КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

58-летняя афроамериканка обратилась в дерматологическую клинику с жалобами на гиперпигментированную сыпь на руках, ногах, кистях и ступнях в течение предыдущих 2 лет.

Она лечилась с предполагаемым диагнозом кожной красной волчанки пероральными кортикостероидами, кремами с гидрокортизоном и 8 месяцев принимала гидроксихлорохин без какого-либо существенного эффекта. Кроме того, она сообщила о потере веса на 15 фунтов за последний год.

У пациента в анамнезе гипертония, возможно наличие волчанки и курение. Она была информирована по вопросам поддержания здоровья. У нее не было ни отягощённого семейного анамнеза, ни известной лекарственной аллергии.

Лабораторное исследование выявило положительный тест на АNА (титр 1:1640), но в остальном показатели были нормальными.

Физикальный осмотр выявил гиперкератотические бляшки на руках, наиболее заметные над суставами. Ее ногти были ломкими и атрофированными (рис. 1).

У нее были многочисленные гиперпигментированные пятна, сливающиеся в пятна с сетчатым узором, распределенные по задней поверхности верхних конечностей и голеням (рис. 2).

На носу у нее было гиперпигментированное, слегка шелушащееся пятно; осмотр полости рта был без особенностей.

Три пункционные биопсии предплечья, бедра и пальца были несколько неспецифичными, но показали умеренную эпидермальную псориазоподобную гиперплазию и поверхностный периваскулярный лимфогистиоцитарный инфильтрат с эозинофилами и нейтрофилами (рис. 3).

Прямая иммунофлуоресценция была положительной и выявила линейное осаждение IgG и C3 вдоль базальной мембраны. Непрямая иммунофлуоресценция была отрицательной.

Рентгенограмма грудной клетки выявила увеличенные правые ворота лёгкого, свидетельствующее об аденопатии (рис. 4). Последующая КТ грудной клетки с контрастным усилением подтвердила наличие большого количества перихилярных мягких тканей с сужением правого верхнего долевого бронха и правой паратрахеальной аденопатии с сужением правого верхнего долевого бронха (рис. 5 и 6).

Никаких других дискретных узелков легких не наблюдалось, и только неспецифические помутнения по типу матового стекла присутствовали в правой верхней доле. Компьютерная томография брюшной полости и таза выявила очаговое поражение печени, соответствующее метастатическому процессу (рис. 6).

Диагноз паранеопластического акрокератоза был поставлен на основании клинической картины и подтверждения метастатической карциномы при обследовании.

Пациенту была проведена бронхоскопия с биопсией правой перихилярной области, которая выявила мелкоклеточный рак.

Пациентка прошла паллиативную химиотерапию, но, к сожалению, умерла через 6 месяцев после постановки диагноза. Ее кожные высыпания за этот период не изменились.

ОБСУЖДЕНИЕ

Существует множество паранеопластических синдромов, и большинство из них требует рентгенологического исследования для окончательной диагностики основного злокачественного новообразования.

Несколько паранеопластических синдромов, обычно связанных с раком легких, включают синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона, лимбический энцефалит, паранеопластическую дегенерацию мозжечка и гипертрофическую легочную остеоартропатию.

Центральный понтинный миелинолиз может быть проявлением синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона, вторичного по отношению к мелкоклеточному раку легких [1].

Лимбический энцефалит может быть паранеопластическим и проявляется высоким уровнем сигнала Т2, вовлекающим лимбические структуры [1].

Паранеопластическая дегенерация мозжечка является диагнозом исключения, но чаще всего встречается в сочетании с мелкоклеточным раком легких [1].

Гипертрофическая легочная остеоартропатия (пролиферативный периостит, артропатия и пальцы по типу «барабанных палочек») чаще всего ассоциируется с немелкоклеточным раком легких [1].

Дерматологические признаки и симптомы также являются распространенными паранеопластическими проявлениями основного злокачественного новообразования. Черный акантоз является хорошо известным признаком резистентности к инсулину, но также известно, что он связан со злокачественными новообразованиями, чаще всего аденокарциномами желудочно-кишечного тракта [2].

Некролитическая мигрирующая эритема чаще всего ассоциируется с опухолями островковых клеток [2].

Эритематозная псориазоподобная сыпь с поражением кожи носа и уха, пальмоплантарная кератодермия и дистрофия ногтей типичны для синдрома Базекса, а наиболее распространенным первичным злокачественным новообразованием является плоскоклеточный рак верхних отделов пищеварительного тракта [2].

Синдром — Базекса-это эпоним, используемый для описания двух различных клинических образований, впервые зарегистрированных в 1964 и 1965 годах.

Первый описанный синдром Базекса представляет собой генетическое заболевание, также известное как "фолликулярная атрофодермия – базальноклеточная карцинома", и характеризуется фолликулярной атрофодермией, врожденным гипотрихозом и гипогидрозом, а также множественными базальноклеточными карциномами [3].

Второй описанный синдром Базекса также известен как "паранеопластический акрокератоз" и характеризуется эритематозной псориазоподобной сыпью, обычно вовлекающей нос и ухо, ладонно-пластинчатую кератодермию и дистрофию ногтей, которая чаще всего ассоциируется с карциномами верхних дыхательных путей [2, 3, 4, 5].

Гужеро и Рупп впервые описали паранеопластический акрокератоз в 1922 году у пациента с плоскоклеточным раком языка и гиперкератотическими поражениями носа, ушей и ладонно-подошвенных областей [4].

Эпоним синдрома Базекса приписывается Андре Базексу, который в 1965 году сообщил о случае плоскоклеточного рака грушевидной ямки, связанного с псориазоподобным заболеванием [7].

Синдром Базекса характеризуется гиперкератотической, псориазоподобной сыпью, которая поражает преимущественно акральные участки и развивается соответственно эволюции сосуществующей злокачественной опухоли [2].

Кожные поражения предшествуют обнаружению опухоли в среднем на 11 месяцев [2]. Обзор литературы в 2005 году показал, что 60% ассоциированных новообразований были плоскоклеточным раком головы, шеи и легких [6].

Реже ассоциированными карциномами являются низкодифференцированная карцинома (16%), аденокарцинома предстательной железы, легких, пищевода, желудка и толстой кишки (8%) и мелкоклеточный рак легкого (2,5%) [7].

Еще более редкие ассоциированные карциномы включают переходно-клеточный рак мочевого пузыря, болезнь Ходжкина, Т-клеточную лимфому, карциноид, тимому, вульву, липосаркому, холангиокарциному, аденокарциному матки и рак молочной железы [7, 8, 9, 10].

Большинство описанных случаев - это белые мужчины старше 40 лет [2].

Кожные поражения от эритематозного до фиолетового цвета с сопутствующим шелушением, и наиболее частыми местами поражения являются уши, нос, руки и ноги (включая ногти) [2].

Они, как правило, не зудят, имеют нечеткие границы и симметричны [8, 11].

На основании клинических наблюдений паранеопластический акрокератоз был разделен на 3 стадии, которые отражают рост и распространение основного злокачественного новообразования [8, 11].

Псориазоподобный дерматит начинается с кожи пальцев рук, ног, носа и ушей, которая прогрессирует, вовлекая ладони, подошвы и щеки, и, наконец, распространяется центростремительно на руки, ноги, кожу головы и туловище [5, 6].

Как правило, гистологическое исследование образца биопсии и прямая иммунофлуоресценция неспецифичны, но полезны для исключения других основных дерматозов [9].

Интересно, что результаты прямой иммунофлуоресценции в этом случае совпадали с результатами исследования буллёзных дерматозов, таких, как вульгарная пузырчатка или даже паранеопластическая пузырчатка, которая, однако, может характеризоваться линейным отложением IgG и C3 вдоль базальной мембраны, но клинически пузыри не наблюдались.

Предложено несколько механизмов развития этого паранеопластического синдрома. Одна из теорий предполагает, что антитела против опухоли вступают в перекрестную реакцию с кератиноцитами или базальной мембраной, что приводит к повреждению базального слоя кожи [2].

Возможно, иммунная реакция, направленная против опухолевых антигенов в эпидермисе, может быть ответственна за кожные высыпания [11].

Еще одним возможным механизмом является опухолевая продукция аутокринных факторов роста кератиноцитов, трансформирующего фактора роста и инсулиноподобного фактора роста-1, приводящего к гиперплазии эпидермиса [2, 11].

Кожные высыпания, как правило, устойчивы к местному лечению [2]. Лечение основного новообразования часто значительно улучшает кожные симптомы, и повторное появление высыпаний может свидетельствовать о рецидиве опухоли или развитии метастатического процесса [2, 11].

ТОЧКА ЗРЕНИЯ

Паранеопластический акрокератоз (синдром Базекса) - редкий, но характерный паранеопластический дерматоз, характеризующийся эритематосквамозными поражениями, расположенными в акральных участках, и чаще всего ассоциированный с карциномами верхних дыхательных путей.

В конкретной клинической ситуации следует начать соответствующие рентгенографические исследования и обратить внимание рентгенолога на поиск лежащего в основе злокачественного новообразования, что приведет к своевременной диагностике и, в конечном счете, к лучшему прогнозу.