроцитов.

Псевдопорфирия - это заболевание по клиническим и гистологическим признакам похожее на ПКП, но без изменения уровня порфирина. Предполагаемые этиологические факторы: инсоляция, УФ-A (в солярии), нестероидные противовоспалительные препараты, ретиноиды, антибиотики и мочегонные средства. Случаи псевдопорфирии были также описаны при HCV-инфекции и у пациентов, подвергающихся многократным процедурам гемодиализа при хронической почечной недостаточности [1-3].

Случай из практики

                Пациент 57 лет. Первые проявления на кожи в виде эрозий и пропитанных кровью волдырей на тыльной поверхности кистей, пальцев, предплечий и в височных областях появилась 4 года назад, через год после гемодиализа из-за хронической почечной недостаточности, вызванной гломерулонефритом. Пациент не лечился и не обследовался по поводу кожного процесса, ни получал он постоянного лечения по поводу других заболеваний и не сообщал о каких-либо хронических заболеваниях, не связанных с поражением почек.

В 2011 году пациент был направлен в клинику дерматологии Силезского медицинского университета в Катовице для постановки диагноза с подозрением на ПКП или пузырчатку. В то же время, пациент посещал клинику Нефрологии медицинского университета и ему проводился гемодиализ 3 раза в неделю.

При поступлении были множественные, хорошо заметные пузырьки, наполненные серозно-геморрагическим содержимым, эрозиями от расчёсов, пигментными пятнами и рубцами после предшествующих элементов, расположенные на тыльной поверхности кистей, предплечий, лба и висков. Слизистая оболочка была свободна от высыпаний, ногти были обычные, периферические лимфоузлы – не увеличены (Рис. 1,2).

Лабораторные тесты: белые кровяные тельца (WBC) 91, креатинин - 818 ммоль/л, протеинурия и эритроцитурия в общем анализе мочи. Другие: морфология эритроцитов в мазке крови, уровень глюкозы, уровень железа, электролитов, аспарагинаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), γ-глутамилтранспепидазы (ГГТП), альдозы, общего белка, белковых фракций, креатинфосфокиназы (КФК), альдолазы, ревматоидные тесты (Латекс-Р, Waaler-Rose-тест, АSO) были в норме.

Из-за слишком малого количества мочи выделяемой пациентом, анализ суточной мочи на Δ-аминолевулиновую кислоту и порфобилиноген не был выполнен.

Уровень копропорфирина в моче были нормальным. Гистопатология показала: субэпидермальные пузыри, характерные для пемфигоида и поздней кожной порфирии. Никаких антител против основных мембранных антигенов, а также антител, характерных для пузырчатки не было обнаружено с помощью косвенной иммунофлюоресценции, где субстратом были ткани пищевода морских свинок и обезьян.

Консультация нефролога исключила противопоказания для возможного применения противомалярийных препаратов. На основе анализов и клиники мы поставили диагноз псевдопорфирии во время гемодиализа. Больному назначено местное лечение антибактериальными и  стероидными препаратами, было достигнуто улучшение.

На данный момент, пациент находится под постоянным наблюдением дерматолога и нефролога. Планируется назначить N-ацетил-цистеин  400 мг 2 р/д, опираясь на данные литературы.

Обсуждение

В связи с тем, что псевдопорфирия имеет сходства клиники и гистологии с ПКП, это заболевание часто трудно диагностировать и проводить лечение. В нашем случае, пациент получал процедуры гемодиализа из-за хронической почечной недостаточности. После первого появления высыпаний на кожи, лечение в местной клинике было только симптоматическим. В Дерматологической клинике предварительно планировали назначить пациенту N-ацетил-цистеин. Нефрологические противопоказания для возможного применения противомалярийных препаратов были исключены.

Аналогично, El Kabbaj и соавт. [2] показали случай у 33-летней женщины, в котором псевдопорфирия была вызвана гемодиализом. Пациент не реагировал на пероральный приём N-ацетил-цистеина. Результат был получен только после включения противомалярийных препаратовв терапию. Guiotoku и соавт. [4] наблюдали случай, связанный с гемодиализом и перитонеальным диализом, но авторы описали хорошую реакцию пациента на пероральный приём N-ацетил-цистеина. Взаимосвязь между псевдопорфирией и диализом также была описана Феликс и соавт. [5], Перес и соавт. [6] и Кук и соавт. [7].

Masmoudi и соавт. [8] провели ретроспективный анализ 363 больных, длительно получающих процедуры гемодиализа. Средняя продолжительность получения процедур диализа 52,4 месяца. Восемьдесят восемь процентов пациентов имели кожные осложнений диализа. Псевдопорфирия была диагностирована только у 2 больных из исследуемой группы. Massone и соавт. [9] описали случай 65-летнего пациента, находящегося на диализе из-за хронической почечной недостаточности макроглобулинемии Вальденстрема. Проявления у больного исчезли после перорального приёма N-ацетил-цистеина и смены мембраны в аппарате для диализа.

Kochs и соавт. [3] описали 2 клинических случая, в которых псевдопорфирия кожи (клинические и гистопатологические признаки поздней кожной порфирии, а уровень порфирина и в сыворотке крови был нормальным) появилась после частого посещения солярия и разрешилась после того, как пациенты перестали ходить в солярий. Тиммер-де Мик и соавт. [10] описали случай псевдопорфирии у пациента, который принимал Иматиниб. Иматиниб является синтетическим блокатором тирозинкиназы, используется для лечения хронической лейкемии. Schmutz и соавт. [11], Degiovanni и Дарли [12] наблюдали ПКП-подобные высыпания с регулярными изменениями содержания порфирина у пациента при приеме ципрофлоксацина. Квонг и Хсу [13], Толлэнд и соавт. [14] и Долан и соавт. [15] показали случай псевдопорфирии, индуцированной приёмом противогрибкового препарата второго поколения - вориконазолом.

Другими причинами, которые могут привести к подобным псевдопорфии изменениям, являются производные фенилпропионовой кислоты, в основном, напроксен. Schäd и соавт. [16] и Werth [17] при оценке факторов риска псевдопорфирии у детей с ювенильным артритом выявили длительное лечение напроксеном. Показано, что псевдопорфирия чаще выявляется в группе с лейкоцитозом, низким уровнем гемоглобина, и в группе получающих противомалярийные препараты (возможно использовать в лечениипсевдопорфирии!). Изменения появлялись в среднем после 2 лет использования напроксена. У 59-летней женщины, наблюдаемой Ох и соавт. [18], псевдопорфирия появилась после фототерапии 311 нм.

Коксиб (ингибитор ЦОГ, противовоспалительный препарат) вызывал подобные псевдопорфии изменения кожи у больного, описанного Schmutz и соавт. [19].

Мы представили пациента с псевдопорфирией, получающего процедуры диализа из-за хронической почечной недостаточности. Несмотря на имеющиеся литературные данные, в таких случаях часто трудно диагностировать и лечить данное заболевание, результаты лечения часто зависит от возможности устранения причин, которые невозможно было устранить в случае с нашим пациентом.