Онихомикоз — инфекционное заболевание ногтей, вызываемое грибами-дерматофитами, недерматофитами и дрожжевыми грибами. Является наиболее распространенным заболеванием ногтевых пластин. Онихомикоз является важной проблемой, так как заболевание часто сопровождается болезненностью, парестезиями, нарушением нормальной повседневной активности, нарушением социальной жизни. В данном обзоре будет рассмотрена эпидемиология, факторы риска, клиническая картина заболевания, а также предложен алгоритм диагностики.

Эпидемиология

Ключевые положения

1. Частота встречаемости онихомикоза составляет 5,5% от всего населения земного шара.
2. Онихомикоз редко встречается у детей, наиболее часто страдают пожилые пациенты

Онихомикоз является наиболее распространенным заболеванием ногтей. Частота встречаемости в мире составляет 5,5%(основано на данных 6 эпидемиологических исследований, опубликованных в 2016г). Распространенность заболевания в США составляет от 2 до 14%. По данным последнего ретроспективного исследования с участием 36 634 детей в Сан-Диего (возраст от 12 до 18 лет), частота встречаемости онихомикоза у детей составляет 1,1%. Пожилые люди болеют чаще. По данным одного из ретроспективных исследований, у взрослых старше 60 лет онихомикоз встречается в 20,7% случаев.

Факторы риска

Ключевые положения

1. Предрасполагающими факторами служит травма, пожилой возраст, сахарный диабет, иммуносупрессия.
2. Также, к развитию заболевание предрасположены пациенты с псориазом, микозом стоп, отягощенным семейным анамнезом.

К наиболее изученным факторам риска развития онихомикоза относятся травма ногтевой пластинки, пожилой возраст, микоз стоп. Повышенный риск отмечается у пациентов, страдающих сахарным диабетом, ожирением, при наличии злокачественных новообразований, а также у иммунокомпрометированых пациентов. В ряде случаев наблюдается предрасположенность к развитию онихомикоза у членов семьи, наследуемая аутосомно-доминантно.

По данным литературы, HLA-DR8 у пациентов, страдающих онихомикозом, встречается чаще чем у здоровых лиц. Вероятность передачи инфекции в пределах семьи составляет от 44 до 47%. Также, онихомикоз часто встречается у пациентов с псориатической ониходистрофией, риск возникновения онихомикоза у пациентов с псориазом в два раза выше по сравнению с контрольной группой.

Этиология. Патогенные микроорганизмы.

Ключевые положения

1. Наиболее часто онихомикоз вызывают дерматофиты, преимущественно Тrichophyton rubrum.
2. От 30 до 40% случаев онихомикоза ассоциированы с плесневыми грибами-недерматофитами, дрожжевыми грибами.
3. Важная роль в патогенезе заболевания отводится способности микроорганизмов образовывать биопленки.

Онихомикоз могут вызывать грибы-дерматофиты, дрожжевые грибы и плесневые грибы-недерматофиты. Грибы-дерматофиты являются этиологическим фактором онихомикоза в 60-70% случаев, до 50% всех онихомикозов вызывает Тrichophyton rubrum, до 20% - Trichophyton mentagrophytes. Менее часто обнаруживаются Epidermophyton floccosum, Microsporum spp., Trichophyton violaceum, Trichophyton verrucosum, Trichophyton krajdenii, и Arthroderma spp.

Плесневые грибы-недерматофиты вызывают около 20% всех онихомикозов. Наиболее часто инфекционное поражение ногтей ассоциировано с Scopulariopsis brevicaulis, Aspergillus spp.,

Acremonium, Fusarium spp., Alternaria alternate и Neoscytalidium. Дрожжевые грибы, в том числе Candida spp., являются причиной онихомикоза в 10-20% случаев. Достаточно часто обнаруживается одновременное инфицирование ногтевой пластинки двумя и более грибами, а также ассоциация грибов и бактерий.

В недавних исследованиях обнаружена способность грибов формировать биопленки. Биопленки — особая форма организации микробного сообщества, окруженная внеклеточным матриксом, позволяющим осуществлять адгезию к различным биологическим поверхнотсям, например, ногтевой пластинке. Образование биопленки способствует развитию резистентности к лекарственным препаратам, повышает патогенность микроорганизмов, способствует повышению сопротивляемости иммунной системе макроорганизма. При исследованиях in vitro обнаружена способность дерматофитов, включая T rubrum и T mentagrophytes, плесневых грибов-недерматофитов (в том числе Aspergillus fumigatus и Fusarium spp.), а также дрожжевых грибов образовывать биопленки. T rubrum и T mentagrophytes ничинают формировать биопленку через 3 часа после адгезии к поверхности, полноценная биопленка формируется спустя 72 часа. Считается, что формирование биопленки играет ключевую роль в развитии резистентности микроорганизмов к противогрибковым препаратам.

Клиническая картина

Ключевые положения

1. Онихомикоз сопровождается физическими и социальными ограничениями
2. Наиболее частыми клиническими проявлениями онихомикоза является пожелтение ногтевых пластин, онихолизис, подногтевой гиперкератоз
3. При дерматоскопии обнаруживается зазубренная проксимальная граница с заостренными выступами в области участков онихолизиса.

Анамнез

Пациенты с онихомикозом часто предъявляют жалобы на изменение цвета ногтевой пластинки, отделение ногтя от ногтевого ложа, ломкость или утолщение ногтевой пластинки. Симптомы постепенно прогрессируют. Часто обнаруживается сопутствующий микоз стоп, гипергидроз. В ряде случаев отмечается болезненность ногтевой пластинки, затруднения при подборе обуви, также пациенты испытывают некоторые неудобства в общении с другими людьми. Заболевание оказывает значимое влияние на качество жизни. Пациенты не всегда обращают внимание врача на поражение ногтевых пластинок, так как не всегда связывают их изменение с наличием инфекции. По этой причине врачу важно проявлять инициативу, обращать внимание на поражение ногтей при осмотре пациента. Важно уточнить, какие противогрибковые препараты пациент получал ранее, так как эта информация может повлиять на выбор врачебной тактики в дальнейшем.

Физикальный осмотр

При осмотре пациента с заболеваниями ногтей необходимо оценить состояние всех 20 ногтевых пластинок. До осмотра пациенту необходимо убрать лак со всех ногтей. Наиболее часто онихомикоз обнаруживается на ногтях стоп, преимущественно первых пальцев. Поражение более одной ногтевой пластинки кистей без вовлечения в патологический процесс ногтей стоп является редкостью, часто ассоциировано с травмой или иммуносупрессией.

В типичных случаях при осмотре обнаруживается гиперкератоз ногтевого ложа, ассоциированный с онихолизисом (рис 2А). Часто встречается желтоватое или беловатое окрашивание ногтевой пластинки, а также образование подногтевых роговых масс (рис 2, В и С). При длительном существовании патологического процесса обнаруживается выраженная ониходистрофия, утолщение ногтевой пластинки, ломкость, исчерченность, врастание ногтевой пластинки, частичная или полная потеря ногтя (рис 2 D). В большинстве случаев обнаруживается шелушение кожи подошв или межпальцевых промежутков(рис 2Е). Фактором риска развития онихомикоза является травма. Специфичным проявлением онихомикоза является дерматофитома — продольная полоса желтовато-белого или коричневатого цвета, локализующаяся в глубине ногтевой пластинки (рис 3).

При выполнении гистологического исследования обнаруживаются многочисленные гифы гриба, организованные в кластеры. Такие микроорганизмы как Scytalidium dimidiatum, Aspergillus niger, A alternate провоцируют коричневатое, черное окрашивание ногтевой пластины. Инфицирование T rubrum var. Nigricans сопровождается образованием продольной меланонихии. В редких случаях, у пациентов темных фототипов кожи по Фицпатрику, инфицирование Candida spр может сопровождаться активацией меланоцитов и образованием продольной меланонихии. Тем не менее, в любом случае меланонихии, подозрительном на меланому, требуется выполнение биопсии. Поводом для назначения биопсии также служит выраженная ониходистрофия в совокупности с резистентностью к проводимой противогрибковой терапии.

Дерматоскопия

Дерматоскопия является удобной неинвазивной диагностической методикой, позволяющей дифференцировать онихомикоз и травматический онихолизис, а также меланонихию. Наиболее часто при выполнении дерматоскопии определяется феномен зазубренного края в участках онихолизиса (рис 5А).

Другим характерным признаком является наличие линейных структур различного цвета - продольных стрий (рис 5В). Помимо этого, изменение цвета ногтевой пластины может наблюдаться вокруг стрий и пятен (рис 5С). В ряде случаев могут обнаруживаться «руины» - признак, характеризующий подногтевой гиперкератоз и наслоения роговых масс(рис 5 D). В случае меланонихии, вызванной грибами, при дерматоскопии обнаруживаются линейные полосы, закругленные проксимально и заостренные дистально. К другим важным дерматоскопическим признакам меланонихии, вызванной грибами, относят желтоватое или многоцветное окрашивание (рис 6 А и В), гомогенные или треугольные паттерны, подногтевой кератоз, белые или желтые полосы, шелушение ногтевой пластины. В редких случаях обнаруживается псевдо-симптом Гетчинсона.

Клиническая классификация

Ключевые положения

1. Наиболее распространенной клинической формой является дистально-латеральный подногтевой онихомикоз.
2. Проксимальный подногтевой онихомикоз часто ассоциирован с иммуносупрессией.

Клинические формы онихомикоза выделяют на основании способа инвазии гриба в ногтевую пластину. Наиболее распространенной клинической формой является дистально-латеральный подногтевой онихомикоз. Клинически эта форма характеризуется развитием дистального онихолизиса и подногтевого гиперкератоза, утолщением ногтевой пластины, желтовато-коричневым окрашиванием (рис 7А). При поражении ногтей на кистях часто обнаруживается минимально выраженный гиперкератоз, сопровождающийся значительным онихолизисом. При белом поверхностном онихомикозе возбудитель поражает верхние слои ногтевой пластины и не проникает глубоко. Клинически эта форма характеризуется появлением поверхностных белесоватых пятен, которые легко удаляются при поскабливании (рис 7В)

Реже у пациентов обнаруживается черное окрашивание ногтевой пластинки, продольные линии, элементы инвазии. Поверхностный онихомикоз часто возникает у иммунокомпрометированных пациентов. Проксимальный подногтевой онихомикоз возникает при внедрении возбудителя с проксимального края ногтевой пластины, поражая в первую очередь проксимальный ногтевой валик. В дальнейшем наблюдается распространение возбудителя в дистальном направлении. При осмотре определяются диффузно расположеные пятна либо поперечные полосы (рис 7 С).

Быстрое прогрессирование проксимального подногтевого онихомикоза ассоциировано с иммуносупрессией. Такой вариант как эндоникс-онихомикоз характеризуется изолированным поражением ногтевой пластины без вовлечения в патологический процесс ногтевого ложа. К наиболее частым возбудителям данного варианта онихомикоза относят Trichophyton soudanense и T violaceum. Клинически обнаруживается пластинчатое расщепление и молочно-белые пятна ногтевой пластины (рис 7 D). При смешанной форме онихомикоза наблюдается инфицирование ногтя несколькими патогенами. Наиболее часто проксимальный подногтевой онихомикоз либо дистальный подногтевой онихомикоз сочетается с поверхностным онихомикозом. Тотальный дистрофический онихомикоз является последней стадией поражения ногтевой пластинки. При осмотре обнаруживается выраженная ониходистрофия, ломкость пораженного ногтя. Вторичный онихомикоз развивается при инфицировании ногтевой пластины, пораженной неинфекционным заболеванием, например, при псориазе или травме ногтя (рси 7Е). Клиническая картина характеризуется совокупностью симптомов онихомикоза и основного заболевания.

Диагностика

Ключевые положения

1. Обследование для подтверждения диагноза должно проводиться до начала противогрибковой терапии.
2. Для подтверждения диагноза могут применяться микроскопическое исследование, микологическое исследование, гистологическое исследование.
3. Для быстрой идентификации патогена может применяться ПЦР.

Для подтверждения диагноза «онихомикоз» требуется лабораторное подтверждение. Многие врачи общей практики, подологи и некоторые дерматологи в ряде случаев прибегают к эмпирической терапии, не проводя микологического исследования. По мнению специалистов, назначение тербинафина без подтверждения диагноза может приводить к ошибкам и излишним финансовым затратам пациента. Однако, лабораторное подтверждение диагноза также сопровождается определенными тратами. Микологическое подтверждение необходимо для снижения частоты неудач терапии, ошибок диагностики, побочных эффектов и возможных лекарственных взаимодействий.

Идеальное микологическое исследование должно обладать следующими качествами: способность установить инфекционный агент, определить жизнеспособность, легкость в выполнении, быстрота получения результата, невысокая стоимость, высокая чувствительность и специфичность. Доступными на сегодняшний день методами являются микроскопическое исследование, микологическое исследование, гистологическое исследование, молекулярно-биологические методы и комбинации данных техник. Для получения клинически значимого результата материал для исследования необходимо получать до применения любых противогрибковых препаратов. Несоблюдение данного правила может привести к попаданию противогрибкового препарата в материал и подавлению роста патогенных микроорганизмов.

Область получения материала для исследования определяется клинической картиной заболевания. Например, при дистальной подногтевой форме онихомикоза материал для исследования получают из наиболее проксимальной части пораженного участка ногтевой пластины (рис 8А). При проксимальном подногтевом онихомикозе аккуратно удаляется верхняя часть ногтевой пластинки, материал для исследования получают из более глубоких слоев. В случае поверхностного онихомикоза соскобы берутся с поверхности ногтевой пластины. В некоторых случаях часть ногтевой пластинки, необходимая для исследования, удаляется при помощи кусачек (рис 8В).

КОН и микроскопическое исследование

Для проведения микроскопического исследования при помощи стерильных кусачек удаляется часть ногтевой пластины, а также на предметное стекло соскабливается подногтевые роговые массы. Для просветления кератина к исследуемому материалу добавляется раствор КОН. В дальнейшем производится микроскопия, которая позволяет зафиксировать наличие элементов гриба в материале (рис 9А). Основным преимуществом метода является быстрота и относительная простота проведения, что позволяет выполнять исследование в кабинете врача в течение нескольких минут.

К недостаткам метода относится невысокая чувствительность, невозможность определения жизнеспособности микроорганизмов, зависимость от опытности врача-исследователя. В отношении плесневых грибов-недерматофитов чувствительность становится еще более низкой. При использовании КОН капли жира, пузырьки воздуха, волокна ткани могут имитировать гифы гриба(рис 9В). Трехкратное микроскопическое исследование увеличивает чувствительность метода в 2 раза. Остатки КОН на покровном стекле могут повреждать оптическую систему микроскопа, поэтому рекомендуется приобретать менее дорогую аппаратуру.

К альтернативным окраскам относят окрашивание черными чернилами для ручки Паркер с последующим осмотром в световом микроскопе и calcofluor white, с последующим осмотром в флюоресцентном микроскопе. Белый калькофлуор присоединяется к полисахаридам грибов и флюоресцирует в ультрафиолетовых лучах, делая видимыми гифы гриба (рис 10).

Микологическое исследование

Выполнение посевов материала является золотым стандартом диагностики онихомикоза. Лишь этот метод позволяет точно установить этиологический фактор заболевания, определить жизнеспособность микроорганизмов. Для выполнения исследования необходимо отрезать участок ногтевой пластины, а также собрать часть подногтевых роговых наслоений в небольшую коробочку и отправить в лабораторию.

Для избежания ложноотрицательного результата необходимо собрать адекватное количество материала для исследования. Подногтевые наслоения являются более предпочтительным материалом, так как ногтевая пластинка может быть контаминирована патогенными либо условно патогенными бактериями, способными подавлять рост гриба в культуре. Наиболее часто для микологического исследования используют агар, содержащий циклогексимид (для подавления роста плесневых грибов) и агар, не содержащий циклогексимид(рис 11 А). Для снижения бактериальной контаминации в агар добавляют хлорамфеникол и гентамицин (рис 11 В). Инкубация производится при температуре 25-30 градусов Цельсия до 1 месяца (рис 12). К основным недостаткам метода относится продолжительность(несколько недель), высокую частоту ложноотрицательных результатов.

Гистологическое исследование

Выполнение гистологического исследование удаленного участка ногтевой пластины является простым, чувствительным и достаточно быстрым методом диагностики онихомикоза. По сравнению с микроскопическим и микологическим исследованиями, данный метод является наиболее чувствительным. Для визуализации элементов гриба может использоваться окраска гематоксилин-эозин (рис 13А). Предпочтительными окрасками являются ШИК-реакция либо серебрение по Гомори-Грокотту, так как в данном случае гифы окрашиваются более контрастно. При выполнении ШИК-реакции происходит окисление гидроксильных групп полисахаридов в клетках гриба с образованием альдегидов, реагирующих в дальнейшем с реагентом Шиффа. В результате элементы гриба окрашиваются в красный цвет, в то время как фон препарата остается зеленым.

При выполнении серебрения по Гомори-Грокотту происходит окисление гидроксильных групп полисахаридов в клетках гриба с образованием альдегидов, в дальнейшем нитрат серебра окисляется до металлического серебра. Таким образом, после выполнения окрашивания, на бледном фоне выявляются темные элементы гриба. Альтернативными методиками окрашивания являются метод по Массону, гематоксилин-эозин, муцикармин по Майеру, иммунофлюоресцентное окрашивание. Гистологическое исследование позволяет обнаружить гифы, псевдогифы, споры и дрожжевые клетки. К основным минусам данного метода относят невозможность идентифицировать патоген, а также установить жизнеспособность микроорганизмов. Помимо этого, метод связан с определенными рисками для лабораторного персонала, так как происходит контакт с формалином и фенолом, поэтому необходима адекватная защита.

ПЦР

ПЦР является новым методом диагностики онихомикоза. Механизм работы метода основан на амплификации ДНК дерматофитов, плесневых грибов-недерматифитов, а также дрожжевых грибов при помощи специфических праймеров. Одной из наиболее часто используемых мишеней является фрагмент рибосомальной 18S rRNA, характерный для грибов и не встречающийся в тканях человека.

Использование более 2 ограничительных энзимов позволяет дифференцировать дерматофиты, плесневые грибы и дрожжевые грибы. Одной из разновидностей данной методики является комбинация ПЦР с иммуноферментным анализом, при котором вначале производится амплификация ДНК при помощи ПЦР, а затем идентификация материала.

Результаты исследования становятся доступными в течение 48 часов. Данный метод становится все более распространенным в клинической практике. ПЦР в режиме реального времени является схожей методикой, однако, особенность метода заключается в возможности оценить количественные характеристики исследуемого материала,определить объем транскрипта, что позволяет косвенно судить о жизнеспособности организма. Коммерческие наборы для проведения ПЦР становятся все более доступными. Метод отличается высокой чувствительностью и специфичностью.

Для диагностики онихомикоза может быть выбран один метод либо их комбинация, в зависимости от индивидуальных особенностей пациента, времени до начала терапии, стоимости, чувствительности и специфичности метода, опыта врача. Микроскопическое исследование является быстрым и недорогим методом диагностики, однако, результат во многом зависит от опыта врача. Важно отметить, что псориаз ногтей в ряде случаев клинически напоминает онихомикоз, у части пациентов эти заболевания сосуществуют одновременно. В данном случае, оптимальным методом для осуществления дифференциальной диагностики заболеваний служит гистологическое исследование, позволяющее обнаружить гифы гриба, а также подтвердить наличие псориаза. При возможности инфицирования ногтевых пластин плесневыми грибами-недерматофитами у пациентов с иммуносупрессией оптимальным методом диагностики является ПЦР, позволяющий быстро идентифицировать патоген и начать лечение, с одновременным выполнением культурального исследования для подтверждения диагноза и установления жизнеспособности микроорганизмов. Риск ложноотрицательного результата при выполнении ПЦР в 3-4 раза ниже, чем при микологическом исследовании.

Комбинации

Для диагностики онихомикоза применяются комбинации различных методик — это позволяет получить больше информации о наличии/отсутствии гиф, жизнеспособности микроорганизмов, а также идентифицировать патогенные микроорганизмы. Частой комбинацией является использование микроскопического и культурального исследования. При положительном результате микроскопии и отрицательном микологическом исследовании посев повторяется, так как существует высокий риск ложноотрицательных результатов. Микологическое излечение признается в случае отрицательного результата микроскопического и микологического исследования. Данные условия относятся к финальным точкам при выполнении клинических исследований препаратов для лечения онихомикоза по требованиям FDA. Другим возможным, но редко применяемым на практике методом является комбинация обработки ногтевой пластины раствором КОН и последующим окрашиванием ШИК-реакцией(KONCPA). Чувствительность данного метода составляет 77%, в то время как чувствительность гистологического исследования — 60%, микроскопии с КОН — 44%, посева — 16%. В другом исследовании чувствительность культурального метода, микроскопии, белый калькофлюор и KONCPA(ШИК-реакция после предварительной обработки материала КОН) составила 74.2%, 85.1%, 91.09%, и 99.01% соответственно. Подобное исследование проводилось у 493 пациентов с ониходистрофией. Было обнаружено, что наиболее высокой чувствительностью обладал метод KONCPA — 96%, за ним следовали ШИК-реакция в совокупности с культуральным исследованием (94%).

Чувствительность ШИК-реакции, микроскопического исследования в комбинации с микологическим, изолированного микроскопического и микологического исследования составила 88%, 72%, 56% и 29% соответственно. Авторы считают, что первым этапом в диагностике онихомикоза должен быть микроскопический метод, что объясняется быстротой его выполнения и низкой стоимостью. При положительном результате необходимо выполнение культурального исследования или ПЦР для установления вида микроорганизма. При отрицательном результате микроскопии необходимо повторное выполнение исследования для повышения чувствительности метода либо применение ПЦР/ окрашивания по методу ШИК-реакция. При получении положительного результата требуется выполнение культурального исследования. Если полученные результаты дискордантны либо существует подозрение на инфицирование плесневыми грибами, грибами рода Candida, производится повторное исследование с новым материалом.

Направления для дальнейших исследований.

Ключевые положения

1. К новым диагностическим методам, доступным в ближайшем будущем, относят конфокальную микроскопию и оптическую когерентную томографию.
2. К основным ограничениям методов относят высокую стоимость и необходимость обучения специалистов.

Конфокальная микроскопия

Механизм работы конфокального микроскопа основан на действии лазерного излучения длиной 830 нм, способного производить горизонтальные «срезы» на различную глубину между ногтевой пластиной и ногтевым ложем. Полученные изображения позволяют in vivo оценить наличие или отсутствие гиф гриба. По данным двух клинических исследований, чувствительность метода составила от 58 до 80%, специфичность — от 81 до 90%. К основным ограничениям метода относят невозможность идентификации возбудителя, ограниченную глубину визуализации, необходимость дополнительного обучения специалистов, высокую цену.

Оптическая когерентная томография

В основе действия метода — неинвазивная визуализация тканей на глубину 1-2 мм при помощи низкокогерентного излучения. В пилотном исследовании с участием 10 пациентов с гистологически подтвержденным диагнозом онихомикоза, элементы гриба были обнаружены во всех случаях. Грибы были представлены в виде удлиненных струкрут, расположенных в пределах ногтевой пластины, при этом окружающие ткани были более гомогенными, обладали менее выраженной интенсивностью сигнала. В исследовании с участием 60 пациентов с ониходистрофией чувствительность и специфичность метода составила 92% и 43% соответственно. К основным недостаткам метода относится высокий уровень ложноположительных результатов, так как разрешение микроскопа не позволяет в ряде случаев дифференцировать гифы и споры гриба с пузырьками воздуха и другими артефактами. Помимо этого метод характеризуется высокой стоимостью, также необходимо проведение обучения специалистов.Помимо перечисленных выше методов диагностики изучалась возможность применения таких методик как инфракрасная термография, проточная цитометрия, иммунохроматография, MALDI-TOF .

В заключение хотелось бы подчеркнуть, что пациенты с онихомикозом часто испытывают болезненность и затруднения в осуществлении повседневной активности. Таким образом, онихомикоз оказывает значительное влияние на качество жизни. В связи с вариабельностью клинической картины, физикального осмотра часто недостаточно для проведения дифференциальной диагностики с иными заболеваниями ногтей. Таким образом, необходимость лабораторного подтверждения диагноза не вызывает сомнения. К методам лабораторной диагностики онихомикоза относят микроскопию, культуральное исследование, гистологическое исследование, ПЦР, а также комбинацию данных методик.