Введение

Пепельный дерматоз - это приобретенная пятнистая гиперпигментация, характеризующаяся бессимптомными, симметрично расположенными, серыми пятнами неизвестной патофизиологии [1]. Хоть он чаще встречается в популяции Центральной и Южной Америки, пепельный дерматоз распространен всемирно [2-5].

Пепельный дерматоз может появиться в любое время года у пациентов любого возраста и пола [2, 6]. Хоть это и косметическая проблема, она создает тревожность у многих пациентов.  Следовательно, это редкое дерматологическое состояние необходимо для  повышения осведомленности врачей.

Пепельный дерматоз обычно называют персистирующая дисхромическая эритема, и некоторые авторы считают, что он является синонимом пигментного красного лишая. К сожалению, из-за множества имен из разных стран трудно добиться значительных успехов в нашем понимании этой болезни. Этот обзор пепельного дерматоза служит единственным источником информации для клиницистов, чтобы быть в курсе истории, клинических проявлений, гистологических особенностей, патогенеза, дифференциальной диагностики, ведения пациентов и результатов лечения.

Поиск литературы проводился с использованием MEDLINE (Ovid SP и PubMed).Поисковые термины, использованные в этой базе данных, были следующими: «пепельный дерматоз», «персистирующая дисхромическая эритема» ИЛИ «красный пигментный лишай». Диапазон дат поиска был выбран с 1 января 1970 года по 31 декабря 2018.

История

Пепельный дерматоз был впервые описан в 1957 году Рамиресом в Сальвадоре как «Los Cenicientos», или пепельный, из-за его бессимптомной, пепельной, пятнистой гиперпигментации [7]. Эта клиническая картина была позже описана в 1961 году  Конвинтом в Каракасе как персистирующая дисхромическая эритема [8].

Связь между пепельным дерматозом и персистирующей дисхромической эритемой все еще обсуждается, и по данным  литературы многие считают, что эти два заболевания идентичны. Совсем недавно Зейноун предложил классификацию персистирующей дисхромической эритемы, чтобы показать сходство с пепельным дерматозом, но персистирующая дисхромическая эритема  также включает поражения, которые не подходят под эти характеристики [9].

Другие названия, которые могли использоваться или путаться с пепельным дерматозом в прошлом, включают меланоз Риля, дерматоз Золушки, хроническую меланодермическую эритему и пигментный плоский лишай [10, 11].

Клиника

Пепельный дерматоз проявляется как медленно прогрессирующая пигментация серого цвета, и патологический процесс расположен глубже, чем другие эпидермальные пигментные заболевания (рис. 1). Он чаще всего встречается у пациентов с фототипами кожи III-V типа Фитцпатрика [4]. Поражения могут быть симметрично расположены на туловище, шее, верхних конечностях и лице [4, 12]. Начинается, как правило, с маленьких пятен размером 3 мм, которые  могут медленно сливаться, образуя большие пятна в течение нескольких недель (рис. 2). Обычно не поражает  ладони, подошвы, ногти и слизистые оболочки. Тем не менее, существуют сообщения о поражениях слизистой оболочки полости рта [13].

Пепельный дерматоз обычно протекает бессимптомно. Атипичные поражения могут сопровождаться периферическими эритематозными границами, зудом или шелушением [4, 14]. Заболевание может распространиться почти по всей коже, без преимущественных локализаций [15].

Дермоскопия может помочь дифференцировать пепельный дерматоз от других подобных дерматозов, показывая серо-голубые мелкие точки на голубоватом фоне, соответствующие меланофагам или отложениям меланина в более глубоких слоях дермы [16].

Рисунок 1. Симметричные гиперпигментированные овальные коричневые пятна на шее и верхней части туловища 51-летней испанской женщины.

Рисунок 2. Гиперпигментированные пятна, которые объединились в большое пятно в подмышечной впадине пациента. Перепечатано с разрешения www.dermnetnz.org.

Гистология

Характерные гистологические особенности, хотя и не патогномоничные, зависят от фазы поражения. Активная или ранняя стадия  могут показать базальную вакуольную дегенерацию, отек сосочковой дермы или периваскулярную лимфоцитарную инфильтрацию [4]. Неактивная или поздняя стадия демонстрирует недержание пигмента в дерме и меланофагах (рис. 3). По мере эволюции  очагов воспалительный инфильтрат уменьшается. Периваскулярный или субэпидермальный фиброз, пигментные изменения или лихеноидная инфильтрация также могут присутствовать [17, 18].

Лихеноидная инфильтрация может располагаться по периферии  поражения и быть пропущена, если при проведении биопсии эту часть поражения не взяли [2]. Прямая иммунофлюоресценция, демонстрирующая IgM, может помочь в постановке диагноза пепельного дерматоза[18].

Из- за присутствия  антиген-положительных кожных лимфоцитов в зоне базальной мембраны есть  предположение, что пепельный дерматоз может быть ответом на антигенную стимуляцию [19].Так же наблюдается повышенная экспрессия в базальном слое эпидермиса молекул межклеточной адгезии 1 и HLA-DR,  запускающих воспалительные реакции [20].

Кроме того, у людей с пепельным дерматозом наблюдается аномальная экспрессия CD36 (рецептор тромбоспондина), не экспрессируемая нормальной кожей [20].

Рисунок 3. Гистологические изображения низкой (вверху, H & E, 20 ×) и высокой (снизу, H & E, 100 ×) мощности, показывающие эпидермальную атрофию, фокальное вакуольное изменение базальных клеток, периваскулярный инфильтрат лимфоидных клеток и многочисленные меланофаги.

Этиология / Патогенез

Этиология пепельного дерматоза неизвестна. Нет никаких лабораторных или рентгенографических исследований, которые являются патогномоничными. Были названы многие предрасполагающие факторы, в том числе: инфекции, такие как кишечные (контроль над которым вызывал ремиссию прогрессирующих поражений кожи), [21], энтеровирус [22], сероконверсия ВИЧ [23] и хронический гепатит С [24]; поступление извне  нитрата аммония [25], перорально вводимые рентгеноконтрастные среды [26], этамбутол [27], флуоксетин[28], хлороталонил [29] и омепразол [30]; и генетические факторы, такие как аллель HLA-DR4 [12].

Подобные пятна были описаны у лиц с аллергией на кобальт [31].

Дифференциальная диагностика

Существует спор о том, являются ли пепельный дерматоз и пигментный плоский лишай отдельными клиническими диагнозами. Есть некоторые клинические различия между пепельным дерматозом и пигментным плоским лишаем, такие как наличие зуда и жжения. Пигментный плоский лишай имеет более локализованное расположение на лице,  по сравнению с типичным поражением  туловища  при пепельном дерматозе [32]. Вовлечение ладоней и подошв можно обнаружить в обоих состояниях [33]. Кроме того, плоский пигментный лишай постепенно регрессирует,  по сравнению со стабильным клиническим течением, наблюдаемым при пепельном дерматозе [32]. При дермоскопическом исследовании пигментного плоского лишая можно  обнаружить диффузный коричневый фон с псевдосетями, серыми глобулами и точками [34]. Конфокальная микроскопия in vivo демонстрирует нечеткость сосочковой дермы с лимфоцитами в поверхностных слоях дермы [35].

Гистологически у пепельного дерматоза отсутствует четко выраженный гистопатологический профиль. Кроме того, его склонность проявлять лихеноидную реакцию может быть очень похожа на другие воспалительные расстройства. Очень сложно дифференцировать  пепельный дерматоз и пигментный плоский лишай, так как они обладают сходными гистологическими признаками [36].

Пятна при пепельном дерматозе могут присутствовать по линиям Блашко и имитировать розовый лишай Жибера [37].

Пятна при пепельном дерматозе сохраняются, а при розовом лишае они исчезают бесследно. Тем не менее, у людей  с розовым лишаем Жибера в анамнезе  серые пятна могут быть расценены как поствоспалительная гиперпигментация.

Идиопатическая эруптивная пятнистая гиперпигментация может напоминать пепельный дерматоз из-за клиники бессимптомных коричневых пятен без слияния, расположенных на туловище, шее и проксимальных конечностях. При гистологическом исследовании можно обнаружить  гиперпигментацию базального слоя эпидермиса, кожных меланофагов или воспалительный инфильтрат с нормальным количеством тучных клеток.[38].

Спонтанно разрешается в течение нескольких месяцев или лет, что похоже на пепельный дерматоз у детей, но отличается от пепельного дерматоза у взрослых. Тем не менее, пигментированные пятна при идиопатической эруптивной пятнистой  гиперпигментации имеют меньший размер (в диапазоне от 5 до 25 мм) по сравнению с более крупными пятнами (3 мм и более), наблюдаемыми  при пепельном дерматозе [39].

Фиксированная эритема похожа на пепельный дерматоз, но отличается тем, что эритема  имеет более округлую форму и коричневый цвет, по сравнению с серым цветом при пепельном дерматозе. Лечение и результаты Важно получить полную историю болезни с акцентом на прием лекарств или пищи. Физикальное обследование должно включать осмотр слизистых и гениталий. Пункционную биопсию можно применить для исключения пигментного плоского лишая. Клиническое течение пепельного дерматоза различно у детей и взрослых. У детей пепельный дерматоз обычно проходит через два-три года [2, 40]. Хотя сообщалось о самопроизвольном разрешении у взрослых, пепельный дерматоз  у взрослых обычно сохраняется и протекает хронически [41]. Не существует золотого стандарта для лечения пепельного дерматоза.

Чанг и соавт. [4] назначали различные местные препараты (стероиды, гидрохинон, ингибиторы кальциневрина и третиноин) и системные препараты (дапсон, миноциклин, транексамовая кислота, клофазимин, пентоксифиллин и макролиды). Однако в большинстве случаев (55%) ответа не было или состояние ухудшалось. Лечение клофазимином является наиболее часто используемым препаратом, несмотря на отсутствие лечебного эффекта [3].

В одном клиническом испытании был получен хороший ответ  у семи из восьми пациентов, получавших клофазимин. Гистологический анализ показал, что после терапии клофазимином экспрессия молекулы межклеточной адгезии 1, HLA-DR и инфильтрат из мононуклеарных клеток исчезали[20]. Кроме того, клофазимин маскирует поражения, делая цвет кожи более однородным, производя косметический эффект. Другие возможные терапевтические варианты с различной эффективностью и частотой рецидивов  включают местный такролимус 0,1% [42], пероральный дапсон [43], изотретиноин [44] и узкополосную фототерапию ультрафиолетовым светом B [45].

Светотерапия является перспективным методом лечения. Хотя неабляционное фракционное лазерное лечение само по себе было неэффективным при лечении пепельного дерматоза, в одном недавнем отчете отмечалось улучшение > 75% через восемь месяцев после лечения неабляционным фракционным лазером в сочетании с местной мазью с такролимус 0,1% [46].

Однако может возникнуть лазерно-индуцированная поствоспалительная гиперпигментация, что еще больше усугубляет косметические проблемы при пепельном дерматозе [47].

Пепельный дерматоз часто ошибочно диагностируют как пигментный плоский лишай, учитывая их похожую клинику. Тем не менее, успешно зарегистрированные методы лечения подходят для обоих заболеваний. Местное применение такролимуса в течение 8 недель дает умеренный успех при лечении пигментного плоского лишая [48].

Лазер на основе Nd-YAG с переключением в сочетании с местным такролимусом также эффективен при лечении пигментного  плоского лишая [49].

Время для переосмысливания названия

Название «пепельный дерматоз» существует с тех пор, когда оно было озвучено  в 1957 году Рамиресом в Сальвадоре. Хотя название частично описывает его внешний вид, но  нет достаточных доказательств, чтобы отличить его от красного плоского лишая или персистирующей дисхромической эритемы. Основные дифференцирующие признаки между вышеупомянутыми диагнозами являются слишком незначительными (кольцо эритема вокруг пятна) или слишком вариабельными (зуд, симметричность, гистопатология).

Эритема по периферии является дифференцирующим признаком, который позволяет поставить диагноз пепельного дерматоза и отличить от  пигментного плоского лишая. В одном клинико-патологическом исследовании, включающем 31 случай пепельного  дерматоза и красного плоского лишая, этот отличительный признак присутствовал только в 40% диагнозов  пепельного дерматоза[36].

Кроме того между ними не было особых различий  по результатам гистологии. Чандран и соавт. [1] недавно предложили отнести  пациентов с клиникой  красного плоского лишая и одновременно с серыми пятнами к пигментному плоскому лишаю. Но так как пигментные пятна существуют у 9% пациентов с красным плоским лишаем,  этот признак нельзя  применять  для дифференцировки  пигментного  плоского  лишая и  пепельного дерматоза[36].

Трудно улучшить  наше понимание этого заболевания, когда врачи из разных стран имеют разные названия для этой нозологии. На данный момент мы предлагаем номенклатуру «пятнистая гиперпигментация неопределенной этиологии». Мы считаем, что это название правильно включает в себя клинические и гистопатологические характеристики, признавая при этом наше незнание патогенеза.

Вывод

Для пепельного дерматоза характерны бессимптомные, симметрично расположенные серые пятна  на туловище, шее, лице и верхних конечностях. Хотя в основном это косметическая проблема, пепельный дерматоз может быть очень тревожащим дерматологическим состоянием, особенно у пациентов с фототипом III-V кожи Фитцпатрика.

Таким образом, повышение осведомленности клиницистов и дополнительные исследования необходимы для дальнейшего понимания патогенеза и успешных вариантов лечения этого заболевания. Мы предполагаем, что «пятнистая гиперпигментация неопределенной этиологии» заменит пепельный дерматоз, поскольку это более точное и более подходящее название для этого состояния.