Клинический случай

На фото (рис. 1) изображена женщина, 57 лет, страдающая от эпизодических приступов зуда в середине спины на протяжении 6 лет. Какие-либо видимые причины кожного зуда пациентка отрицает. Периодически вместе с зудом возникает ощущение покалывания. Она также жаловалась на повышенную чувствительность в участке зуда, которую она ощущала при надевании одежды или трения спиной о задник кровати. Зона поражения находилась медиально к левой лопатке. Пациентка не могла определить, что именно влияло на усиление или ослабление симптоматики. При осмотре отмечался очаг гиперпигментации медиально к левой лопатке на уровне дерматомов Т2-Т6. Определялась выраженная гиперестезия в очаге даже при малейшем прикосновении. Являений дерматита, экскориаций, эритемы, отека, значимого изменения тканей не наблюдалось.

Комментарий

Веками люди страдали от зуда, в том числе в межлопаточной области – в труднодоступном месте для чесания. Иногда зуд бывает настолько стойким, сводящим с ума, что желание почесаться становиться единственной и главной целью для пациента. Чесалки для спины являются  настолько примитивными приспособлениями, что даже обезьяны делали их из палок из ветвей деревьев. Разработка таких приспособлений набрала обороты, и они были всячески стилизованны, начиная от банальной кости, заканчивая черепаховым панцирем, что зависело от особенностей культуры. Мы можем утверждать, что парестетическая ноталгия была основным стимулом изобретения приспособлений для чесания спины нашими предками приматами. Другим выводом является то, что приспособления для чесания спины не являются лечением от данного состояния, но могут привести к нему. Зуд провоцирует появление царапин и потертостей из-за данных приспособлений, что в свою очередь приводит к появлению поствоспалительной гиперпигментации, и состоянию, которе мы и называем парестетическая ноталгия.

Парестетическая ноталгия является распространенной жалобой среди кожных пациентов, характеризующаяся унилатеральным зудом по середине или ниже лопатки. Впервые заболевание описал Astwasaturov в 1934 году, хотя скорее всего симптомы заболевания были известны намного раньше. ПН обычно локализуется в области грудных дерматомов Т2-Т6 и сопровождается болью, парестезией, онемением, гиперестезией. Лихенификация и поствоспалительная гиперпигментация являются результатом хронического расчесывания[1-3]. Чаще всего заболевание встречается у женщин среднего возраста и может длится годами[4].

Этиология заболевания неизвестна. Имеется несколько теорий возникновения заболевания. ПН большинством рассматривается, как сенсорная нейропатия. В небольшом исследовании Springall и соавт установили пролиферацию кожных нервов в очаге поражения[5]. Этот вывод не был подтвержден ни одним из 14 пациентов при взятии биопсии  Savk и соавт. , ни один из образцов не показал увеличение кожной иннервации по сравнению с группой контроля[6]. Большинство данных указывает на то, что парестетическая ноталгия является результатом поражения кожных ветвей задних отделов спинномозговых нервов. Это может произойти как результат дегенеративных изменений позвоночника, так и спазма параспинальных мышц. Боль, парестезии и онемение часто легко диагностируются как симптом неврологических нарушений, однако кожный зуд также является симптомом повреждения нерва.  

Мышечные спазмы и фибротические соединения могут сдавливать кожные нервы, приводя к симптоматике заболевания. Massey и Pleet сообщили о параспинальной денервации в области Т2-Т6 с помощью электромиографии, сообщая о наличии симптомов ПН у 7 из 9 пациентов. Они предполагают, что сенсорные ветви в области Т2-Т6 подвержены незначительным травмам и их связь с мыщцей, выпрямляющей позвоночник[7]. Дорсальные нервные корешки покидают фасцию мыщц под прямым углом на пути к эпидермису, как следствие, являются более подвержены травмам, чем в других участках спины[7,8].

Также возможна ловушка на выходе из позвоночника через позвоночные отверстия. Исследование Savk и Savk 43 пациентов с диагнозом парестетическая ноталгия показали, что более 60% из них рентгенологически имели дегенеративные изменения позвонков и межпозвоночных дисков в тех областях дерматомов, отвечающих за развитие заболевания[4]. Другие исследования также показывают связь ПН с неврологической патологией[2,3,9].

Диагноз ставится клинически на основании анамнеза. Часто есть малое количество каких-либо признаков заболевания, в некоторых случаях возможно наличие очага гиперпигментации в инфраскапулярной области. Компьютерная томография позвоночника не является обязательным методом исследования в том случае, если у пациента не имеется другая симптоматика со стороны нервной и скелетно-мышечной систем. Дифференциальный диагноз включает разноцветный лишай, контактный дерматит, парапсориаз, нейродермит, амилоидоз. На биопсии кожи из очага можно заметить признаки поствоспалительной гиперпигментации, умеренный гиперкератоз, умеренный воспалительный инфильтрат сосочкового слоя дермы с наличием дермальных меланофагов[2,3,6]. Некоторые исследования показывают отсутствие отложения амилоида при ПН[2,6], в то время как в некоторых случаях отложения обнаруживаются в сосочковом слое дермы[3,10]. Этот тип кожного амилоидоза является результатом повреждения кератиноцитов при хроническом повреждении (ссадин). Поэтому факт обнаружения амилоида в очагах хронического зуда при ПН вполне объясним. Однако наличие амилоида может затруднить дифференциальную диагностику двух принципиально различных заболеваний[10].

Стандартное лечение кожного зуда, такое как антигистаминные препараты, топические глюкокортикостероиды не эффективны при ПН[3]. Другие методы лечения, которые должны применяться при ПН, включают в себя топический капсаицин[11], инъекции ботулотоксина типа А[12], местная невральная блокада[13], габапентин[14], окскабазепин[15] и хирургическая декомпрессия нерва[8].

Таблица 1. Возможности терапии парестетической ноталгии

Недавние исследования рассмотрели некоторые немедикаментозные, неинвазивные методы лечения патологи со стороны нервной и мышечно-костной систем, как причину ПН (Таблица 1).

Savk и Savk показали, что транскутанная электрическая стимуляция дала статистически значимое улучшение у 15 пациентов с ПН с соответствующими рентгенологическими исследованиями. От первоначальной интенсивности зуда 10/10 отмечалось уменьшение интенсивности на 6,8/10 после 10 сеансов в течение 2 недель[9].

Исследования упражнений для укрепления пустуральных мышщ и мышщ, подерживающих спину, уменьшая угол прохождения кожных нервов через мыщцы и поперечные отростки, полностью исключила зуд у двух пациенток с ПН[16].

Акупунктура также является перспективным методом лечения ПН. Исследование 16 пациентов с нейрогенным зудом, 7 из которых имели диагноз ПН, показало полное исчезновение зуда в 75% после 2-6 процедур глубокой внутримышечной стимуляции при помощи акупунктуры. Рецидив возникал у 37% пациентов без терапии в течение 1-12 месяцев, что требовало дальнейшего лечения[17].

Мануальная терапия помогла устранить зуд женщине средних лет, у которой после дорожно-транспортного происшествия развилась ПН. Техника заключается в воздействии на мягкие ткани в области грудной клетки и лопаточной области, что приводит к уменьшению симптомов боли и зуда[18]. Было проведено  только одно исследование, и еще не доказано , является ли такой способ воздействия эффективным в лечении ПН.

Все рассмотренные методы требуют дальнейшего изучения их эффективности при ПН и других видах нейрогенного зуда. Пациенты зачастую получают облегчение от изучения зуда, понимания биологических причин его возникновения. В тяжелых случаях, мешающих качеству жизни, при наличии у ваших пациентов расчессов в характерных местах, есть смысл попробовать один из предложенных методов. И в то время как при сильном зуде не рекомендуется использовать огромные приспособления для чесания спины, при незначительной симптоматике фраза: «Я почешу тебе спину, если ты почешешь мне» вполне уместна.

Заключение

То, что нужно усвоить о парестетической ноталгии:

1. представляет собой унилатеральный  зуд, расположенный медиально или ниже лопатки на уровне Т2-Т6 дерматомов;
2. Чаще встречается у женщин среднего возраста и длится месяцы и годы;
3. ПН часто сопровождается болью, парестезиями, онемением или гиперчувствительностью;
4. Симптоматика заболевания скорее всго объясняется ущемлением нервов при прохождении черех позвоночник и фасции мышщ спины. Иногда она наблюдается в ассоциации с грыжами межпозвонковых дисков или остеохондрозом;
5. Традиционная терапия зуда (антигистаминные препараты, топические стероиды) неэффективны для лечения данного типа нейропатии;
6. Было применено множество методов в лечении НП и все с переменным успехом. Самым важным моментом является наличие множества возможностей терапии данного заболевания;
7. Информирование пациентов о причинах возникновения их заболевания может быть наиболее важным аспектом лечения.