Эпидемиология

Атопический дерматит (АД), часто упоминаемый как экзема, является рецидивирующим зудящим воспалительным состоянием кожи, которое затрагивает 1-22% детей и подростков во всем мире  и около 11% детей в США.  В течение последнего десятилетия заболеваемость АД  заметно возросла. Количество посещений по поводу АД увеличилось с 620 000 в 1997 году до 1,7 миллиона в 2003 году. 

Патофизиология атопического дерматита

АД часто помещается внутри группы атопических заболеваний, наряду с астмой и аллергическим ринитом. Традиционная модель патофизиологии заболевания описывается как гиперчувствительная иммунологическая реактивность тучных и дендритных клеток, повышение иммуноглобулина Е (IgE) и смещение ответа на экологические триггеры в сторону Т-хелперов 2 типа (Th2). Модель повышенной чувствительности кожи при АД сходна с моделью сенсибилизации дыхательных путей при астме.

Сегодня считается, что АД обусловлен расстройством эпидермальной барьерной структуры и функции, а не следствием иммунологической гиперчувствительности, как это считалось ранее. Нарушение эпидермального барьера считается главной движущей силой последующего высвобождения провоспалительных медиаторов.  Генные дефекты филлагрина (FLG) находятся в центре этого механизма. Лица с мутациями гена FLG склонны как минимум к  сухости кожи даже при отсутствии клинических признаков экземы, и, скорее всего, к 3-месячному возрасту у них развивается АД. В дополнение к ассоциации с АД, дефекты генов FLG также увеличивают риск развития аллергической сенсибилизации, аллергического ринита и бронхиальной астмы.  Таким образом, современное понимание патофизиологии АД представляет собой сложное взаимодействие между генетикой, структурой кожного барьера и его функцией, а также повышенную чувствительность к воздействиям окружающей среды. Дети с генетической предрасположенностью к конкретному воздействию подвергаются повышенному риску развития АД. 

Клинические признаки

У большинства пациентов с АД заболевание дебютирует в возрасте до 7лет,  и спонтанное выздоровление в зрелом возрасте наступает почти у 40% пациентов. Дерматоз проявляется в виде сухости кожи, зуда и вторичных кожных изменений в результате хронического трения или расчесов. Тип и расположение повреждений варьируют в зависимости от стадии заболевания, часто поражая у младенцев разгибательные поверхности конечностей и щеки, в отличие от поражения сгибательных поверхностей конечностей и крупных складок кожи у подростков и взрослых. Наиболее последовательно подтверждены диагностические критерии для АД, разработанные рабочей группой из Великобритании (Таблица №1):

* У детей младше18- месячного возраста - высыпания на щеках и / или разгибательных поверхностях конечностей ** В анамнезе атопические заболевания у родственников пациента  первой степени родства для детей младше 4 лет *** Не относится к детям младше 4 лет

Ассоциация с аллергическими заболеваниями

Аллергические ассоциации остаются частой находкой у многих пациентов с диагнозом АД.  Eichenfield и др. установлено, что у 80% детей с АД в конечном итоге развивается астма и  аллергический ринит и рекомендовал при АД придерживаться руководящих принципов, используемых для лечения астмы.  В исследовании детей, проведенном в японских детских садах, Fukiwake и др . обнаружили, что повышенные уровни сывороточного IgE, атопия в анамнезе у матери, а также наличие в анамнезе аллергии на пищу, астмы были связаны с развитием АД у детей до 6-месячного возраста. 

Ассоциация с помощью диеты

Связь между АД и пищевой аллергией вызывает большой интерес. В исследовании, опубликованном в этом году из Международного исследования астмы и аллергии среди детей (Исаак), потребление трех и более порций фастфуда было связано с развитием астмы, риноконъюнктивита и АД.  Пищевая аллергия может проявляться через различные иммунологические механизмы. В коже они могут прогрессировать остро через IgE опосредованный ответ, или подостро через не-IgE-опосредованный механизм. Кожные проявления, характерные для АД при пищевой аллергии, как полагают, происходит благодаря как IgE-опосредованной, так и IgE-неопосредованной реакции. Таким образом, некоторые реакции происходят в течение нескольких минут - нескольких часов после приема препарата, в то время как другие могут занять несколько дней, чтобы появиться. IgE-опосредованная сенсибилизация к пищевому аллергену часто оценивается с помощью кожных аллергопроб (SPT) или с помощью теста в пробирке определяющего специфический IgE к определенному пищевому продукту, причем последний тест менее чувствителен.

Распространенность IgE-опосредованной сенсибилизации к пищевому аллергену у младенцев с экземой отличается в разных популяциях. Гарсия и др. обнаружили пищевую аллергию у 61% в исследовании 44 младенцев. Наиболее часто наблюдается сенсибилизация к куриному яйцу. Высокий уровень сенсибилизации к пшенице, сое и арахису обычно наблюдаются и в других подобных исследованиях.  Hill и соавт. обнаружили, что среди детей с положительными кожными тестами к пищевым аллергенам  56% страдали АД. Кроме того, они отметили, что распространенность IgE сенсибилизации составила 69%. Относительный риск развития АД у младенца с IgE-опосредованной пищевой аллергией равен 5,9.   

Сенсибилизация к одному пищевому аллергену не обязательно будет приводить к клинически значимой пищевой аллергии. Положительные кожные пробы, выявляющие на наличие IgE антитела имеют  прогностическую точность 50%.  Эллер и др. обнаружены большие расхождения между сенсибилизацией и подтвержденной пищевой гиперчувствительностью. Это исследование также показало, что дети с АД были не более IgE чувствительными, чем здоровые детей, но действительно имели более стойкие реакции на раздражители. Основываясь на этих результатах, авторы рекомендовали стандартизированные пероральные пробы для подтверждения пищевой аллергии в будущих исследованиях.  В другом исследовании 32% детей имели положительные кожные пробы с пищевыми аллергенами, но только 18% показали клиническую реактивность. 

Элиминационная диета

Определенная группа пациентов с клинически значимой пищевой аллергией может извлечь выгоду из конкретных диетических ограничений.  Систематический обзор (Cochrane) на основе девяти рандомизированных контролируемых исследований привел к выводу, что устранение яйца из рациона у тех, кто имел положительный конкретный IgE к яйцу, оказалось выгодным.   Исключение пищевых добавок изучалось у взрослых пациентов с БА, в котором исследователи вводили ограничения пищевых продуктов с  консервантами, такими как сорбиновая кислота и краситель тартразин в рационе участников исследования в течение 6 недель. Результаты показали клиническое улучшение после удаления этих пищевых добавок.

Диетические добавки

Исследования различных диетических добавок обнаружили, что масло энотеры может быть полезным у тех, кто не использовал высокопотентных стероидов. В другом исследовании была показана эффективность докозагексаеновой кислоты в снижении тяжести экземы. Рыбий жир, витамин D, и витамина Е показали улучшение симптомов в нескольких рандомизированных исследованиях. Однако, доказательства имели сомнительное клиническое значение, т.к. многие из этих исследований были с небольшим числом участников и низкого качества. 

Заключение

Патофизиология АД представляет сложные взаимодействия между генетикой, физиологией и окружающей средой. Влияние пищевых аллергенов означает решающую роль экологических факторов в развитии и тяжести АД. Несколько исследований показали, что сенсибилизация к пищевым аллергенам в значительной степени соотносится с болезнью. Кроме того, клинически значимая  пищевая аллергия была связана с IgE-опосредованными кожными реакциями.  Элиминационная диета у пациентов с пищевой аллергией показала улучшение симптомов АД, в то время как некоторые диетические добавки уменьшали тяжесть заболевания. Эти данные позволяют предположить, что диета и АД могут быть связаны патофизиологическими механихмами. Будущие исследования должны продолжить изучение конкретных механизмов, которые способствуют этим взаимодействиям, чтобы облегчить течение АД.